周剛

（南陽市第一人民醫(yī)院 麻醉科，河南 南陽 473000）

手術(shù)是治療混合痔的重要方式，但因該類疾病手術(shù)范圍較小，同時肛門局部神經(jīng)末梢有豐富的敏感神經(jīng)，故麻醉方式的合理選擇對整個手術(shù)尤為重要［1］。因混合痔手術(shù)范圍僅限于患者的肛門及會陰附近，手術(shù)時間短，臨床一般對于混合痔手術(shù)患者多采用區(qū)域阻滯性麻醉［2］。硬膜外麻醉是肛腸科手術(shù)常用麻醉方式，是將麻醉藥物注入硬膜外腔，對脊神經(jīng)根進(jìn)行阻滯，麻痹其支配神經(jīng)區(qū)域，具有安全、操作靈活的優(yōu)點［3］。但硬膜外麻醉起效較慢，且混合痔術(shù)后患者疼痛程度較為嚴(yán)重，不利于早期活動［4］。陰部神經(jīng)阻滯是使用局部麻藥阻滯陰部神經(jīng)，通過對痛覺纖維進(jìn)行阻滯，進(jìn)而達(dá)到緩解患者術(shù)后疼痛的目的［5］。既往有研究將雙側(cè)神經(jīng)阻滯麻醉用于陰道分娩中，取得滿意效果［6］，但關(guān)于雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯復(fù)合硬膜外麻醉對于混合痔手術(shù)中鮮有研究?；诖耍狙芯繉⒅攸c觀察雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯復(fù)合硬膜外麻醉在混合痔手術(shù)患者中的效果，以指導(dǎo)未來混合痔手術(shù)時麻醉方案的優(yōu)化。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)南陽市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核本研究方案并批準(zhǔn)研究的實施。納入2018 年6 月至2019 年6 月醫(yī)院擇期接受手術(shù)治療的78 例混合痔患者，患者及家屬均對本次研究的實施知情，并簽署研究知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將78 例患者分為兩組，各39 例。對照組男17 例，女22例；年齡28～60 歲，平均（45.43±6.32）歲；痔分級：Ⅲ度25 例，Ⅳ度14 例。觀察組男19 例，女20 例；年齡27～62 歲，平均（46.03±6.81）歲；痔分級：Ⅲ度27 例，Ⅳ度12 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《痔診斷和治療指南（2010 修訂版）》［7］中關(guān)于混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②美國麻醉師協(xié)會（ASA）［8］分級Ⅰ～Ⅱ級；③均采用內(nèi)痔套扎環(huán)切術(shù)+外痔切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期哺乳期婦女；②合并精神疾??；③合并心、腦、肝、腎等明顯器質(zhì)性病變；④合并其他肛門疾?。虎輰Ρ狙芯克幬镞^敏。

1.3 方法

對照組采用硬膜外麻醉，觀察組采用雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯復(fù)合硬膜外麻醉。兩組患者術(shù)前均禁食8 h，禁飲4 h，入室后開放前臂肘靜脈，輸注乳酸林格氏液，連接無創(chuàng)血壓、心電圖。

1.3.1 硬膜外麻醉 硬膜外麻醉：取側(cè)臥位，選擇直入法穿刺，進(jìn)針位置在腰2～3 或3～4 間隙，用2% 利多卡因（STADA GmbH，批準(zhǔn)文號H20150426，規(guī)格10 g）6～7 mL 進(jìn)行局部麻醉，并用16 G 硬膜外針連續(xù)刺破患者脊髓上韌帶、棘間韌帶及黃韌帶，確定麻醉針進(jìn)入硬膜外腔位置后置入硬膜外導(dǎo)管2～6 cm，患者平躺后使用2%～3%利多卡因2～6 mL 實施麻醉，可根據(jù)麻醉平面及患者耐受情況追加用量。

1.3.2 雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯 阻滯左側(cè)陰部神經(jīng)時，術(shù)者手持9 號注射針頭，在左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)與肛門連線中點稍偏坐骨結(jié)節(jié)處，即坐骨結(jié)節(jié)后內(nèi)側(cè)先注射一皮內(nèi)小丘，將針頭刺向坐骨棘內(nèi)下方，即會陰部神經(jīng)經(jīng)過部位，回抽無回血，注射0.45%甲磺酸羅哌卡因（海南斯達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051073，規(guī)格10 mL∶89.4 mg）10 mL，同法行右側(cè)陰部神經(jīng)組阻滯麻醉。

1.4 評價指標(biāo)

①血流動力學(xué)：于入室時（T0）、手術(shù)開始10 min（T1）、手術(shù)開始20 min（T2）、術(shù)畢（T3）時采用飛利浦INTELLIVUE 多功能監(jiān)護(hù)儀測定平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。②疼痛程度：于術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d 評估兩組疼痛程度，采用視覺模擬評分法（VAS）［9］評分，其中0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛，分值越高疼痛程度越嚴(yán)重。③肛門內(nèi)壓力：采用消化道壓力檢測儀測定兩組患者T0及T1時的肛門內(nèi)壓力。④不良反應(yīng)：統(tǒng)計兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括呼吸抑制（胸部發(fā)生劇烈疼痛出現(xiàn)吸氣相突然中斷）、惡心嘔吐（由患者主述判斷）、尿潴留（患者出現(xiàn)排尿困難，且B 超檢查發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)充滿尿液）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，全部計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗，組間單個指標(biāo)多個時點比較采用一般線性重復(fù)度量檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)比較

