張圓圓，徐慧萍，張馨月，陳長香，張 俊

全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty,TKA)是治療終末期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的主要方式，可有效重建和改善病人的膝關節(jié)功能，提升病人生活質量[1]。該手術年均增長率約為27.43%[2]，并將持續(xù)增長，持續(xù)優(yōu)化術后快速康復進程和效果，對減輕社會及家庭的醫(yī)療經濟負擔十分重要?？謩影Y是個體對疼痛性刺激異常敏感而形成的一種過度自我保護心理，出現抵觸、回避可能導致和加劇疼痛的活動[3-4]，是全膝關節(jié)置換術后病人活動鍛煉依從性和效果不佳的獨立危險因素[5]，導致病人發(fā)生假體適應不良、下肢肌力恢復不佳、術后不良并發(fā)癥的風險顯著上升[3]。目前有關全膝關節(jié)置換術后病人住院期間恐動癥評估的時間點集中在病人術前、術后48 h內[5-7]，對病人于止痛泵去除后的下肢感覺完全恢復后的恐動狀態(tài)研究不足。因此本研究旨在進一步探索全膝關節(jié)置換術后病人恐動癥現狀及影響因素，以期為臨床優(yōu)化符合恐動癥發(fā)展軌跡的階段性護理措施提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 于2019年10月—2020年7月選取鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科病區(qū)450例全膝關節(jié)置換術后病人為調查對象。納入標準：符合手術指證，并首次進行單側全膝關節(jié)置換手術的病人；意識清楚，溝通交流無障礙；病人知情同意并簽署知情同意書。排除標準：患有類風濕性關節(jié)炎、痛風、纖維肌痛綜合征等免疫疾病相關性關節(jié)炎病人；感染性關節(jié)炎病人；患有其他限制下肢活動疾病的病人；存在術后嚴重并發(fā)癥、特殊治療、轉科的病人。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ①自制一般情況調查表，包括性別、年齡、婚姻狀況等。②恐動癥評分量表(TSK)[8]：共17 個條目，其中有4個條目為反向計分，采用Likert 4級評分，總分17～68分，得分越高表明恐動傾向越嚴重，>37分即為恐動癥。③一般自我效能量表(GERS)[9]：共10個條目，采用Likert 4級評分，總分10～40分，分為2個等級，10～29分為低水平， 30～40分為高水平。④醫(yī)學應對方式量表(MCSQ)[10]：包括面對應對、回避應對、屈服應對3個維度，共20個條目。采用Likert 4級評分法，其中8個條目采用反向計分。各維度得分越高，對應的選擇傾向越高。將各維度的平均分作為分界，區(qū)分其高低水平。⑤家庭關懷度指數問卷(APGAR)[11]：包括適應度、合作度、成長度、情感度、親密度5個維度，共5個條目，采用Likert 3級評分法，總分0～10分。分為3個等級，重度障礙0～3分，中度障礙4～6分，良好7～10分。得分越高表明家庭功能越好。

1.2.2 調查方法及質量控制 于病人術后病情穩(wěn)定的第5天進行問卷調查。由研究者向病人及家屬說明調查的目的和方法以及相關保密原則，在征得其同意后進行調查，當場回收，檢查并確保問卷填寫質量。對于無法自行作答者，研究者進行面對面地逐項詢問，協(xié)助完成問卷調查。對于病人有疑問的地方，及時進行客觀回答。本次調查共發(fā)放問卷450份，收回有效問卷450份，有效回收率為100%。

2 結果

2.1 全膝關節(jié)置換術后病人的恐動癥發(fā)生情況 本研究共調查全膝關節(jié)置換術后病人450例，發(fā)生恐動癥103例，恐動癥的發(fā)生率為22.89%，得分為(35.06±4.46)分。

2.2 全膝關節(jié)置換術后病人的一般資料 450例全膝關節(jié)置換術后病人中男122例，女328例；年齡48～85(65.29±6.95)歲，其中<65歲209例，≥65歲241例；文化程度：小學及以下223例，初中116例，中專/高中88例，?？萍耙陨?3例；已婚且配偶健在者400例，離異/喪偶者50例；家庭人均月收入<2 000元157例，2 000～2 999元117例，3 000～5 000元115例，>5 000元61例。

2.3 全膝關節(jié)置換術后病人恐動的社會人口學因素分析 研究結果顯示，不同年齡、家庭人均月收入水平病人的恐動癥發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 全膝關節(jié)置換術后病人恐動癥的社會人口學分析 單位：例(%)

