陳鳴岐，韓璐，全守波

（東莞市松山湖中心醫(yī)院 麻醉科，廣東 東莞 523000）

終末期骨關(guān)節(jié)炎影響患者膝關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)置換是治療終末期骨關(guān)節(jié)炎的最佳選擇［1］。術(shù)后盡早的功能鍛煉能加快膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)［2］。因手術(shù)刺激而產(chǎn)生的大量炎癥因子所引發(fā)的疼痛是影響患者功能鍛煉的關(guān)鍵因素。合理有效且副作用小的鎮(zhèn)痛方案是臨床麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生在術(shù)后的快速康復(fù)過程中所關(guān)注的重要問題之一。傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛方式為全麻藥物配伍的靜脈鎮(zhèn)痛或者局麻藥物配伍的硬膜外鎮(zhèn)痛。近年來，隨著超聲的普及應(yīng)用，超聲下股神經(jīng)阻滯、髂筋膜間隙阻滯成為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者鎮(zhèn)痛的一種新選擇。本研究旨在對比我院膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者常用的硬膜外鎮(zhèn)痛、股神經(jīng)阻滯和髂筋膜間隙阻滯三種鎮(zhèn)痛方式對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2018 年12 月至2020 年12 月于東莞市松山湖中心醫(yī)院行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換老年患者90 例為研究對象，隨機(jī)數(shù)字法分為A、B、C 三組，每組30 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者簽署知情同意書，年齡60～80 歲ASA 分級為Ⅱ～Ⅲ級者；②初次行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換；③無椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯禁忌證；④術(shù)前具備一定活動(dòng)能力，肌力≥4 級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體重指數(shù)大于35 kg/m2、存在精神疾病不能交流；②長期服用鎮(zhèn)痛藥物；③存在其他疾病影響運(yùn)動(dòng)功能者。

1.2 麻醉方法

患者入室常規(guī)開放靜脈通路，健側(cè)臥位于腰L3-4間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，椎管內(nèi)注入0.5%的羅哌卡因2.5～3 mL，注速0.1 mL/s，硬膜外置管，留管長度4 cm，注入實(shí)驗(yàn)劑量2%利多卡因3 mL 觀察15 min，無誤入蛛網(wǎng)膜下腔后硬膜外給予0.5%羅哌卡因6 mL，隨后硬膜外持續(xù)泵注0.5%羅哌卡因6 mL/h 至術(shù)畢，控制麻醉平面到T10（胸10 平面）。硬膜外麻醉穿刺成功后，泵注負(fù)荷劑量右美托咪定10 min，隨后術(shù)中泵注維持鎮(zhèn)靜劑量右美托咪定至術(shù)畢前半小時(shí)。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

術(shù)畢后，A 組行超聲下髂筋膜間隙阻滯，定位點(diǎn)為腹股溝韌帶上方，超聲下所見：腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腰大肌，髂筋膜覆蓋于髂肌之上。穿刺點(diǎn)消毒，超聲下平面內(nèi)法穿刺到髂筋膜間隙，注入0.2%鹽酸羅哌卡因30 mL，置管固定連接電子鎮(zhèn)痛泵，背景劑量為10 mL/h。B 組行超聲下股神經(jīng)阻滯，腹股溝韌帶下方，超聲下可見股神經(jīng)、股動(dòng)脈、股靜脈，由外至內(nèi)依次排列，超聲下平面內(nèi)法穿刺行骨神經(jīng)阻滯，注入0.2%鹽酸羅哌卡因30 mL，置管固定連接電子鎮(zhèn)痛泵，背景劑量為10 mL/h。C 組配濃度為0.12%鹽酸羅哌卡因電子鎮(zhèn)痛泵連接硬膜外置管固定，設(shè)置背景劑量6 mL/h。若靜息狀態(tài)疼痛控制不理想，肌注曲馬多50 mg/次。

1.4 觀察指標(biāo)

采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）對兩組患者術(shù)后4 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）、靜息狀態(tài)和功能鍛煉狀態(tài)進(jìn)行評分，統(tǒng)計(jì)止痛藥物追加次數(shù)。觀測并記錄T1、T2、T3、T4、T5 三組患者術(shù)后股四頭肌肌力和T4、T5 時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。記錄術(shù)后一周膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果（HSS）評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料

三組患者的一般資料、靜息狀態(tài)下VAS 評分、術(shù)后止痛藥追加次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 三組患者功能鍛煉狀態(tài)下VAS 評分比較

A、B 兩組T1～T5 時(shí)間點(diǎn)VAS 評分均顯著低于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A 組T5時(shí)間點(diǎn)VAS 評分顯著低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.36,P=0.012）。見表1。

表1 三組患者功能鍛煉狀態(tài)下VAS 評分（n=30,,分）

表1 三組患者功能鍛煉狀態(tài)下VAS 評分（n=30,,分）

注：?與C 組比較，P＜0.05。

2.3 三組患者術(shù)后股四頭肌肌力比較

A、B 兩組T1～T5 股四頭肌肌力均顯著高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者術(shù)后股四頭肌肌力比較（n=30,,分）

表2 三組患者術(shù)后股四頭肌肌力比較（n=30,,分）

注：?與C 組比較，P＜0.05。

2.4 三組患者膝關(guān)節(jié)T4、T5 活動(dòng)度和術(shù)后一周膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度比較

A、B 兩組T5 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均顯著大于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A、B 兩組術(shù)后一周膝關(guān)節(jié)功能評分均顯著高于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組患者T4、T5 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和術(shù)后一周膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度評分比較（n=30,）