兩組T1時MAP、HR 水平均較T0時降低，并在T2、T3時逐漸回升，各血流動力學(xué)指標(biāo)組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。時點、組間時點交互比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較（n=39,）

表1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較（n=39,）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 兩組疼痛程度比較

兩組術(shù)后3 d、7 d、14 d 的VAS 評分均較術(shù)后1 d 逐漸降低，且觀察組各時點VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間、時點、組間時點交互比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS 評分比較（n=39,,分）

表2 兩組VAS 評分比較（n=39,,分）

2.3 兩組肛門內(nèi)壓力比較

兩組T0時肛門內(nèi)壓力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T1時兩組肛門內(nèi)壓力均較T0降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肛門內(nèi)壓力比較 ［n=39,n(%)］

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.628,P=0.428）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較 ［n=39,n(%)］

3 討論

混合痔是臨床常見病，患者多表現(xiàn)為疼痛、便血等，手術(shù)是混合痔常用治療方案，且療效確切［10］。但因手術(shù)區(qū)域特殊，且肛門局部神經(jīng)末梢較為的敏感，故術(shù)中麻醉方式的選擇對該類患者尤為重要［11］。硬膜外麻醉是目前各類痔手術(shù)常用麻醉方式，有較為滿意的應(yīng)用效果，但術(shù)后患者需要面臨較多問題，如術(shù)后疼痛、術(shù)后尿潴留等，在一定程度上可影響術(shù)后恢復(fù)，同時對于合并腰椎鍵盤突出、腰椎滑脫及高齡患者，硬膜外麻醉操作較為困難［12-13］。故尋找一種可有效減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的麻醉方式尤為重要。

陰部神經(jīng)阻滯是一種簡單有效的局部神經(jīng)阻滯方法，具有鎮(zhèn)痛完全、不影響術(shù)后早期下地活動的優(yōu)點［14］。為提高混合痔患者手術(shù)獲益，本研究將陰部神經(jīng)阻滯復(fù)合硬膜外麻醉用于混合痔手術(shù)，并與單用硬膜外麻醉患者比較，結(jié)果顯示兩組T1時MAP、HR 水平均較T0時降低，并在T2、T3時逐漸回升，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明混合痔患者采用雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯復(fù)合硬膜外麻醉的圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定。以往混合痔患者手術(shù)患者在術(shù)中會出現(xiàn)肛門內(nèi)壓力升高，對手術(shù)的順利進(jìn)行造成困難，而合理的麻醉方式是維持肛門內(nèi)壓力的重要方式。T1兩組肛門內(nèi)壓力均低于T0，且觀察組低于對照組，說明混合痔手術(shù)患者采用雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯復(fù)合硬膜外麻醉具有較好的麻醉效果，可降低肛門內(nèi)壓力。究其原因，硬膜外麻醉將麻醉藥物注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，具有中樞鎮(zhèn)靜作用［15］。而復(fù)合陰部神經(jīng)阻滯，因陰部神經(jīng)支配會陰及肛門區(qū)的運動及感覺功能，這種阻滯方法可通過減少局部穿刺時患者的疼痛感與緊張感，進(jìn)而降低肛門內(nèi)壓力，而阻滯雙側(cè)陰部神經(jīng)則可加強(qiáng)麻醉效果，獲得的壓力降低之效更為理想［16-17］。

疼痛是混合痔術(shù)后常見并發(fā)癥，多數(shù)患者因懼怕疼痛不敢排便、不愿進(jìn)食及害怕排便，使疼痛進(jìn)一步加劇，同時疼痛可導(dǎo)致患者出現(xiàn)入睡困難，甚至產(chǎn)生一些精神癥狀，影響術(shù)后恢復(fù)［18］。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3 d、7 d、14 d 的VAS評分均較術(shù)后1 d 逐漸降低，且觀察組各時點VAS評分低于對照組，說明雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯復(fù)合硬膜外麻醉可緩解混合痔患者術(shù)后疼痛程度。究其原因，單純的硬膜外麻醉在混合痔手術(shù)后常需采用填塞壓迫止血，使疼痛更加敏感；而雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉可有效阻滯痔下神經(jīng)、陰莖（蒂）背神經(jīng)、會陰神經(jīng)，同時該種阻滯維持時間較長，可覆蓋術(shù)后早期肛門疼痛時間范圍，故而可有效減輕術(shù)后疼痛程度［19］。此外，本研究還對兩種麻醉方式的安全性進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明混合痔手術(shù)患者采用雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯雖增加了阻滯藥物的使用，但并不會增加不良反應(yīng)，安全性尚可。

綜上所述，混合痔手術(shù)患者采用雙側(cè)陰部神經(jīng)組織復(fù)合硬膜外麻醉可減輕術(shù)后疼痛，降低肛門內(nèi)壓力，且不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生。