王亮，黃寅鵬，白光

（錦州醫(yī)科大學 附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121001）

目前，腹腔鏡技術已經成為一門成熟并且具有挑戰(zhàn)、操作特點突出的微創(chuàng)技術。腹腔鏡肝切除對于腹腔鏡技術要求尤為突出，因此，提升肝膽外科醫(yī)師的腹腔鏡技術嫻熟程度極為重要，其中模擬培訓是重要提升途徑之一。如何培養(yǎng)年輕肝膽外科醫(yī)師，使其能夠快速、熟練地掌握腹腔鏡肝切除技術，適應臨床的新需求是我們要面臨的巨大挑戰(zhàn)。與傳統(tǒng)手術相比，肝膽外科醫(yī)師的理念及手術策略需要從傳統(tǒng)意義的“單主刀”向腹腔鏡下“雙主刀”模式轉變，對年輕醫(yī)師的團隊配合能力有所要求，而傳統(tǒng)開腹手術技術培訓無法簡單復制到腹腔鏡技術培訓上來?，F(xiàn)階段的腹腔鏡手術帶教理念依然沿用基于Hal-stedian 的“看、做、教”原則，培訓醫(yī)師依靠帶教、手術演示、病例積累進行技術掌握。教師無法把自身的體會傳達給培訓學員，需要學員自行摸索，學習曲線極長。另外，腹腔鏡肝切除類手術難度大、步驟多，要求嚴格控制出血量和手術時間，尤其劈離肝臟時需要在肝門阻斷10～15 分鐘內快速進行游離、止血等操作。這一步驟很難讓學員親自操作，即使強行操作也會因為心理壓力造成技術走形。一旦操作失誤，引起出血，又面臨術者處理困難，中轉開腹風險極高[1]。通過視頻輔助Debriefing 培訓雖然能夠培訓年輕的肝膽外科醫(yī)生熟悉腹腔鏡下的特殊視覺及方向感，但仍然難以培養(yǎng)年輕醫(yī)師的團隊配合能力，無法達到“雙主刀”模式的臨床需求[2]。以上原因造成腹腔鏡技術培訓仍然停留在理論和低層次操作方面，無法真正符合臨床應用及起到真正的培訓目的。本研究通過比較常規(guī)VAD 教學方法與混合教學方法在培訓中的差異及培訓學員對混合式教學方法的體驗，以評估混合教學模式在腹腔鏡教學培訓中的應用及價值。

一、研究對象和方法

1.研究對象。以2018 年5 月至2020 年5 月在錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽一病區(qū)進行規(guī)范化住院醫(yī)師培訓的醫(yī)師及研究生共20 人為培訓和研究對象。隨機分為混合式教學組和對照組，混合式教學組10 人采用PBL 聯(lián)合VAD 的教學方案，對照組10 人采用傳統(tǒng)VAD 教學方案。兩組培訓醫(yī)師分別在教學前開展肝臟腫瘤手術和腹腔鏡技術理論知識考試和腹腔鏡實操的現(xiàn)場評分?？荚嚦煽兗皩嵅僭u分均無差異，兩組具有可比性。

2.研究方法。第一，常規(guī)VAD 教學方法。培訓課程設計分為三個環(huán)節(jié)，具體安排：一是授課環(huán)節(jié)。授課內容是由分為錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽一病區(qū)全體授課教師精心設計并選擇的課程，主要包括《肝臟的大體解剖及各種肝段分割方法簡介》、《解剖肝切除在肝臟腫瘤中的應用價值》、《肝段切除涉及重要解剖學結構及處理原則》、《怎樣做好一名肝切除手術的助手》、《解剖學中腹腔鏡下的手術入路及視野與傳統(tǒng)手術的比較》、《腹腔鏡器械及電平臺應用及注意事項》、《肝臟CT及3D 重建的閱讀技巧》、《腹腔鏡下切割、止血、縫合、打結的技巧》。參考的理論教材包括《耶魯大學腹腔鏡醫(yī)師理論培訓分冊》 及本領域眾多經典、最新的文獻。二是手術復盤環(huán)節(jié)。授課結束后開展《傳統(tǒng)開腹肝臟手術及腹腔鏡肝臟手術視頻》的回放。三是實操及評價環(huán)節(jié)。實操培訓內容包括在腹腔鏡模擬器上利用器械進行夾持組織，應用電勾和超聲刀切割分離、縫合紙片及打結等，并利用虛擬技術進行最后考核并當場評分[3]。

