范鵬云

（南陽市第二人民醫(yī)院 心臟電生理實(shí)驗(yàn)室，河南 南陽 473000）

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction,STEMI）治療的關(guān)鍵在于盡早、充分地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，以此挽救患者瀕死心肌，改善其心功能［1］。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention,PCI）是治療急性STEMI 較為常用的血運(yùn)重建方法，但是部分患者經(jīng)再灌注治療后會(huì)出現(xiàn)心肌無再灌注或灌注不良現(xiàn)象，因而有效評(píng)估急性STEMI 患者行PCI 的預(yù)后具有必要性。冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography,CAG）是檢查急性STEMI 患者預(yù)后的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是該方法具有一定的創(chuàng)傷性、耗時(shí)長等特點(diǎn)，因而臨床運(yùn)用有局限性［2］。心電圖（electrocardiogram,ECG）是目前檢查心肌梗死較為常用的方法，其中ST 段的回落情況可反映心肌組織缺血情況，且有研究表明，ST 段的變化可有效預(yù)測(cè)心肌循環(huán)再灌注情況［3］。由此推測(cè)，通過心電圖ST-T 改變?cè)陬A(yù)測(cè)急性STEMI 患者行PCI 效果可能具有一定的作用。鑒于此，本研究將探討PCI 后ECG 的ST-T 改變與急性STEMI 患者預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年10 月至2020 年10 月南陽市第二人民醫(yī)院收治的100 例急性STEMI 患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性STEMI 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，且術(shù)前CAG、ECG 檢查證實(shí)；②均首次發(fā)生急性心肌梗死，且均行PCI 治療；③PCI 術(shù)后TIMI 血流分級(jí)2～3 級(jí)；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有先天性心臟病、心肌炎、心肌病的患者；②腦血管意外或外周血管疾病的患者；③既往具有PCI 史或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史的患者；④介入治療術(shù)中出現(xiàn)心梗的患者；⑤合并嚴(yán)重肝腎功能不全、血液透析的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 均行PCI 治療，具體方案：術(shù)前常規(guī)口服300 mg 阿司匹林（Bayer Vital GmbH，批準(zhǔn)文號(hào)：H20130340，規(guī)格：100 mg）、300 mg氯 吡 格 雷（Sanofi Clir SNC，批 準(zhǔn) 文 號(hào)：H20150257，規(guī)格：300 mg），常規(guī)檢查后，由心血管內(nèi)科有經(jīng)驗(yàn)的介入專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行操作，患者取平臥位，以右手橈動(dòng)脈為手術(shù)入路（若存在外傷或血管畸形改為左手橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈），常規(guī)消毒后，予以1～2 mL 2%利多卡因（紫光古漢集團(tuán)衡陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H43021924，規(guī)格：2 mL∶4 mg）行局部浸潤麻醉，穿刺右手橈動(dòng)脈，留置6 F 動(dòng)脈管鞘，術(shù)中每1 h 注入1 000 u/kg 肝素（Sanofi-aventis France，批準(zhǔn)文號(hào)：H20170274，規(guī)格：0.6 mL∶6 000 AXa IU），在引導(dǎo)絲引導(dǎo)下導(dǎo)入造影導(dǎo)管，到達(dá)升主動(dòng)脈后撤出導(dǎo)絲，用5 F Judkins 左冠狀動(dòng)脈造影管行CAG，然后植入支架、擴(kuò)張球囊，術(shù)后立即拔出鞘管，并加壓包扎。術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑繼續(xù)使用阿司匹林、氯吡格雷等藥物。

1.2.2 心電圖檢查 術(shù)后立即采用ECG（H12，深圳市科曼醫(yī)療設(shè)備有限公司，粵械注準(zhǔn)20172210900）檢查患者心電圖ST-T 改變情況，紙速為25 mm/s，電壓為10 mm/mV，記錄術(shù)后1 h、2 h 的ST-T 改變情況，計(jì)算ST 段回落程度。ST 測(cè)量從J 點(diǎn)后0.04 s 開始到T 波開始，以T-P段的延長線為基線，自基線上緣量至ST 段上緣，ST 段的回落程度以術(shù)前、術(shù)后1 h、2 h ECG 中抬高的ST 段回落總和的百分比計(jì)算。

