孫閩閩，吳 娟

根據美國心臟病學會(ACC)等聯(lián)合機構對心肌梗死(myocardial infarction,MI)的概念更新顯示，心肌梗死可根據心肌缺血癥狀、心電圖改變及影像學檢查等進行診斷[1]。年齡高于40歲的亞洲人被證明患心肌梗死的風險將提升5～10倍[2]，其中因急性心肌梗死(AMI)無法重返工作的病人約占61.5%[3]，心肌梗死在2002年—2015年死亡率總體呈上升趨勢[4]。便秘是心肌梗死病人中常見的并發(fā)癥[5]，也是誘發(fā)心肌梗死等心血管不良事件的危險因素之一[6]。當排便用力時會使腹壓升高，增加心臟負荷，可能誘發(fā)心腦血管意外[7]。其中因便秘或排便困難導致的心源性猝死率高達9.72%[8]。丹麥一項薈萃分析研究顯示，便秘病人1年內發(fā)生心肌梗死的風險約增加1.5倍，復發(fā)心肌梗死的風險可高達1.24倍[9]。與此同時，便秘也嚴重影響心肌梗死病人的生存質量。隨著病程延長，由于對心肌梗死疾病風險的未知,病人常伴有焦慮、恐懼、抑郁等負性心理[10]，進一步影響病人的睡眠、食欲以及治療的依從性。當病人出現(xiàn)偏執(zhí)觀念、敵意和強迫癥[11]時更會增加心血管疾病的風險。Jackson等[12]對美國心肌梗死病人進行的多中心大樣本量前瞻性隊列研究顯示，在45～79歲的男性中心理困擾會增加30%的心肌梗死風險，而在女性中會增加18%的心肌梗死風險。Rao等[11]通過分析158例功能性排便障礙和38例緩慢結腸運輸障礙病人的生活質量和心理狀態(tài)，對病人的一般健康、社會功能、情緒作用和心理健康進行問卷調查發(fā)現(xiàn)，便秘組病人其健康相關生活質量明顯下降，會出現(xiàn)如疾病相關的活動限制、疾病負擔和擔憂以及家庭沖突[13]。目前，國家綜合醫(yī)院評審機構已將心肌梗死便秘發(fā)生率列為重點監(jiān)測指標[14]，可見心肌梗死相關便秘的護理已列為重點關注護理問題?，F(xiàn)綜述心肌梗死病人便秘的危險因素和管理的研究現(xiàn)狀，探討規(guī)范心肌梗死病人排便管理，從而有效預防和減少心肌梗死后便秘的發(fā)生。

1 心肌梗死病人便秘的誘導因素分析

1.1 心理因素 便秘可以影響心肌梗死病人的心理情緒，而心理因素也是心肌梗死病人中誘發(fā)便秘的重要原因。胡桂瓊等[15]在研究心肌梗死病人便秘的原因時發(fā)現(xiàn)，緊張、焦慮、恐懼、煩躁、抑郁等負性情緒可消除病人便意、打破其排便節(jié)律，排泄物滯留腸道后水分流失是其大便干結難以排出的必然因素。李文國等[16]研究表明，心肌梗死病人腸胃蠕動速率與消化功能水平和情緒成正比關系，消極情緒是消化系統(tǒng)的抑制劑，病人的負性情緒可能是其拒絕排便的原因，提示病人心理狀況與排便管理密切相關。

1.2 藥物因素 心肌梗死病人往往發(fā)病機制復雜、病程長，需長期聯(lián)合用藥達到治療目標，但伴隨藥物毒性或副作用多易造成病人腸胃功能異常，從而引起便秘。其中心肌梗死病人多服用過阿片類藥物、鈣通道阻滯劑等，阿片類藥物如哌替啶、嗎啡等，是心肌梗死病人中常見的止痛類藥物[5]。這些藥物能夠改變腸-神經系統(tǒng)調節(jié)胃腸道運動、感覺及分泌的過程，包括促進胃腸道環(huán)肌以及抑制胃腸道縱肌非推進性收縮，減少腸內水分分布，造成排泄物干、硬等特征[17]，因而加重便秘癥狀。提示相關藥物與心肌梗死病人便秘存在一定關聯(lián)性。

1.3 疾病因素 因心肌梗死的疾病特點如心肌缺血、損傷、壞死、心功能減退、心輸出量減少等病理因素，易引起病人的胃腸道供血不足、機能低下，從而引發(fā)便秘。此外部分疾病所具有的發(fā)病機制與誘發(fā)心肌梗死的途徑在某種程度上一致，各類器質性疾病?？稍斐衫^發(fā)性便秘，這些疾病主要包括代謝性疾病、神經源性疾病、結腸原發(fā)疾病等[18]。而心肌梗死病人往往合并此類疾病，如糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全、低鉀血癥、甲狀腺功能減退癥等，常因自主神經功能紊亂影響胃-結腸反射而導致便秘[19]。