表3 三組患者T4、T5 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和術(shù)后一周膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度評分比較（n=30,）

注：1）與C 組比較，P＜0.05；2）與B 組比較，P＜0.05。

3 討論

患者個(gè)人情況、手術(shù)創(chuàng)傷刺激、膝關(guān)節(jié)植入假體等都是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后產(chǎn)生疼痛的原因，約50%的患者有強(qiáng)烈的疼痛感，影響患者的預(yù)后治療［3］。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛手段使膝關(guān)節(jié)置換患者盡早的功能鍛煉是加快康復(fù)的關(guān)鍵［4］。目前臨床超聲的普及應(yīng)用，超聲下的可視化操作，使神經(jīng)阻滯更簡便、效果更加明確，讓膝關(guān)節(jié)置換患者有多種鎮(zhèn)痛方案可以選擇，包括：靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、超聲下股神經(jīng)阻滯、超聲下髂筋膜間隙阻滯。有研究表明：全麻藥配伍的靜脈鎮(zhèn)痛有著諸多術(shù)后不良反應(yīng)，包括：頭暈、嘔吐等。而行膝關(guān)節(jié)置換的患者大多數(shù)為老年人，對全身麻醉藥物更敏感，使靜脈麻藥計(jì)量難以調(diào)控，副作用更加明顯［5］。因此本研究選取常規(guī)應(yīng)用的連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛、超聲下股神經(jīng)阻滯、超聲下髂筋膜間隙阻滯三種方法對比研究。

對比本研究A、B、C 三組術(shù)后靜息VAS 評分，三組鎮(zhèn)痛方式均可滿足患者術(shù)后靜息痛，與徐健等人研究結(jié)果一致［6］。術(shù)后患者功能鍛煉時(shí)VAS 評分，A、B 兩組在T1～T5 時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果均好于C 組表明在術(shù)后運(yùn)動(dòng)刺激下，A、B 兩組鎮(zhèn)痛方案比C 組更適用于患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛。運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，前12 h A 組VAS 評分比B 組高，但沒有實(shí)際臨床意義。在術(shù)后12 h 以后，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下A 組鎮(zhèn)痛效果逐漸優(yōu)于B 組，髂筋膜間隙阻滯為患者術(shù)后后期鎮(zhèn)痛提供更加有效保障。膝關(guān)節(jié)功能區(qū)域神經(jīng)較多，髂筋膜間隙內(nèi)有股神經(jīng)、隱神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)［7］，相對比單獨(dú)的股神經(jīng)阻滯，髂筋膜間隙阻滯為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者術(shù)后提供更加精確、覆蓋面更加完善的區(qū)域鎮(zhèn)痛。由于三組鎮(zhèn)痛方案均為患者術(shù)后靜息狀態(tài)下提供了良好的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后患者主動(dòng)要求追加鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)普遍偏少，三組之間無明顯區(qū)別。

膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力的恢復(fù)是膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后快速康復(fù)重要關(guān)注的指標(biāo)［8］。本研究表明A、B 兩組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)股四頭肌力都要優(yōu)于C組的股四頭肌肌力?；颊呒×謴?fù)程度高，使患者更好的盡早進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，抵抗肌力減退，改善下肢功能，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。A、B 兩組患者術(shù)后一周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較要優(yōu)于C 組患者，說明A、B 兩組的鎮(zhèn)痛方式更有利于增加膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者活動(dòng)度，可能與術(shù)后肌力恢復(fù)能增加患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度有一定相關(guān)性。從實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)中無法分析A、B 兩組術(shù)后股四頭肌肌力哪一組更有優(yōu)勢，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度差別也無臨床實(shí)際意義。有學(xué)者研究顯示，超聲下隱神經(jīng)阻滯股四頭肌肌力恢復(fù)要優(yōu)于股神經(jīng)阻滯［9］。本實(shí)驗(yàn)選擇髂筋膜間隙阻滯，在間隙內(nèi)同樣阻滯了更高節(jié)段的股神經(jīng)，對股神經(jīng)支配的股四頭肌肌力恢復(fù)未觀察出明顯差別。

膝關(guān)節(jié)功能評分是對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后功能恢復(fù)的一種綜合性評判［10］。A、B 兩組術(shù)后一周HSS 評分無明顯區(qū)別，但都優(yōu)于C 組患者。說明A、B 兩組的鎮(zhèn)痛方式更適合膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的功能恢復(fù)。由于鎮(zhèn)痛方式的不同，鎮(zhèn)痛裝置攜帶及固定的位置也不同，本實(shí)驗(yàn)對術(shù)后患者功能恢復(fù)鍛煉過程中觀察到A、B 兩組鎮(zhèn)痛裝置攜帶方式和固定位置的便捷程度要好于C 組，患者對于A、B 鎮(zhèn)痛裝置安裝便捷攜帶方式有更好的滿意度。

綜上所述，三種給藥方案均能為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者靜息狀態(tài)下提供有效鎮(zhèn)痛。功能鍛煉狀態(tài)下，髂筋膜間隙阻滯和股神經(jīng)阻滯比連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛為患者提供更好的鎮(zhèn)痛，髂筋膜間隙阻滯在后期比股神經(jīng)阻滯為患者提供更好的鎮(zhèn)痛。髂筋膜阻滯和股神經(jīng)阻滯對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)并無明顯區(qū)別，但都比持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛更有利于術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。