1.2.3 預(yù)后評(píng)估及分組 術(shù)后1 個(gè)月，行CAG 檢查，若冠狀動(dòng)脈管腔無狹窄或狹窄＜50%則表示預(yù)后良好；若冠狀動(dòng)脈管腔無狹窄或狹窄≥50%或術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)患者再次發(fā)生心絞痛、心肌梗死、因缺血性事件再次住院、再次行PCI 術(shù)等則表示預(yù)后不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理運(yùn)用SPSS 23.0 軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；PCI 后心電圖ST-T 改變與急性STEMI 患者預(yù)后的關(guān)系采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者預(yù)后情況

術(shù)后1 個(gè)月，100 例患者中66 例預(yù)后良好，占66.00%（66/100），34 例預(yù)后不良，占34.00%（34/100）。

2.2 不同預(yù)后患者基線資料比較

兩組性別、年齡、心功能Killip 分級(jí)、三支或左主干病變占比、發(fā)病至PCI 時(shí)間、植入支架數(shù)量、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同預(yù)后患者基線資料比較

2.3 兩組術(shù)后ST 段回落程度比較

術(shù)后2 h，兩組ST 段回落程度均高于術(shù)后1 h，且預(yù)后不良組術(shù)后1 h、術(shù)后2 h ST 段回落程度均低于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后ST 段回落程度比較（,%）

表2 兩組術(shù)后ST 段回落程度比較（,%）

2.4 PCI 后心電圖ST-T 改變對(duì)急性STEMI 患者預(yù)后的影響

將PCI 術(shù)后1 h ST 段回落程度作為自變量，將短期預(yù)后作為因變量（1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好），經(jīng)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，ST 段回落程度較小可增加急性STEMI 患者行PCI 后預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)（＞1,P＜0.05）。見表3。

表3 PCI 后心電圖ST-T 改變對(duì)急性STEMI 患者預(yù)后的影響分析結(jié)果

3 討論

PCI 可使梗死的動(dòng)脈盡快恢復(fù)其血運(yùn)情況，因而是臨床治療急性STEMI 較為有效的方法，但是急性STEMI 治療過程中可能存在微血管破裂、血栓栓子阻塞微血管等情況，導(dǎo)致心肌組織的微循環(huán)功能失調(diào)，其預(yù)后不佳［5］。因而分析行PCI 的預(yù)后情況具有重要的意義。

目前，臨床上評(píng)估心肌再灌注可利用CAG，但CAG 為有創(chuàng)檢查，而急性STEMI 患者ECG 的特異性表現(xiàn)為ST 段弓背樣抬高，且有研究指出，ST 段的快速回落是心肌產(chǎn)生有效的灌流，缺血損傷減少的標(biāo)志［6］。因而觀察ST-T 改變情況可一定程度上體現(xiàn)PCI 治療效果。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 個(gè)月，100 例急性STEMI 患者行PCI 后，預(yù)后不良占34.00%，且預(yù)后不良組術(shù)后1 h、術(shù)后2 h ST 段回落程度均低于預(yù)后良好組，初步提示了ECG 中ST 段回落程度較小可能影響患者短期預(yù)后。分析其原因可能是，心肌缺血時(shí)，心外膜Ito電流增加，使2 相的鉀離子外流增加，引起心外膜心肌細(xì)胞的2 相平臺(tái)期消失，導(dǎo)致心內(nèi)膜與心外膜2 相的電壓差加大，導(dǎo)致ST 段抬高，而心肌再灌注后，可減少心外膜Ito 電流，導(dǎo)致抬高的ST段較快回落［7］。而PCI 可使微循環(huán)的血流恢復(fù)，清除膜外側(cè)較高濃度的鉀離子，促使心肌細(xì)胞恢復(fù)正常的電生理狀態(tài)，促使抬高的ST 段恢復(fù)，因而ST 段的回落程度可反映急性STEMI 患者行PCI后微循環(huán)的血流通暢情況，因此ST 段回落幅度越大，患者的心肌組織灌注越高，因而其預(yù)后較好，反之其預(yù)后越差。進(jìn)一步經(jīng)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，ST 段回落程度較小可增加急性STEMI 患者行PCI 后預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)，再次證實(shí)了PCI 后ECG中ST-T 改變與急性STEMI 患者預(yù)后密切相關(guān)，ST端回落程度越小，急性STEMI 患者行PCI 后的預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)越高。其原因可能是，治療急性STEMI 的最終目的是挽救瀕死心肌，達(dá)到組織再灌注水平，而體表ECG 中ST-T 改變可反映心肌微循環(huán)的再灌注情況，早期回落程度越明顯則患者心肌再灌注水平越好［8］。

綜上所述，PCI 后ECG 中ST-T 改變與急性STEMI 患者預(yù)后密切相關(guān)，ST 端回落程度較小可增加急性STEMI 患者行PCI 后預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。