胡月，尚游

（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科，遼寧 錦州 121000）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection,ESD）較其他內(nèi)鏡檢査更復(fù)雜，難度更大，患者不舒適和疼痛時間更長，需要適度的麻醉來減少手術(shù)中的疼痛和不適感［1］，并使術(shù)者可以準確操作，減少患者痛苦，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。老年患者由于身體機能脆弱，對麻醉和手術(shù)的耐受較差，麻醉較淺則手術(shù)操作易誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)。引起血壓、心率的較大波動［2］，故而老年行ESD 患者對麻醉質(zhì)量要求更高。異丙酚是一種酚類衍生物，起效早，代謝清除率高，具有令人滿意的鎮(zhèn)靜和遺忘特性；此外，它的恢復(fù)時間很短［3］；是目前應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物。注射后異丙酚的主要不良反應(yīng)是呼吸抑制、低血壓和血管疼痛［4］。特別是，考慮到異丙酚會導(dǎo)致呼吸停止，監(jiān)測氧飽和度是至關(guān)重要的［5-6］。近年來，異丙酚精神依賴的案例有所報道，異丙酚的濫用已成為一個社會問題［7］。由于異丙酚的這些副作用，人們對鑒定更有效和安全的鎮(zhèn)靜劑越來越感興趣。

依托咪酯是一種咪唑的羥化鹽，常用于血流動力學(xué)損害高?；颊叩臍獾啦骞苕?zhèn)靜［8］。該藥物起效時間快，持續(xù)3～5 min，在肝臟代謝，75%的劑量通過尿液排出。依托咪酯在注射時引起有限的血管疼痛，出現(xiàn)呼吸抑制和低血壓的風(fēng)險低［9］。主要不良反應(yīng)是肌陣攣發(fā)作，由皮質(zhì)下抑制解除引起，20%～45% 的患者在給藥后發(fā)生。然而，HüTER 等［10］的研究表明，以0.015 mg/kg 的咪達唑侖預(yù)處理可使依托咪酯的肌陣攣發(fā)生率顯著下降，同時血流動力學(xué)更穩(wěn)定。此外，一些研究表明依托咪酯鎮(zhèn)靜具有有效和安全的內(nèi)鏡檢查的潛力［11-13］。在本研究中，筆者假設(shè)咪達唑侖預(yù)處理，靶控輸注（TCI）依托咪酯在老年患者腸道ESD 中可以達到有效和安全的鎮(zhèn)靜效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。收集2020 年2 月至10 月在醫(yī)院行ESD 的老年患者50 例。納入標準：①年齡65～80 歲；②體重指數(shù)（BMI）17～27 kg/m2；③被歸類為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級，既往無循環(huán)系統(tǒng)疾?。虎芤庾R正常，能清楚地閱讀和交流；⑤無腎上腺皮質(zhì)功能低下；⑥不經(jīng)插管的ESD 指征。排除標準：①在既往檢查中有不良反應(yīng)史者；②合并其他可引發(fā)認知功能障礙疾病者；③凝血功能異常者；④慢性腎病肝硬化者；⑤有睡眠呼吸暫停史者。將患者隨機分為靶控輸注依托咪酯組（E組）和靶控輸注丙泊酚組（P 組），各25 例。兩組患者一般資料包括性別、ASA 分級、BMI、年齡等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（n=25）

1.2 方法

兩組均未給予術(shù)前藥。患者開放靜脈通道后入內(nèi)鏡室，常規(guī)鼻導(dǎo)管連續(xù)給氧2 L/min，平均動脈壓（MAP），脈搏血氧飽和度（SpO2），Narcotrend麻醉深度監(jiān)測，患者側(cè)臥位。麻醉方案如下：兩組均靜脈緩慢滴注咪達唑侖1 mg；靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg。E 組：設(shè)定依托咪酯血漿靶濃度為0.3～0.5 μg/mL（Arden 藥代動力學(xué)模型）持續(xù)泵注；P 組：設(shè)定丙泊酚血漿靶濃度為3～6 μg/mL（Marsh 藥代動力學(xué)模型）持續(xù)泵注；待患者睫毛反射消失眼球固定后進境。維持Narcotrend 穩(wěn)定于D0～D2。當(dāng)Narcotrend 值小于37 時，依托咪酯按0.1 μg/mL 減少血漿靶控濃度；丙泊酚按0.5 μg/mL減少血漿靶控濃度。當(dāng)Narcotrend 值大于64 時，依托咪酯按0.1 μg/mL 增加血漿靶控濃度；丙泊酚按0.5 μg/mL 增加血漿靶控濃度。當(dāng)心率持續(xù)低于50 次/min 時，予阿托品0.5 mg 靜脈注射；當(dāng)血壓變化超過基礎(chǔ)值的20%時，予麻黃堿6 mg 靜脈注射；當(dāng)出現(xiàn)無效通氣時（監(jiān)測儀上顯示呼吸頻率小于10 次/分），及時托下頜增加氧流量或者輔助通氣。若出現(xiàn)嚴重的心律失常，呼吸道阻塞則停止手術(shù)及時搶救，排除病例。退出內(nèi)鏡時停藥，患者手術(shù)結(jié)束后送入麻醉復(fù)蘇室，待患者完全清醒時，由醫(yī)務(wù)人員陪同送回病房并向家屬交代麻醉相關(guān)注意事項。

