梅雪，劉明偉，李嫻

（南陽(yáng)南石醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 南陽(yáng) 473000）

由于雙手是進(jìn)行日?；顒?dòng)和工作使用頻率最高的器官，且缺少保護(hù)，易受到突發(fā)狀況導(dǎo)致手部外傷，患者可出現(xiàn)畸形、疼痛、腫脹，甚至手部功能喪失，臨床多進(jìn)行手術(shù)治療。由于手部外傷多伴隨不同程度神經(jīng)、血管、肌腱的損傷，與身體其他部位相比，手外傷的康復(fù)難度較大［1］，對(duì)患者生命安全雖無(wú)較大威脅，但手部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損可影響患者上肢功能［2］，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。針對(duì)手外傷術(shù)后患者，目前臨床多采用綜合性的康復(fù)治療，利用超聲波、電刺激等治療方法，降低組織水腫程度、提高手部神經(jīng)反射靈敏度，改善患者手部運(yùn)動(dòng)功能。但常規(guī)康復(fù)治療在手部活動(dòng)的系統(tǒng)性訓(xùn)練方面相對(duì)欠缺，患者手部功能恢復(fù)速度仍有提升空間。手部的運(yùn)動(dòng)是在肌腱的牽引下使肌肉收縮，同時(shí)帶動(dòng)不同的骨進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。在此過程中，肌腱牽引是進(jìn)行手部運(yùn)動(dòng)的重要一環(huán)，證明屈肌腱訓(xùn)練在手部活動(dòng)中具有重要作用。本研究現(xiàn)增加系統(tǒng)性的屈肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練，分析手外傷患者手部功能、上肢活動(dòng)能力的變化情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南陽(yáng)南石醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2018 年4 月至2020 年10 月期間109 例手外傷患者作為研究目標(biāo)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組。對(duì)照組54 例，其中男35 例，女19 例；年齡30～50 歲，平均（40.26±3.34）歲；病程1～4 個(gè)月，平均（2.51±0.30）個(gè)月；墜落傷3 例，車禍傷9 例，切割傷18 例，碾壓傷14 例，爆炸傷5 例，撕脫傷5 例。觀察組55 例，其中其中男35 例，女20 例；年齡31～50 歲，平均（40.33±3.21）歲；病程1～4 個(gè)月，平均（2.49±0.33）個(gè)月；墜落傷2 例，車禍傷10 例，切割傷20 例，碾壓傷15 例，爆炸傷4例，撕脫傷4 例。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究獲得南陽(yáng)南石醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

選取標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯手部活動(dòng)障礙；②手外傷后首次入院治療；③成功完成手術(shù)治療；④患者或家屬同意后簽定知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手部外傷史；②合并凝血功能障礙；③治療依從性差；④存在其他部位骨折。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)綜合康復(fù)治療。使用電療儀（廣州市中尼醫(yī)療器械實(shí)業(yè)有限公司，型號(hào)：中尼ZN-333），調(diào)節(jié)電流輸出為2.5 kHz，設(shè)置治療劑量為10～20 mA，20 min/次，1 次/d；使用超聲波治療儀（河南翔宇醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號(hào)：XY-KCSB-I）設(shè)置治療劑量為0.7～1.0 W/cm2，10 min/次，1 次/d；指導(dǎo)患者使用雙手進(jìn)行能力范圍內(nèi)的活動(dòng)。

觀察組增加屈肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練。協(xié)助患者掌維持指關(guān)節(jié)和近側(cè)指關(guān)節(jié)于伸直位，同時(shí)屈曲遠(yuǎn)測(cè)指關(guān)節(jié)，創(chuàng)造指伸肌腱滑動(dòng)條件；掌指關(guān)節(jié)伸直，近側(cè)指關(guān)節(jié)屈曲，進(jìn)行指淺肌腱滑動(dòng)；維持單一手指的近側(cè)指關(guān)節(jié)以及掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，剩余手指保持伸直狀態(tài)，進(jìn)行屈指淺肌腱滑動(dòng)；指關(guān)節(jié)保持伸直，活動(dòng)掌指關(guān)節(jié)，進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲訓(xùn)練；指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳和勾拳訓(xùn)練。2 h/次，1 次/d。

兩組患者持續(xù)治療30 d 并觀察療效。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

①手部功能［3］：于治療前和治療30 d 后，使用功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）量表和Carroll 手功能評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行手部功能評(píng)估，F(xiàn)IM 量表共18 個(gè)子項(xiàng)目，總分為126 分，Carroll 量表總分為100分，兩者分值越高，提示患者恢復(fù)程度越好；使用握力器測(cè)量患者握力水平，握力越強(qiáng)越好。

②上肢活動(dòng)能力［4］：于治療前和治療30 d 后，使用肌腱總主動(dòng)活動(dòng)度（MMDT）、普渡手精細(xì)運(yùn)動(dòng)評(píng)定（PPT）和手指總主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）評(píng)估患者上肢活動(dòng)能力。MMDT：記錄患者將60 枚棋子翻面所用時(shí)間，時(shí)間越短越好。PPT：測(cè)量患者在60 s 內(nèi)將墊圈套入鋼柱的數(shù)量，數(shù)量越多越好。TAM：使用量角器測(cè)量手指活動(dòng)角度，角度越大越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手部功能比較

觀察組治療后握力水平、FIM、Carroll 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手部功能比較（）

