程君

（南陽市第二人民醫(yī)院 兒童醫(yī)學中心兒童重癥監(jiān)護室，河南 南陽 473000）

霧化吸入治療近年被廣泛用于兒童重癥醫(yī)學科（PICU）治療中，具有操作便捷、藥物起效速度快、副作用少等優(yōu)點，不僅利于挽救危重癥患兒生命，還可降低急救用藥風險［1-2］。霧化吸入主要包括超聲霧化吸入、壓縮霧化吸入等途徑，其中壓縮霧化吸入不需稀釋，藥物利用率高，且霧化的顆粒易于吸收，局部藥物濃度更高，應用效果較好［3-4］。但經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，PICU 患兒因反復吸入糖皮質(zhì)激素，應用抗生素或免疫抑制劑等藥物干預，易增加院內(nèi)治療期間感染風險，影響原發(fā)病治療，增加治療難度［5］。因此，探尋PICU 患兒經(jīng)霧化吸入治療后口腔真菌感染的影響因素十分必要，目前關(guān)于此類研究較少。本研究主要觀察PICU 患兒經(jīng)壓縮霧化吸入治療后口腔真菌感染狀況，并分析感染可能的影響因素，為患兒院內(nèi)治療降低感染風險提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年6 月南陽市第二人民醫(yī)院PICU 收治的91 例經(jīng)壓縮霧化吸入治療的患兒為研究對象，本次研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準［倫審（2017-23）號］，且患兒家屬簽署知情同意書。91 例患兒中男50 例，女41 例；年齡4～12 歲，平均（7.43±1.01）歲；體重指數(shù)：18.0～42.5 kg，平均（28.86±2.16）kg；病情程度［6］：危重25 例、非危重66 例；PICU 入住天數(shù)5～11 d，平均（7.34±0.63）d。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 ①全部PICU 患兒均在南陽市第二人民醫(yī)院接受壓縮霧化吸入治療，并獲得隨訪結(jié)果；②患兒家長精神正常，可進行正常溝通交流；③每位患兒均由一位主要照顧者配合本次調(diào)查研究；④入院時經(jīng)檢查口腔黏膜正常，未見口腔真菌感染；⑤患兒依從性好。

1.2.2 排除標準 ①合并先天性心臟病患兒；②伴先天性器官發(fā)育異常的患兒；③入院前接受預防性抗真菌治療的患兒；④伴血液系統(tǒng)疾病的患兒；⑤合并惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 口腔真菌感染評估方法 標本采集：使用一次性拭子無菌采集患兒壓縮霧化吸入治療后病發(fā)或病損部位黏膜，面積約1.0 cm2，擦拭5 次，實驗操作均嚴格遵守《全國臨床檢驗操作規(guī)程》［7］，將采集標本置于載玻片上，加一滴10%氫氧化鉀溶液，蓋上蓋玻片加熱，于顯微鏡下鏡檢，觀察是否出現(xiàn)孢子或菌絲，并結(jié)合《醫(yī)院感染診斷標準》［8］中相關(guān)標準判斷真菌感染陽性情況。