1.4 飲食因素 合理飲食習慣能夠調整胃腸道消化功能，不良飲食習慣可能會造成胃黏膜損傷、排泄物異常，誘發(fā)便秘等相關病癥。國外Sharma等[20]研究結果顯示，病人只需攝入足夠的液體與富含纖維的膳食并輔以定期的運動就能夠治療便秘。然而在最新的研究中卻發(fā)現(xiàn)飲食配方不是病人便秘的唯一解決途徑，139例病人中行無纖維飲食后出現(xiàn)便秘的概率為60%，行富含膳食纖維飲食的病人有51%出現(xiàn)便秘，然而在纖維等營養(yǎng)成分充足的情況下再給予病人無纖維飲食，發(fā)現(xiàn)85%病人存在便秘癥狀[21]，心肌梗死病人臨床飲食不規(guī)律、挑食、拒絕自身不喜愛的營養(yǎng)食物，造成排便管理困難。

1.5 活動因素 心肌梗死病人因病情嚴重早期需臥床，不能夠行蹲便排便方式，臨床多采用便盆等幫助病人排便，但普遍存在病人克制便意的情況，長久以往容易造成排便困難[5]，引起便秘。同時這易造成病人與醫(yī)護人員之間關系緊張，為排便護理帶來阻礙。而行動能力下降，是造成腸蠕動障礙的原因之一。McClurg等[22]建議通過增加活動量改善便秘癥狀。但心肌梗死后病人活動耐量下降，過度的運動將存在一定風險，在對病人進行心臟康復的同時，需根據心血管功能采取個性化運動方案[23]。

2 心肌梗死病人的排便管理現(xiàn)狀分析

2.1 心肌梗死病人排便個案管理模式 心肌梗死稍加不慎則會演變成結局不良的心血管意外事件，管理過程中需對病人病情及排便狀況進行評估，同時預防護理中斷事件發(fā)生，因此可成立個案管理團隊，及早干預心肌梗死病人排便問題。個案管理模式為專人建立，操作簡便靈活，管理有序得當，是考驗團隊協(xié)作性協(xié)調與否的醫(yī)療服務[24]，建議含主治醫(yī)師、?？谱o士、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師等共8人[25]。專業(yè)的護理個案管理護士應具有過硬的知識儲備與就職經驗，一般以5年為佳[26]，針對心肌梗死病人的排便管理內容應包括記錄病人基本信息、評估病人便秘嚴重程度、制訂臨床護理路徑、改善病人不良習慣、飲食管理、運動鍛煉管理等，提高整體管理水平與質量。有研究發(fā)現(xiàn)，59例急性心肌梗死病人行個案管理模式管理后自我效能提高，其中因心理狀態(tài)改善后糾正飲食與不良習慣的病人數量較對照組顯著提升，可以作為心肌梗死病人排便管理的一線選擇模式[27]。

2.2 心肌梗死病人排便功能評估 心肌梗死病人目前尚未有安全、可靠、公認的排便功能評估管理工具，但對其排便相關指標展開的功能性評估在預防病人便秘中存在重要意義。有研究表明，心肌梗死病人排便評估內容應當全面而可靠，包括病人心理狀況、排便節(jié)律、排便習慣、排便時間、排便用力程度、排便是否存在痛感、便秘史、通便藥物服用情況以及病情癥狀嚴重程度等[28-31]，其中病人排便用力程度與心肌耗氧量、腹腔及心內壓力成正比關系[29]。為了預防意外，醫(yī)護人員可對病人的靜息心率、心律、血壓、胸痛、心電圖等實時監(jiān)測[32]，一旦發(fā)現(xiàn)異常應及時給予病人排便指導。

對心肌梗死病人排便功能評估也可以通過飲食評估、癥狀評估等。國外學者Mitchell[31]研究發(fā)現(xiàn)，飲食中纖維攝入量每天≥30 g、液體攝入量每天≤2 000 mL的病人多出現(xiàn)腹脹、腹痛、便干、便硬等癥狀，因此對病人每天飲食健康狀況進行有效評估能夠提前預知病人便秘風險，降低心肌梗死復發(fā)風險。此外，醫(yī)護人員可詢問心肌梗死病人中是否存在尿失禁或尿潴留的癥狀，這些癥狀通常是由于大量大便長期滯留在直腸中而對膀胱產生壓迫而形成的，是病人便秘的前驅癥狀之一。目前有國內郭興春[33]根據排便習慣、藥物使用情況、便秘史等功能評估指標制定的護理量表在25例老年AMI病人中具有高度應用價值，在根據量表評分采取對癥護理后，病人排便通暢度大幅度提升，且便秘發(fā)生率顯著下降。提示排便功能評估在預防便秘及其相關不良并發(fā)癥中有重要意義。

