譚若利

（婁底市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，湖南 婁底 417000）

腦卒中是當(dāng)代危害人類健康的主要疾病之一，其中缺血性腦卒中約占全部卒中的80%［1］。腦卒中具有發(fā)病率、致殘率、致死率和復(fù)發(fā)率高，患者承受生理及心理壓力大、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)沉重等特點。超早期靜脈溶栓是當(dāng)前治療其最有效措施［2］，但由于時間窗口窄，大量患者無法在4.5 h 內(nèi)接受溶栓治療［3］。因此在時間窗內(nèi)快速識別急性缺血性卒中患者、盡早啟動靜脈溶栓治療，對患者預(yù)后具有重大意義。

婁底市中心醫(yī)院卒中中心設(shè)計了婁底市首個院前卒中評估量表，內(nèi)容包括卒中篩查工具表（CPSS 表和FAST-ED 表），患者基本信息包括靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥的簡單對照表及靜脈溶栓預(yù)先談話同意書，并于2018 年12 月開始在120 救援中心使用。本研究擬通過聯(lián)合CPSS 和FAST-ED卒中院前評估量表探討其能否顯著降低溶栓藥物時間（door to needle time,DNT）及改善患者神經(jīng)功能，使更多卒中患者獲益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年12 月至2021 年6 月婁底市中心醫(yī)院卒中中心急診科收治的120 例急性缺血性卒中患者，采用隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組40 例（院前使用卒中評估量表）和對照組80 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性卒中診治指南2018》［2］中缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT 或MRI 確診；發(fā)病時間＜4.5 h；年齡＞18 歲；均接受注射用重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑靜脈溶栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：《中國急性缺血性卒中診治指南2018》中靜脈溶栓的絕對禁忌情況。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料的收集 收集患者人口學(xué)資料、既往史（高血壓、糖尿病、房顫等）。

1.2.2 婁底市首個院前卒中評估量表 內(nèi)容包括卒中篩查工具表（CPSS 表和FAST-ED 表）、患者基本信息（包括靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥簡單對照表及靜脈溶栓預(yù)先談話同意書）。

1.2.3 質(zhì)控指標(biāo) ①采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale,NIHSS）對兩組患者溶栓前和溶栓后7 d 進(jìn)行功能評分；②DNT 時間。

1.2.4 療效評價 以每組溶栓前和溶栓后7 d 的NIHSS 評分差異比較兩組患者神經(jīng)功能的恢復(fù)程度：溶栓后NIHSS 評分下降4 分或達(dá)到0 分為有效；否則為無效。比較兩組溶栓有效率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，符合正態(tài)分布用Shapiro-Wilk 檢驗，兩樣本間正態(tài)分布變量用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布資料用Mann-WhitneyU檢驗做非參數(shù)分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組性別、年齡、既往病史（高血壓史、房顫史、糖尿病史、高脂血癥史和腦卒中病史）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表l。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組DNT 時間比較

干預(yù)組與對照組DNT 時間分別為（45.43±9.92）min、（54.96±13.76）min。干預(yù)組DNT 時間較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.902,P=0.000）。

2.3 兩組溶栓前后7 d 的NIHSS 變化及溶栓有效率比較

干預(yù)組與對照組溶栓前后NIHSS 評分下降值分別為（4.08±1.37）、（3.28±1.41）。兩組溶栓前后NIHSS 評分下降值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.954,P=0.004）。干預(yù)組溶栓后NIHSS 評分下降4 分或達(dá)到0 分定義的溶栓有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.214,P=0.001）。

3 討論

急性缺血性腦卒中是危害患者生命和健康的重要疾病，其搶救治療原則是盡快恢復(fù)腦血流灌注。當(dāng)前研究表明，急性缺血性腦卒中搶救最有效的方法是靜脈溶栓及早期動脈取栓［2，4］。由于靜脈溶栓治療有嚴(yán)格的時間窗限制，導(dǎo)致很多患者貽誤最佳溶栓時機進(jìn)而影響療效。因此如何進(jìn)一步優(yōu)化卒中救治流程、縮短DNT 時間是全國各地卒中中心追求的目標(biāo)。

《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識2018 版》推薦使用卒中篩查工具表識別疑似卒中患者［5］，進(jìn)一步優(yōu)化卒中救治流程、減少DNT 時間。NIHSS 是目前公認(rèn)應(yīng)用最為廣泛的卒中嚴(yán)重程度評估工具，但由于其項目繁多、操作復(fù)雜，不適合院前常規(guī)及非神經(jīng)科醫(yī)師使用。臨床希望有更便捷的卒中快速識別工具表以便更快開展靜脈溶栓。近年研究較多的工具表有CPSS 表、FAST-ED 表等，其均具有項目少、耗時少等特點。其中CPSS 工具表是2015 年美國辛辛那提大學(xué)醫(yī)學(xué)院KATZ 等［6］研究得出，內(nèi)容包括凝視、意識障礙、上肢運動3 個項目，若3 項體查1 項為陽性，則發(fā)生卒中的可能性約為72%，證實了CPSS工具表卒中識別的高敏感性和普適性。FAST-ED工具表系美國研究者LIMA 等［7］設(shè)計，包括面癱、上肢無力、語言障礙、眼球凝視、失認(rèn)/護士等5個項目，研究表明FAST-ED 量表對急性大血管閉塞性缺血性卒中患者預(yù)測效能與NIHSS 評分相當(dāng)。但目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明某一工具表可以取代其他工具表用于院前急診轉(zhuǎn)運決策［8］。

既往倪靖怡等［9］研究結(jié)果表明，通過使用急診腦卒中識別（The Recognition of Stroke in the Emergency Room,ROSIER）評分量表的觀察組卒中患者從呼救至實施院前急救時間、從呼救至接受專業(yè)治療時間均低于對照組，觀察組卒中患者致殘率、死亡率均低于對照組，且觀察組患者急救后神經(jīng)功能缺損評分也低于對照組，提示通過院前使用ROSIER 表可以提高急救的準(zhǔn)確率和效率，減少不必要的延誤，為患者臨床治療和神經(jīng)功能恢復(fù)提供寶貴的時機。張岸林等［10］研究結(jié)果顯示，通過院前時間評分量表初篩急性缺血性卒中患者，可以顯著降低DNT 時間，提高患者的溶栓成功率。本研究通過干預(yù)組院前急救人員使用婁底市首個院前卒中評估量表［含卒中快速篩查工具表（CPSS 表和FAST-ED 表）等］，實現(xiàn)院前快速篩查卒中人群，獲取患者信息和簽署靜脈溶栓預(yù)先談話同意書，結(jié)果也顯示干預(yù)組能夠顯著縮短DNT 時間并顯著改善溶栓后患者神經(jīng)功能評分。

綜上所述，采用婁底市首個院前卒中評估量表后，能夠明顯縮短急性缺血性卒中患者溶栓藥物的應(yīng)用時間，顯著減輕患者卒中嚴(yán)重程度。但本研究中院前腦卒中篩查的時間較單用一種卒中篩查工具表延長，臨床應(yīng)加強對院前急救人員培訓(xùn)，確保熟練掌握量表使用方法。