1.3.2 臨床資料采集分析方法 研究負責人對本次調(diào)查組成員進行培訓，正式調(diào)查前需向患兒家屬解釋本次調(diào)查研究的目的及意義，以征求同意，取得同意后發(fā)放調(diào)查問卷，在調(diào)查員協(xié)助下，患兒家屬完成問卷填寫，本院自制調(diào)查問卷的克倫巴赫系數(shù)為0.896。共發(fā)放91 份問卷，回收有效問卷91 份，有效回收率為100%。調(diào)查內(nèi)容主要包括：①患兒一般資料：主要包括患兒性別（男/女）、年齡、體重指數(shù)等；②基本信息：包括平均PICU 入住天數(shù)、病情程度［采用小兒危重病例評分（PCIS）評估，該量表包括心率、血壓、呼吸、胃腸系統(tǒng)等10 項內(nèi)容，滿分100 分，分數(shù)越低，病情越重；其中分數(shù)＞80 分為非危重；反之為危重］、霧化吸入時間（＞7 d/≤7 d）、抗生素使用時間（＞7 d/≤7 d）、侵入性操作（主要包括深靜脈置管、機械通氣等）、霧化吸入間隔時間（＞4 h/≤4 h）、霧化量調(diào)節(jié)（≤8 L/min、＞8 L/min）等；③實驗室指標：采集患兒入院時清晨空腹外周靜脈血4 mL，以3 500 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min（維爾康湘鷹公司提供TG2 WS 離心機），分離血清，置于-20℃環(huán)境中冷凍備用，采用半定量免疫色譜法檢測血清降鈣素原（PCT）水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，若期望值＜5，采用連續(xù)校正χ2檢驗；全部計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差(）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；PICU 患兒壓縮霧化吸入治療后口腔真菌感染的影響因素采用Logistic 回歸分析檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PICU 患兒壓縮霧化吸入治療后口腔真菌感染狀況

91 例患兒中，有14 例發(fā)生口腔真菌感染，感染發(fā)生率為15.38%；其中白色念珠菌感染5 例，占35.71%（5/14）；假絲酵母菌感染4 例，占28.57%（4/14）；3 例曲霉菌感染，占21.43%（3/14）；2 例其他，占14.29%（2/14）。

2.2 患兒基線資料比較

有、無口腔真菌感染患兒性別、病情程度、年齡、體質(zhì)量、霧化吸入間隔時間、霧化量調(diào)節(jié)、平均PICU 入住天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；霧化吸入時間、抗生素使用時間、侵入性操作及血清降鈣素原（PCT）水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患兒基線資料比較

2.3 壓縮霧化吸入治療后口腔真菌感染影響因素分析

2.3.1 單因素分析 將2.2 中比較得到的差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，并進行變量說明（見表2），并將壓縮霧化吸入治療后口腔真菌感染狀況作為因變量（1=發(fā)生口腔真菌感染，0=未發(fā)生口腔真菌感染），經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，霧化吸入時間長、抗生素使用時間長、侵入性操作及血清PCT 水平高均可能是PICU 患兒壓縮霧化吸入治療后口腔真菌感染的影響因素（O^R＞1,P＜0.05）。見表3。

表2 自變量賦值說明

表3 PICU 患兒壓縮霧化吸入治療后口腔真菌感染影響因素單因素分析

2.3.2 多因素分析 將2.2 中全部資料納入作為協(xié)變量，并將壓縮霧化吸入治療后口腔真菌感染狀況作為因變量（1=發(fā)生口腔真菌感染，0=未發(fā)生口腔真菌感染），建立Logistic 多元回歸模型分析，校正性別、年齡等資料帶來的影響后，結(jié)果顯示，霧化吸入時間長、抗生素使用時間長、侵入性操作及血清PCT 水平高均是壓縮霧化吸入治療后口腔真菌感染的影響因素（O^R＞1,P＜0.05）。見表4。

表4 壓縮霧化吸入治療后口腔真菌感染影響因素多因素分析結(jié)果

3 討論

霧化吸入治療主要利用高速氧氣氣流，使藥液變成霧狀，再經(jīng)呼吸道吸入，達到局部或全身治療目的，是目前主要用于消除炎癥、改善肺通氣功能的重要手段之一［9］。其中壓縮霧化吸入治療可將藥物霧化成顆粒，用于小兒的治療，沉積效果好，可促進藥物吸收，利于提高治療效果［10］。