2.3 心肌梗死病人排便體位管理 多項研究提倡在心肌梗死病人早期需增加臥床時間,以減少心肌耗氧[34-36]。許義等[37]通過對急性冠狀動脈綜合征(ACS)病人便秘相關因素分析，發(fā)現(xiàn)便秘與體位無直接關系。有中國學者采用隨機對照試驗對心肌梗死病人進行早期床旁坐姿排便的安全性研究，顯示心率、血壓、心肌耗氧并無顯著差異[38]。因此，建議在病人耐受的情況下早期可經心電監(jiān)護下進行床旁排便[39]，但這對醫(yī)護人員提出了更多的挑戰(zhàn)。病人在首次下床時存在發(fā)生直立性低血壓及跌倒的風險[40]，其次下床排便也對心肌梗死病人的活動耐量帶來考驗[23]。醫(yī)護人員應備好急救藥品和器材，做好病人及家屬的心理護理、首次下床排便活動的安全護理，加強各環(huán)節(jié)的評估包括對心臟泵血功能、耗氧以及骨骼肌運動能力的綜合評估，觀察有無胸痛、氣促、心悸等癥狀，一旦出現(xiàn)則需立即采取應急措施[41]。

雖已有研究提倡早期床旁坐位排便，但目前仍未有更高質量的證據證明心肌梗死病人適合下床排便。且心肌梗死病人出于對疾病的恐懼感以及醫(yī)務人員對下床排便的不確定性，大部分心肌梗死病人仍采取臥位排便，但這也對病人的心理、生理帶來了極大的考驗。臥位排便與大部分病人的排便習慣相悖，病人常因姿勢改變、環(huán)境改變、焦慮等因素導致排便困難。醫(yī)護人員應前瞻性采取措施應對：①充分評估病人的排便習慣、心理、疾病等因素，為病人創(chuàng)造私密環(huán)境[39]，予以對癥護理；②在疾病允許的情況下指導床上翻身以及提肛運動，增加肛門括約肌的收縮能力[42]；③協(xié)助腹部按摩，有研究證實腹部按摩可對胃腸道帶來直接作用力，加快胃腸道蠕動，加速腸內容物排出[43]。

2.4 藥物管理 楊靜等[44]在一項回顧性研究中運用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)及早予以緩瀉劑能有效預防心肌梗死病人發(fā)生便秘。但已知的研究顯示，心肌梗死病人使用的阿片類鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物如嗎啡是引起便秘的危險因素[18]，其中μ受體會刺激腸道神經系統(tǒng)，導致不良的胃腸道反應，如腸道吸水量增加、胃排空減少，從而導致阿片類藥物誘導便秘(OIC)[45]。常規(guī)緩瀉劑不足以完全應對OIC。針對此，已有外國學者采用外周作用μ阿片受體拮抗劑(PAMORAS)治療OIC，顯示能增加病人腸蠕動的頻率，有效改善大便黏稠度[46]。然而國內對這方面的報道較少，有必要進一步開展研究。醫(yī)護人員在予以心肌梗死病人常規(guī)緩瀉劑前應識別是否為OIC，并評估緩瀉劑的有效性和適應性，從而制定個性化治療方案。

2.5 便秘的中醫(yī)辨證治療 近年來，有關中醫(yī)藥治療便秘的研究愈來愈引起關注。有研究表明[47]采取中藥外敷或穴位貼等中醫(yī)適宜技術可有效預防和改善心肌梗死病人的便秘情況。傳統(tǒng)中醫(yī)療法能夠避免口服藥帶來的副作用，較西醫(yī)治療具有明顯優(yōu)勢。一項探討運用針灸、穴位貼敷、按摩推拿等中醫(yī)外治方法治療便秘效果的Meta分析顯示，其能有效治愈(RR=1.77,95% CI[1.40,2.23],Z=4.76,P<0.000 01)、改善便秘癥狀(RR=1.24,95% CI[1.11,1.39],Z=3.79,P=0.000 2)[48]。目前已有學者將中醫(yī)中藥治療便秘列入指南作為推薦措施，但對其療效的評估仍需更高質量、大樣本量的原始研究去證實[18]。

3 展望

心肌梗死作為心血管不良事件，近年來，越來越多的研究顯示排便次數較少、排便節(jié)律紊亂與心血管事件導致的死亡風險緊密相關。心肌梗死病人因長期臥床多采用便盆進行排便，排便過程中因個人隱私泄露或環(huán)境因素產生抵觸，從而拒絕排便，導致便秘，是心肌梗死再復發(fā)的重要原因之一。目前我國醫(yī)療機構對心肌梗死病人的排便管理與控制仍存在一定困難，包括病人心理抵觸、藥物或疾病因素導致便秘、病人拒絕配合合理飲食等。成立心肌梗死病人排便個案管理團隊有助于疏導病人負性情緒、改善其遵從醫(yī)囑的依從性、調整其飲食結構，以達到預防便秘的治理目標。病人首次入院可對其排便功能進行全方位評估，針對性制訂護理計劃，合理使用緩瀉劑，適當采用中醫(yī)藥輔助排便，從而提升病人生存質量，改善其排便現(xiàn)狀。