2.4 全膝關節(jié)置換術后病人發(fā)生恐動的其他因素分析 研究結果顯示，不同止痛效果、手術效果自評、與病友結伴鍛煉、受病友疼痛影響程度、醫(yī)院環(huán)境適應性、自我效能、屈服應對程度、家庭關懷度的病人恐動癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 全膝關節(jié)置換術后病人恐動癥的單因素分析 單位：例(%)

2.5 全膝關節(jié)置換術后病人發(fā)生恐動癥的多因素分析 以恐動癥結局為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，進行二元Logistic回歸分析。結果顯示，有時或從不與病友結伴鍛煉、醫(yī)院環(huán)境適應度為不能適應或可以接受、自我效能低、屈服應對程度高、家庭關懷度為重度障礙是恐動癥發(fā)生的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響全膝關節(jié)置換術后病人恐動癥的多因素分析

3 討論

本研究結果顯示，全膝關節(jié)置換術后病人恐動癥的發(fā)生率為22.89%，低于蔡立柏等[7]調查的298例全膝關節(jié)置換術后病人的31.88%，接近于Kocic等[12]調查的78例全膝關節(jié)置換術后病人的21.80%，可能與調查涉及的人群地區(qū)分布差異、文化背景差異、樣本量及時間點不同等有關。提示臨床醫(yī)務人員需要持續(xù)密切關注病人的恐動情況，及時發(fā)現并給予恰當時機的引導和干預。

本研究結果顯示，與病友結伴鍛煉頻率不高是恐動癥發(fā)生的危險因素?？赡芘c結伴鍛煉頻繁促進了雙方資源和信息共享，頻率越高受益越大，彼此鼓勵和寬慰可有效緩解病人的負性情緒，降低壓力水平[13]，同時也拉近了雙方家屬之間的關系，共同協(xié)助病人對鍛煉過程階段性過渡的耐心程度、認知程度，以及依從性增加有關[14]。反之，則受益感有限，不利于病人克服活動恐懼有關。醫(yī)院環(huán)境適應不佳是恐動癥發(fā)生的危險因素。有研究顯示，住院期間的環(huán)境和遇到的情況會削弱病人的個人控制感，不利于病人快速調整身心適應狀態(tài)[15-16]，從而影響病人的治療效果。病人入院后脫離了熟悉的生活環(huán)境和社會關系，身份角色發(fā)生較大轉換，會產生一定程度的安全感缺失[17]，從而加重孤獨、無助，以及焦慮、抑郁等其他負面情緒，激活恐懼-疼痛的負反饋調節(jié)機制[18]，加重病人的恐動傾向。自我效能低是恐動癥的危險因素,這與其他研究結果一致[11,19]。自我效能是個體在特定環(huán)境下對自己采取相應行為能力的自信程度,其水平越高，其心理韌性和抗壓力越強[20]，更易配合醫(yī)護人員建立適合自身身心狀況的術后康復計劃，并發(fā)揮自身優(yōu)勢不斷學習，以提升自我護理能力，有助于克服恐動。反之，則不利于病人克服恐動癥。屈服應對程度高是恐動癥的危險因素。可能與病人的個性特征、人生經歷及術后個人身心狀態(tài)感知等綜合因素有關，對手術預后的不確定感較高，無助感比較強，身心困擾程度比較高，強化了恐動癥的傾向。本研究顯示，家庭關懷度為重度障礙是恐動癥的危險因素?？赡芘c家庭功能越好，家庭成員內部可進行良好的資源和任務劃分，保障病人可以良好地進入病人角色，同時可給予病人充分的成長支持和精神慰藉，傾聽和尊重病人感受，關注和滿足病人的需求，增強了病人的正面應對信心。王敏等[19]對131例腰椎間盤突出癥術后病人的研究結果顯示，家庭關懷度與恐動癥呈負相關，一定程度上可幫助病人緩解恐動癥。病人與家人的關系越融洽，越能積極調整自身身心狀態(tài)，積極配合治療[21]。與家庭氛圍融洽的病人相比，存在家庭功能障礙的病人則無法有效從家庭中獲得足夠的支持，恐動的風險顯著增加。

綜上所述，全膝關節(jié)置換術后病人的恐動情況需要持續(xù)評估和干預。臨床醫(yī)護人員需加強恐動癥的連續(xù)性動態(tài)評估，重點關注自我效能低、屈服應對方式傾向高、家庭關懷度低的病人，重視營造溫馨的病房氛圍，引導和建立良好的病房同伴支持關系，鼓勵病人及家屬勇敢表達自己的需求，進一步開發(fā)并完善微信平臺、短視頻等多媒體的健康教育[22]，增強線上、線下的溝通交流，進一步優(yōu)化多學科綜合管理和干預，促進病人的康復進程。