詹偉杰，李守峰

（1.新密市中醫(yī)院 四肢骨科，河南 新密 452370；2.鄭州人民醫(yī)院鄭東院區(qū) 骨科，河南 鄭州 450000）

足踝部軟組織結(jié)構(gòu)較薄弱，外踝骨折術(shù)后軟組織損傷若處理不及時，可能導(dǎo)致骨髓炎、肌腱壞死等，提高治療難度。皮瓣修復(fù)為治療該損傷的重要治療方法。但臨床可供選擇的皮瓣類型較多，腓動脈穿支皮瓣因皮瓣切取迅速且簡單，質(zhì)地優(yōu)良，設(shè)計靈活等優(yōu)勢成為目前常用的皮瓣修復(fù)方式。但實踐發(fā)現(xiàn)［1］，其用于足踝部厚度仍偏厚，不利于術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。超薄游離腓動脈穿支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣為獲取接近軟組織厚度的特殊類型的穿支皮瓣，其用于外踝骨折術(shù)后軟組織損傷患者中值得研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬同意后，將新密市中醫(yī)院和鄭州人民醫(yī)院2017 年2 月至2019 年8 月外踝骨折術(shù)后足踝部皮膚軟組織損傷患者81 例，按照組間基線資料匹配原則分為對照組40 例和觀察組41 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為外踝骨折術(shù)后出現(xiàn)損傷，且符合皮膚軟組織損傷［2］診斷；損傷面積在20 cm2以內(nèi)；其他部位未出現(xiàn)組織缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重度營養(yǎng)不良者；合并皮膚疾?。荒δ墚惓?。其中對照組男22 例，女19例；年齡20～45 歲，平均（32.65±4.52）歲；損傷面積4.0～17.0 cm2，平均（13.25±1.31）cm2。觀察組男24 例，女17 例；年齡21～44 歲，平均（33.01±4.65）歲；損傷面積5.0～16.0 cm2，平均（13.28±1.35）cm2。上述資料兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組（游離腓動脈穿支皮瓣治療）。以腓骨皮瓣為軸心設(shè)計皮瓣，將腓骨下方的皮動脈穿入小腿肌層作為穿支點，然后經(jīng)深筋膜層在多普勒血流儀檢測下切取皮瓣。先此采用儀器檢測動脈穿支血管，分離皮瓣，同時在深筋膜表面對皮瓣進行剖解，并調(diào)節(jié)皮瓣兩端。根據(jù)血管蒂情況保留部分穿支血管。對皮瓣修復(fù)時需將皮瓣斷蒂，再移至損傷修復(fù)區(qū)域，調(diào)整后固定縫合，結(jié)束手術(shù)。

觀察組（超薄游離腓動脈穿支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣治療）。根據(jù)損傷部位具體情況設(shè)計皮瓣，順行設(shè)計者和逆行設(shè)計者分別對皮瓣近旁、遠旁切取皮神經(jīng)，雙向設(shè)計者則按就近原則對皮神經(jīng)進行切取。首先分離附近穿支點皮瓣，保證深筋膜翻起整個皮瓣可達穿支血管，對血管蒂進行解剖至底部后，將止血鉗打開，檢查血供并進行通血后止血。對穿支根部進行結(jié)扎，中間切斷，將皮瓣取下。深筋膜皮神經(jīng)、節(jié)段性皮神經(jīng)營養(yǎng)血管兩側(cè)分別保留1.0 cm、0.5 cm。最后剪開穿支蒂結(jié)扎端，將皮瓣移至損傷區(qū)域，建立皮瓣循環(huán)和感覺。結(jié)束手術(shù)。

兩組術(shù)后均隨訪觀察12 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床療效［3］：皮瓣完全存活為顯效；50%≤皮瓣存活率＜100%為有效；皮瓣存活率在50%以下則為無效。疼痛程度：術(shù)前及術(shù)后3、6、12 個月采用視覺模擬評分法（VAS）（總分10 分）評價疼痛程度，分值越高疼痛感越強。感覺恢復(fù)狀況［4］：以無感覺（S0 級）、深感覺恢復(fù)（S1 級）、淺感覺與觸覺稍恢復(fù)（S2 級）、淺感覺與觸覺恢復(fù)（S3級）評價感覺恢復(fù)情況。踝關(guān)節(jié)功能：采用美國矯形外科足踝協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分評價踝關(guān)節(jié)功能，分為優(yōu)（90～100 分）、良（70～89 分）、可（60～69 分）、差（60 分以下）四等，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.1 軟件中分析。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.024,P=0.043），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 ［n(%)］