第二，PBL 聯(lián)合VAD 的教學方法。聯(lián)合培訓方法課程設計分為四個環(huán)節(jié)，具體安排：一是授課環(huán)節(jié)。首先對培訓醫(yī)師開展設計課程的理論培訓（同傳統(tǒng)培訓內容），培訓醫(yī)師由淺入深地對肝臟的應用解剖、涉及到的醫(yī)療器械、體位調節(jié)、肝門阻斷及下腔靜脈壓控制時機的選擇等內容進行講授。二是討論環(huán)節(jié)。組內首先對病區(qū)中心設計的問題進行討論，基于理論授課內容給予解答。通過問答階段對理論授課階段忽略的重要知識點給予強化。組織培訓醫(yī)師一同觀看病區(qū)中心精心剪輯的腹腔鏡左外葉切除手術全程視頻，并根據授課內容進行有針對性的復盤。在培訓老師的導引下，圍繞培養(yǎng)醫(yī)師操作意識及復盤中的點評內容開展討論。對于培訓醫(yī)師自身在手術團隊中的作用，主刀及第一助手在手術每個階段要達成的任務及操作要領，需要掌握的技術進行確認。對下階段的學習目標做好選擇和認知。三是分解培訓階段。根據培訓課程設計，事先設計好動物肝臟實體模型，對腹腔鏡器械夾持力度、傳遞、反饋及方向感進行掌握，然后通過模擬器進行方向感和視角轉化訓練，開展電凝勾、超聲刀的切割及分離訓練。最后對培訓醫(yī)師開展縫合、打結訓練。四是培訓內容結合階段。應用病區(qū)通過豬肝及微流量泵制作的模擬肝臟循環(huán)模型，在腹腔鏡模擬器下，對培訓醫(yī)師開展肝周圍組織游離，抓持肝臟組織，應用電凝勾和超聲刀劈離肝臟，保持劈離面的張力、縫合、打結等進行一體化操作，最終達到預切除肝左外葉的完整切除。培訓第二、三環(huán)節(jié)期間進行操作視頻記錄及教師評分。在每個培訓環(huán)節(jié)后的階段總結中，通過視頻回放及教師點評分析并總結操作過程中培訓醫(yī)師的缺點和需要改進的地方。上述培訓為6 個輪次，其中前5 次為階段總結，最后一次為考核階段。

3.教學成果評估。采用實操評分和培訓醫(yī)師問卷調查方式進行效果評價。實操評分由兩名帶教老師進行評價，內容包括手術步驟的目標明確性、手術過程中的流暢性、肝實質劈離出血處理過程精準性，以百分制進行計算。調查問卷調研培訓醫(yī)師學習的目的性、知識的掌握程度、對教學價值的認可度。每個項目滿分為10 分，分為優(yōu)（8～10 分）、良（5～7 分）、中（2～4 分）、差（0～1 分）四個等級。

4.統(tǒng)計學方法。采用SPSS 19.0 進行統(tǒng)計學分析，數據以均數±標準差表示，比較采用檢驗，檢驗水準α=0.05。

二、結果

1.實操評分比較?；旌鲜浇虒W組和對照組的實操總分為（91.07±2.60）和（83.57±3.19），混合式教學組評分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.01）。而且，將各評分標準分別做以比較，混合式教學組步驟熟悉度、手術過程中的流暢性以及實質劈離出血處理過程精準性的成績也分別高于對照組學生，見表1。

表1 混合式教學組和對照組實操評分比較（±s，分)

表1 混合式教學組和對照組實操評分比較（±s，分)

2.調查問卷結果比較。通過問卷調查了解培訓醫(yī)師對兩種不同教學方式效果的評價，發(fā)放問卷20 份，回收有效問卷18 份?；旌辖虒W組在學習的目的性、知識的掌握程度、對教學價值的認可度方面評價均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.01），見表2。

表2 混合式教學組和對照組調查問卷評分比較（±s，分)

表2 混合式教學組和對照組調查問卷評分比較（±s，分)