隨著PICU 廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素等廣泛應用，真菌感染發(fā)生風險不斷增加，其中口腔及肺部真菌感染較為常見。盡管目前國內(nèi)真菌感染實驗室發(fā)展有一定規(guī)模，但因感染后表現(xiàn)不典型，病原學檢查不敏感等因素，仍有早期診斷困難的情況存在［11］。張育才等［12］研究報道，PICU 患兒因使用免疫抑制劑及廣譜抗生素，加之靜脈營養(yǎng)及血液透析等操作，常常并發(fā)真菌感染，其中念珠菌是常見感染類型。本研究結(jié)果顯示，91 例PICU 患兒中，有14 例發(fā)生口腔真菌感染，感染發(fā)生率為15.38%，且以白色念珠菌感染占比最高，證實上述研究結(jié)果，提示PICU 患兒經(jīng)霧化吸入治療后口腔真菌感染發(fā)生風險高。為降低真菌感染發(fā)生率，促進患兒預后，本研究重點分析PICU 患兒經(jīng)霧化吸入治療后口腔真菌感染的影響因素。

經(jīng)單因素與多因素分析結(jié)果顯示，霧化吸入時間長、抗生素使用時間長、侵入性操作及血清PCT 水平高均是壓縮霧化吸入治療后口腔真菌感染的影響因素，逐個分析各個因素導致的感染風險增加的原因機制如下：霧化吸入時間：PICU 患兒常需霧化吸入糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑類藥物，以達到治療目的，但長期吸入上述藥物會在一定程度上降低體內(nèi)白細胞活性，降低酶的釋放，進而加快體內(nèi)真菌生長速度，且霧化吸入時間越長，藥物吸入濃度越高，易導致患兒體內(nèi)真菌耐藥性增強，進而提高菌群的繁殖速度［13］。因此，建議在PICU 臨床用藥過程中，應在保證療效同時，盡量減少易產(chǎn)生耐藥性的藥物使用率，并避免長期使用同一種藥物?？股厥褂脮r間：研究證實，合理使用抗生素利于降低真菌感染率［14］。PICU 患兒若長期使用抗生素，雖可達到殺滅敏感細菌效果，但將破壞患兒體內(nèi)菌群平衡，損壞患兒的胃腸道屏障，且在一定程度上還將提高體內(nèi)病原菌的耐藥性，使真菌活性增強，導致真菌過度生長，繼而增加口腔真菌感染發(fā)生風險［15］。對此，建議醫(yī)師鼓勵患兒有效咳痰，正確且有效的排痰可減少抗菌藥物使用，且在藥物治療后可對患兒口腔實施適當護理操作，以減少口腔感染風險。侵入性操作：PICU 患兒病情較重，診治過程中部分嚴重患兒需通過機械通氣或深靜脈置管等侵入性操作獲得較為理想的治療效果，但這個治療過程中不僅會破壞患兒體內(nèi)正常的防御屏障，增加真菌感染風險，還將增加下呼吸道與外界空氣接觸概率，使病原菌直接進入口腔，繼而導致口腔真菌感染的發(fā)生［16］。對于上述因素，建議臨床在實施侵入性操作時應嚴格遵守無菌原則，提前實施消毒殺菌操作，繼而避免交叉感染。血清PCT 過表達：血清PCT 是反映炎癥程度的主要血清標志物，正常生理狀態(tài)下，血清PCT 水平含量低，一旦發(fā)生感染，PCT 水平將顯著升高［17-18］。MEMAR 等［19］研究顯示，PCT 可作為鑒別真菌與細菌的有效輔助指標，在院內(nèi)真菌感染中，PCT 水平異常升高。口腔真菌感染的患者常存在一定程度的炎癥反應，宿主免疫力下降，體內(nèi)有大量病原菌，故而會導致PCT 水平異常升高［20］。對此建議，PICU 患兒在治療期間可通過早期監(jiān)測血清PCT 水平，以預測、防治口腔真菌感染。

綜上所述，PICU 患兒經(jīng)霧化吸入治療后仍有較高的口腔真菌感染風險，可能受霧化吸入時間長、抗生素使用時間長、侵入性操作及血清PCT過表達等因素影響，臨床應重點關(guān)注上述風險因素，并對應實施針對性的干預，以降低真菌感染風險。