盧林，陽興

（重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院麻醉科，重慶 404000）

腹腔鏡手術(shù)（LS）是一種目前被廣泛應(yīng)用于臨床上的治療手段，具有應(yīng)激反應(yīng)輕、損傷程度小和患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[1]。但該手術(shù)時間較長，且患者術(shù)中體位變化等會對患者的內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)造成較大的影響，嚴(yán)重情況下可能發(fā)生由高碳酸血癥引起的心排血量下降和心肌抑制等[2]。因此，如何監(jiān)測上述情況，并保持患者的良好內(nèi)循環(huán)環(huán)境是腹腔鏡手術(shù)中需關(guān)注的重點。有研究表明，監(jiān)測冠狀動脈血流情況，可較準(zhǔn)確的反映患者體內(nèi)的血流運動情況[3]。經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）可用于測量冠脈血流儲備的測量[4]。本研究探究將TEE運用于腹腔鏡手術(shù)中，觀察氣腹?fàn)顟B(tài)下對患者冠狀動脈血流情況的影響，旨在進一步確定循環(huán)系統(tǒng)在腹腔鏡手術(shù)中會受到的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月至2020年6月在重慶三峽中心醫(yī)院總院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者47例，其中男29例，女18例；平均年齡（46.5±9.2）歲；平均身高（168.5±6.9）cm；平均體質(zhì)量（60.4±8.9）kg；平均BMI（23.06±2.35）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65 歲，且BMI＜25 kg/m2；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[5]分級為Ⅰ～Ⅱ級；③患者及家屬對本研究知情，并簽署知情同意書；④本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有麻藥過敏史者；②食道穿孔、狹窄、有腫瘤和上消化道出血者；③合并有心肺功能障礙者；④在術(shù)前服用會影響血流動力學(xué)的藥物者；⑤凝血功能障礙者，或患有惡性腫瘤者；⑥不愿參與本研究者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)儀器 多功能監(jiān)測儀（荷蘭飛利浦，型號：Intelli-Vue MP60）、麻醉機（Drager，型號：Fabius Tiro）、雙道微量注射泵（浙江史密斯醫(yī)學(xué)儀器有限公司，型號：WZ-50F6）、超聲心動圖成像儀（意大利百勝超聲，型號：Esaote）、氣腹機（日本奧林巴斯公司，型號：UHI-2）。

1.2.2 麻醉方法 術(shù)前對患者進行常規(guī)心電圖、無損血壓（NIBP）和動脈血氧飽和度（SpO2）的監(jiān)測，同時，記錄患者麻醉前MAP和HR。開放患者靜脈通道，并滴注乳酸鈉林格注射液[速度為4 mL/（kg·h）]。麻醉誘導(dǎo)階段使用舒芬太尼（0.3 μg/kg）、咪達唑侖（0.1 mg/kg）、依托咪酯（0.3 mg/kg）和羅庫溴銨（0.6 mg/kg）。對患者完成氣管插管后使用機械通氣控制患者呼吸，呼吸頻率為12次/min，潮氣量（VT）為8～10 mL/kg。維持麻醉時采用靜脈泵注瑞芬太尼[4 μg/（kg·h）]和丙泊酚[4mg/（kg·h）]及0.9～1.0個呼氣末MAC（最低肺泡氣有效濃度）的七氟醚。在手術(shù)開始時向患者體內(nèi)增加注射芬太尼（0.2 μg/kg）。術(shù)中調(diào)節(jié)患者呼吸頻率以及VT保持患者PETCO2維持在35 mmHg左右，氣腹壓維持在12～14 mmHg。在對患者完成TEE測量后調(diào)整患者體位至頭左傾30°并抬高30°。

1.2.3 TEE測量 患者氣管插管成功后，將彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)探頭（S7-3t探頭，頻率為3～7 MHz）經(jīng)口腔置入患者食管。在超聲系統(tǒng)中可看到清晰的主動脈瓣時，再將多平面角多前旋20°～50°，以清晰觀察左冠狀動脈開口。將脈沖多普勒取樣容積方向調(diào)整到與冠狀動脈血流方向呈30°的夾角，并測量冠狀靜脈竇最大直徑（CSD），之后依據(jù)PW（脈沖多普勒）原理測量VTI。心電圖監(jiān)測與TEE 監(jiān)測同步進行，采樣時選取相鄰的3個心動周期，并取平均值。測量期間需保持患者體位和氣腹壓力無變化，且術(shù)者需暫停手術(shù)操作。每次TEE測量時間應(yīng)控制在1～2 min內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者麻醉誘導(dǎo)后5 min（T1，基礎(chǔ)值）、氣腹（壓力12～14 mmhg）后1 min（T2）、改變體位后5 min（T3）、改變體位后10 min（T4）、改變體位后15 min（T5）時患者的心率（HR）、呼吸期末二氧化碳分壓（PETCO2）、氣道壓（Paw）和平均動脈壓（MAP），并使用經(jīng)食道超聲技術(shù)測量冠狀動脈在上述時間點檢測速度時間積分（VTI）和冠狀靜脈竇最大直徑（CSD），并計算每分鐘的血流量（Q），其中Q 的計算方式：Q（mL/min）=HR×TVI×Π×（D/2）2。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者各時間點血流動力及氣道壓比較 T2、T3、T4、T5時MAP、HR和PETCO2與T1比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；T2、T3、T4、T5時Paw明顯高于T1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者各時間點血流動力及氣道壓比較（±s）Table 1 Comparison of blood flow and airway pressure of patients at different time points(±s)