表1 兩組手部功能比較（）

注：?與治療前比較，P＜0.05。

2.2 兩組上肢活動(dòng)能力比較

觀察組治療后MMDT、PPT、TAM 水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組上肢活動(dòng)能力比較（）

表2 兩組上肢活動(dòng)能力比較（）

注：?與治療前比較，P＜0.05。

3 討論

暴力是導(dǎo)致手外傷發(fā)生的直接原因，外傷后可出現(xiàn)不同程度軟組織、骨關(guān)節(jié)損傷。神經(jīng)損傷可出現(xiàn)手指運(yùn)動(dòng)和皮膚感覺障礙［5］；血管受損可導(dǎo)致遠(yuǎn)端供血障礙，引發(fā)組織壞死；肌腱損傷表現(xiàn)為被動(dòng)活動(dòng)正常而主動(dòng)活動(dòng)受限；骨折、脫位可表現(xiàn)為手部畸形，同時(shí)伴隨劇烈疼痛，對(duì)患者手部功能有嚴(yán)重影響，需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。由于手部解剖學(xué)結(jié)構(gòu)精細(xì)、靈活度高、功能特殊，手術(shù)無(wú)法完全恢復(fù)患者手部正常功能［6］，術(shù)后康復(fù)治療對(duì)患者手部功能的恢復(fù)程度具有十分重要的作用。臨床上采用多種理療模式對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療，利用超聲波深入組織深層，促進(jìn)炎性介質(zhì)吸收，緩解局部疼痛；電刺激可發(fā)揮熱效應(yīng)促進(jìn)局部循環(huán)，降低組織水腫，有助于手部功能恢復(fù)。但常規(guī)康復(fù)治療缺乏手部活動(dòng)鍛煉，導(dǎo)致康復(fù)效果受限。增加屈肌滑動(dòng)訓(xùn)練能夠充分調(diào)動(dòng)手部肌肉和骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，可提高自身對(duì)手部運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)性和熟練度，強(qiáng)化神經(jīng)反射靈敏度，刺激受損組織加速愈合，從而提高康復(fù)效果。

手部外傷患者在治療初期常需要進(jìn)行關(guān)節(jié)制動(dòng)，使患者手部處于固定姿態(tài)，可降低患者疼痛刺激，但具有引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)［7］，影響手部功能恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后握力水平、FIM、Carroll 評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組。常規(guī)康復(fù)治療方案中，電療能夠通過中、低頻的電流刺激肌肉組織收縮，解除組織粘連，使感覺神經(jīng)粗纖維神經(jīng)興奮，抑制細(xì)纖維沖動(dòng)的傳導(dǎo)，提高疼痛閾值［8］。超聲波具有超強(qiáng)穿透性，且人體神經(jīng)體液系統(tǒng)對(duì)超聲波作用較敏感［9］，可通過提高細(xì)胞膜的通透性促進(jìn)水腫消退，同時(shí)改善局部循環(huán)，加速手部功能恢復(fù)。但常規(guī)康復(fù)治療中僅指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單日?；顒?dòng)，欠缺科學(xué)、規(guī)律的手部鍛煉，影響康復(fù)效果。增加肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練后，通過滑動(dòng)肌腱帶動(dòng)肌肉和骨運(yùn)動(dòng)，減少軟組織硬化，降低軟組織粘連，避免關(guān)節(jié)僵硬。相關(guān)研究［10］指出，適量的關(guān)節(jié)活動(dòng)能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速受損的組織細(xì)胞修復(fù)，從而改善手部功能。張思淼等［11］研究顯示肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練能夠有效改善患者手部功能，與本文結(jié)果相互印證。

手外傷后由于神經(jīng)、血管損傷，可減弱機(jī)體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)對(duì)指關(guān)節(jié)的操控能力，同時(shí)局部循環(huán)障礙可造成組織愈合速度較慢，從而影響上肢活動(dòng)能力。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后MMDT、PPT、TAM 水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示增加肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練對(duì)提升患者上肢活動(dòng)能力效果明顯。電刺激能夠提高神經(jīng)興奮性，強(qiáng)化機(jī)體神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)能力，促進(jìn)淋巴和靜脈回流，改善局部循環(huán)水平，加速損傷組織修復(fù)和再生；超聲波蘊(yùn)含的能量較高，且傳遞方向集中，能夠精準(zhǔn)穿透到病灶部位，其特有的機(jī)械效應(yīng)和溫?zé)嵝?yīng)能夠促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)開放，提高蛋白合成率，強(qiáng)化組織再生能力，從而加速患者手外傷恢復(fù)，提高上肢活動(dòng)能力。肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練則通過頻繁活動(dòng)關(guān)節(jié)，促進(jìn)關(guān)節(jié)松動(dòng)，增大關(guān)節(jié)活動(dòng)角度，恢復(fù)肌腱有效滑動(dòng)，提高患者對(duì)手指運(yùn)動(dòng)的掌握度，并增加上肢運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性［12］，有利于患者掌握更加精細(xì)化的操控能力，從而大幅度提高患者上肢活動(dòng)能力。

綜上所述，屈肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練對(duì)手外傷后手部功能障礙患者有明顯療效，能夠通過提高手部運(yùn)動(dòng)適應(yīng)性、協(xié)調(diào)性等機(jī)制，改善手部功能和上肢活動(dòng)能力，操作簡(jiǎn)單，值得臨床推廣應(yīng)用。但本次研究對(duì)象有限，未長(zhǎng)時(shí)間隨訪，尚需更大規(guī)模、更長(zhǎng)時(shí)間的研究進(jìn)行驗(yàn)證。