三、討論

近年來，隨著外科理念及技術的快速發(fā)展，腫瘤的精準治療、腹腔鏡技術應用及快速康復領域成為國內外醫(yī)療中心的研究熱點。肝癌一直是普外科治療的熱點和難點，因其發(fā)病機制不明，啟動及誘導因子多樣化，腫瘤內及腫瘤間存在異質性等多種因素影響，預后極差。作為治療的核心環(huán)節(jié)，“手術優(yōu)先”的理念一直貫徹綜合治療的始終。肝切除手術作為普外科中的頂級手術，需要掌握多學科理論知識的同時，還需要具備極為強大的心理抗壓能力及極為熟練的操作技巧，掌握自己手中的“各種槍械”。同時，肝切除涉及操作步驟較多，尤其對止血和手術時間有極高的要求，使肝膽外科醫(yī)生的成長周期相對較長。傳統(tǒng)培訓過程中，主刀醫(yī)師可以站在助手位置，由培訓醫(yī)師站主刀位，在老師的協(xié)助下開展相關操作。一旦出現(xiàn)危險操作及出血可以及時控制，不額外增加手術時間，屬于“師帶徒、一帶一”模式。隨著腹腔鏡技術的進步及成熟，以往難度較高的肝切除手術也逐漸在國內外醫(yī)療中心得到了開展和普及。腹腔鏡操作手術視野發(fā)生了根本變化，從直視操作變?yōu)槎S圖像；手術思想發(fā)生了變化，入路從傳統(tǒng)的外側到內側變成了從足側向頭側操作。術者利用器械進行抓持、切割、止血、縫合等操作，助手承擔了更多的協(xié)助作用。受培訓對象作為旁觀者無法做到模仿，只是知其所以然。同時，由于對手術的控血及時間要求，需要極為熟練的操作技巧，培訓醫(yī)師同樣無法在真實案例中得到體會。而傳統(tǒng)“師帶徒”模式往往造成培訓與臨床實際分家，達不到腹腔鏡下肝切除這類集腹腔鏡各類技術于一身的手術要求。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展及大型手術的逐漸開展，以團隊形式的“雙主刀”模式模糊了傳統(tǒng)意義的主刀和助手的界限，需要更好的團隊能力。PBL 教學法通過圍繞腹腔鏡技術專題開展相關問題整理，能夠更好地調動培訓醫(yī)師及研究生的主動性，提高自主學習能力的同時培養(yǎng)團隊之間的協(xié)調更為突出。Debriefing[4]在模擬教學中處于核心地位，學員在教師帶領下系統(tǒng)回顧培訓過程，發(fā)現(xiàn)自身值得肯定及有待解決的部分，達到通過改進思維認知模式從而指導下階段的行為表現(xiàn)。而通過PBL 結合VAD 方法把肝切除操作過程進行分解，由教學老師進行有針對性的點評[5-7]，使培訓醫(yī)師及學生從真實案例中了解手術過程的同時，對每個手術步驟的必要性及注意事項都有了深刻認知，對需要解決的實際技術有了充分了解，對自己在團隊中的位置有了清晰的認知，并對下階段的學習有了明確目的，同時增加了組內醫(yī)師的相互協(xié)調度，并通過“訓練-反饋-訓練”模式達到了自我糾正的目的。

本研究表明，PBL 聯(lián)合VAD 教學模式下，實驗組腹腔鏡理實操成績明顯高于對照組。實驗組培訓醫(yī)師對腹腔鏡肝切除手術的流程非常熟悉，對每一個操作步驟有自我的理解，目的性強，能夠做到“不走回頭路”，劈離肝組織過程比較冷靜，對于各類出血情況能夠采取相對合適的止血策略，能夠充分利用電平臺及縫合技術達到控血要求，保證操作的流暢性。同時我們發(fā)現(xiàn)，手術操作過程中實驗組醫(yī)師更具有自信心、操作更冷靜。而且，主刀和助手之間的配合更加流暢，可以做到“各司其職、分工明確、任務明確”，初步達到了“雙主刀”的臨床需求。同樣，問卷調查也證實：培訓醫(yī)師對于這類教學模式更加滿意，能夠提升學習的主動性和目的性，對于實際臨床工作幫助極大?！?/p>