表1 患者各時間點血流動力及氣道壓比較（±s）Table 1 Comparison of blood flow and airway pressure of patients at different time points(±s)

注：MAP，平均動脈壓；HR，心率；PETCO2，呼吸期末二氧化碳分壓；Paw，氣道壓。與T1比較，aP＜0.05

Paw（mmHg）13.09±1.22 17.61±1.77a 17.52±1.52a 17.55±1.44a 17.49±1.55a時間點T1 T2 T3 T4 T5 MAP（mmHg）79±10 79±11 79±8 80±8 79±9 HR（次/min）71±7 71±8 70±7 71±6 71±8 PETCO2（mmHg）37±3 38±3 38±3 38±3 38±3

2.2 各時間點冠狀動脈血流量比較 T2、T3、T4、T5 時VTI與T1比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；T2、T3、T4、T5時CSD和Q與與T1 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T3、T4、T5 時CSD和Q均低于T2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 患者各時間點冠狀動脈血流量比較（±s）Table 2 Comparison of coronary blood flow of patients at different time point(±s)

表2 患者各時間點冠狀動脈血流量比較（±s）Table 2 Comparison of coronary blood flow of patients at different time point(±s)

注：CSD，冠狀靜脈竇最大直徑；Q，每分鐘的血流量；VTI，速度時間積分。與T1比較，aP＜0.05；與T2比較，bP＜0.05

VTI（cm）4.35±2.37 4.16±2.50 3.37±0.96 4.05±1.75 4.18±2.11時間點T1 T2 T3 T4 T5 CSD（cm）0.331±0.034 0.266±0.047a 0.252±0.038ab 0.248±0.040ab 0.247±0.037ab Q（mL/min）25.81±12.96 15.88±8.16a 11.45±4.17ab 13.01±6.17ab 12.58±7.08ab

3 討論

在正常生理狀態(tài)下，機體一般可自我調(diào)節(jié)因體位等變化引起的血流動力學(xué)變化[6]，但在腹腔鏡手術(shù)中患者需全身麻醉，導(dǎo)致機體會暫時失去自主的身體調(diào)節(jié)能力[7]，且術(shù)中建立的氣腹會導(dǎo)致患者腹內(nèi)壓升高，導(dǎo)致膈肌上抬、胸腔容積縮小，進而引發(fā)心率增快、心肌收縮力增大、血壓升高[8]。當(dāng)患者無法調(diào)節(jié)體內(nèi)血流動力學(xué)變化時則可能導(dǎo)致患者體內(nèi)血流與通氣比率失調(diào)，進一步導(dǎo)致患者體內(nèi)酸堿平衡紊亂[9]。

本研結(jié)果表明，T2、T3、T4、T5 時MAP、HR 和PETCO2與T1 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；T2、T3、T4、T5 時Paw 明顯高于T1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。T2、T3、T4、T5 時VTI 與T1 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；T2、T3、T4、T5 時CSD 和Q 與與T1比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T3、T4、T5時CSD和Q均低于T2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因為，氣腹建立后，會導(dǎo)致膈肌上抬，從而進一步導(dǎo)致肺部的順應(yīng)性下降，減少功能殘氣量，最終導(dǎo)致Paw 上升，這與Khwaja KA等[10]研究結(jié)果一致。同時，駱寧等[11]發(fā)現(xiàn)患者腹內(nèi)壓（IAP）與Paw 呈正相關(guān)，如氣腹壓力12～15 mmHg 時可使Paw 上升50%～80%。而其他參數(shù)無變化的原因可能是腹部壓力控制在一定范圍內(nèi)將不會對人體內(nèi)的血流動力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，與Takeshi Hiraoka 等[12]研究結(jié)果一致。此外，患者在全身麻醉后對自身體內(nèi)循環(huán)調(diào)節(jié)失去控制，因此，IAP 的變化和體位的變化會影響患者的CSD 和Q 值。有研究表明，在術(shù)中被全麻的患者不同體位下血容量分布的不同[13]，改變體位時會對患者的冠狀動脈血流量產(chǎn)生較大的影響，與蔡可銀[14]的一致。

綜上所述，在對患者行腹腔鏡手術(shù)時，氣腹的建立和患者體位的改變會導(dǎo)致患者的冠狀動脈血流量減少。