2.2 兩組患者疼痛程度比較

觀察組術(shù)后各時間段VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛程度比較（,分）

表2 兩組患者疼痛程度比較（,分）

2.3 兩組患者感覺恢復(fù)狀況比較

觀察組術(shù)后感覺恢復(fù)狀況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.112,P=0.034），見表3。

表3 兩組患者感覺恢復(fù)狀況比較 ［n(%)］

2.4 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較

觀察組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.512,P=0.019），見表4。

表4 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較 ［n(%)］

2.5 典型案例分析

男，35 歲，外踝骨折術(shù)后皮膚壞死鋼板外露，行超薄游離腓動脈穿支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣創(chuàng)面，見圖1、2。

圖1 外踝骨折術(shù)后皮膚壞死鋼板外露

圖2 超薄游離腓動脈穿支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)創(chuàng)面

3 討論

皮瓣移植技術(shù)因能對缺損的足踝部進行修復(fù)和重建成為治療該損傷的主要手段。而對于皮瓣類型的選擇臨床通常采用游離腓動脈穿支皮瓣的方法進行治療，但由于足踝部具有較薄的軟組織套等導(dǎo)致無法達到理想的修復(fù)效果［5］。腓動脈穿支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣可通過皮神經(jīng)營養(yǎng)血管鏈跨區(qū)吻合供血渠道，進而確保安全切取長度和切取面積增加，修復(fù)部位不受限制。同時供區(qū)存在多條相互吻合的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管鏈，血供豐富；另外，超薄化技術(shù)可減少皮瓣脂肪組織，利于與修復(fù)區(qū)早期建立新的血供系統(tǒng)，以促使皮瓣存活［6］。

本研究中，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），說明超薄游離腓動脈穿支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣治療效果更佳，可提高踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。因穿支間的吻合在脂肪層內(nèi)較為豐富，血管鏈的存在可使每個營養(yǎng)皮膚的穿支為重要組成部分，而非獨立體的存在。本研究采用的皮瓣攜帶了皮神經(jīng)及靜脈的營養(yǎng)血管叢，具有豐富的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管鏈，可確保皮瓣血供，提高治療效果。同時超薄化技術(shù)僅以管徑細小的皮膚穿支血管供血的軸性皮瓣，利于軟組織損傷修復(fù)區(qū)和皮瓣盡快建立新的血供系統(tǒng)，且超薄皮瓣對氧氣消耗小，利于皮瓣存活，提高踝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率。

本研究中，觀察組術(shù)后各時間段VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），說明超薄游離腓動脈穿支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣治療可緩解機體疼痛程度。因超薄游離皮瓣設(shè)計可通過皮神經(jīng)營養(yǎng)血管鏈跨區(qū)吻合供血渠道，切取皮瓣面積大，對供區(qū)損失小，血管恒定，同時制成的超薄皮瓣，去除多余深筋膜和脂肪組織，皮瓣主體部分仍保留血管網(wǎng)，以保留供血主渠道完整，利于改善術(shù)后末梢血液循環(huán)，加速致痛物質(zhì)消散。本研究中，觀察組術(shù)后感覺恢復(fù)狀況優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明超薄游離皮瓣治療可促使患者感覺神經(jīng)恢復(fù)。因本研究采用的游離皮瓣可利用皮神經(jīng)營養(yǎng)血管供血途徑中的皮膚筋膜作為血管蒂的延緩，皮瓣不僅攜帶了皮神經(jīng)同時攜帶了靜脈營養(yǎng)血管叢，可加強皮瓣的血供；同時以神經(jīng)植入法理念進行逆向法和傳統(tǒng)法相互吻合的皮瓣皮神經(jīng)，使皮神經(jīng)通過神經(jīng)纖維再生最終到達終末感覺器，以重建感覺功能。且足踝部創(chuàng)傷的神經(jīng)末端較為豐富，對其進行超薄皮瓣修復(fù)移植后可對基地神經(jīng)末梢進行充分利用，恢復(fù)足踝部感覺功能。

綜上所述，超薄游離腓動脈穿支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣治療可通過減輕外踝骨折術(shù)后軟組織損傷患者疼痛，促使感覺神經(jīng)恢復(fù)，改善踝關(guān)節(jié)功能以提高治療效果。本研究不足之處在于樣本量相對較小，其可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚，下一步研究將擴大樣本量進一步驗證其的治療價值。