1.3 觀察指標

記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、手術(shù)進境時（T2）、手術(shù)30 min 時（T3）、手術(shù)退鏡時（T4）、患者蘇醒時（T5）的心率（HR）、MAP、呼吸頻率（RR）、SpO2。鎮(zhèn)靜相關(guān)不良反應(yīng)，包括高血壓（MAP＞基礎(chǔ)值的20%）、低血壓（MAP＜基礎(chǔ)值的20%）、心動過緩（HR＜50 次/分）、心動過速（HR＞100 次/分）、心率失常、呼吸抑制（RR＜10 次/分）、血氧飽和度降低（SpO2＜90%）、肌陣攣。手術(shù)時間和喚醒時間。

1.4 術(shù)后患者及醫(yī)生滿意度

要求患者通過視覺模擬評分法（VAS）來表示患者滿意度（分數(shù)范圍從0 到10 分；0 分=完全不滿意，10 分=完全滿意）。內(nèi)窺鏡醫(yī)生也通過VAS來表示醫(yī)生滿意度（分數(shù)范圍從0 到10 分；0 分=完全不滿意，10 分=完全滿意）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，計量資料組間比較采用t檢驗和秩檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點MAP、HR、SpO2、RR比較

麻醉誘導(dǎo)前（T0）兩組的MAP、HR、RR、SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。T1 時刻E 組的MAP 明顯高于P 組，RR 明顯快于P 組，SpO2明顯高于P 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與麻醉誘導(dǎo)前T0 相比，T1 時刻P 組的MAP、RR和SpO2明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點MAP、HR、SpO2、RR 比較（n=25,）

表2 兩組不同時間點MAP、HR、SpO2、RR 比較（n=25,）

注：1 mmHg=0.133 kPa。?與T0 比較，P＜0.05。

2.2 兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)比較

E 組患者麻醉期間低血壓、呼吸抑制、血氧飽和度降低的發(fā)生率低于P 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較 ［n=25,n(%)］

2.3 兩組患者和醫(yī)生滿意度及手術(shù)時間和喚醒時間比較

兩組患者和醫(yī)生滿意度及手術(shù)時間和喚醒時間的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者和醫(yī)生滿意度及手術(shù)時間和蘇醒時間比較（n=25,）

表4 兩組患者和醫(yī)生滿意度及手術(shù)時間和蘇醒時間比較（n=25,）

3 討論

靶控輸注（target controlled infusion,TCI）和局部麻醉是臨床麻醉中廣泛應(yīng)用的個體化麻醉技術(shù)［14-15］。TCI 具有蘇醒迅速，恢復(fù)質(zhì)量高的特點，符合現(xiàn)代快速康復(fù)（ERAS）的理念，符合門診手術(shù)的特點。本研究中依托咪酯的注射泵采用廣西威力方舟科技有限公司生產(chǎn)的Ark-T1N。丙泊酚的注射泵采用德國費森尤斯集團卡比公司生產(chǎn)的Injectomat TIVA Agilia。

依托咪酯在靜脈麻醉藥中對心肌收縮力的影響較小，因此它引起的血流動力學(xué)變化最小。此外，它比異丙酚更少誘發(fā)呼吸抑制。由于這些優(yōu)點，依托咪酯已被證明用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者的全身麻醉誘導(dǎo)［16］。最近的研究表明依托咪酯用于進行復(fù)雜內(nèi)窺鏡檢查（包括內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影和內(nèi)窺鏡超聲檢查）的病人鎮(zhèn)靜的安全性和可行性［11-13］。然而，依托咪酯的臨床應(yīng)用仍存在爭議，因為單次注射、長期全身麻醉或ICU 鎮(zhèn)靜對腎上腺皮質(zhì)的抑制作用［17-20］。深入研究支持增加依托咪酯在維持麻醉［21］中的應(yīng)用。已有研究表明，依托咪酯雖然抑制腎上腺皮質(zhì)功能，但對促腎上腺皮質(zhì)激素的反應(yīng)在24 h 內(nèi)即恢復(fù)。TCI依托咪酯可安全用于無腎上腺皮質(zhì)功能低下患者的全憑靜脈麻醉［22］。在李優(yōu)春等［23］研究中表明，依托咪酯對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制是短暫的，對于4 h 內(nèi)無腎上腺皮質(zhì)功能不全患者的全身麻醉維持是可以安全應(yīng)用的。由于依托咪酯作為內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)后的維持用藥的有效性和安全性的研究很少，在這項研究中筆者評估TCI 依托咪酯在老年患者行ESD 中維持鎮(zhèn)靜的有效性和安全性。

本次研究顯示，麻醉狀態(tài)下，依托咪酯血漿靶控濃度維持在0.3～0.5 mg/mL；患者生命體征穩(wěn)定，無明顯不良反應(yīng)。本次研究通過E 組和P 組比較，顯示在麻醉誘導(dǎo)后（T1）P 組在MAP、RR和SpO2上有明顯的下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，以后的T2、T3、T4 時刻P 組的MAP、RR 和SpO2均維持較低水平，說明丙泊酚對于老年患者循環(huán)和呼吸的影響較大。在術(shù)中麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的比較中，P 組在低血壓、呼吸抑制和血氧飽和度降低的發(fā)生率上有明顯的增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明與丙泊酚相比，TCI 依托咪酯更能有效避免血壓迅速降低和呼吸抑制，提高了老年患者麻醉的安全性，非常適用于不插管的老年腸道ESD 患者的鎮(zhèn)靜。在本實驗中兩組患者均未發(fā)生肌陣攣，考慮可能是因為本實驗的樣本數(shù)量比較少，也可能是咪達唑侖的中樞性肌肉松弛作用，還需要以后的大樣本的研究。

綜上所述，TCI 依托咪酯在行ESD 的老年患者中具有較好的麻醉效果，患者血流動力學(xué)更平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率更低，是一種安全有效的維持鎮(zhèn)靜的麻醉方法。