阮恒芳，李莉莉，左夢云，李慧娟，陸正齊

隨著人口老齡化加速及腦血管疾病危險因素高發(fā)，腦小血管病(cerebral small vessel disease,CSVD)發(fā)生率呈上升趨勢，其特征性的步態(tài)障礙癥狀所導致的跌倒等意外傷殘事件高發(fā)，繼而帶來嚴重的照顧負擔和經(jīng)濟負擔，是亟須解決的重大社會問題，但因腦小血管病步態(tài)障礙早期表現(xiàn)隱匿，缺乏客觀敏感的評估工具，導致臨床早期識別率低，臨床干預手段單一、缺乏系統(tǒng)性及科學性，干預效果較差?，F(xiàn)綜述腦小血管病病人步態(tài)障礙護理的相關研究進展，以為醫(yī)護人員開展疾病早期識別與有效的護理綜合干預管理，改善腦小血管病病人功能預后，提高病人生活質量提供參考。

1 腦小血管病的疾病特點

腦小血管病是指腦的小動脈、穿支動脈、毛細血管及小靜脈等小血管的結構或功能性病變導致的綜合征[1]，包括腔隙性腦梗死、腦白質損害、腦微出血等。腦小血管病臨床表現(xiàn)各異，可表現(xiàn)為步態(tài)異常、認知功能損害、情感障礙、括約肌功能障礙、吞咽障礙等。隨著人口老齡化加速及腦血管疾病危險因素高發(fā)，腦小血管病的發(fā)生率呈上升趨勢[2-3]。腦小血管病占全球缺血性腦卒中病因的25%左右[4-5]。國內研究表明，腦小血管病約占所有缺血性腦卒中的46%。有研究顯示，2～4年后腦小血管病可使腦卒中風險增加2～10倍[6]。而且腦小血管病遠期預后較差，特征性的步態(tài)障礙癥狀所導致的跌倒等意外傷殘事件高發(fā)，可增加認知功能損害和癡呆風險的發(fā)生，其對病人的危害性毫不亞于腦大血管病[6]。因此，改善腦小血管病病人功能預后，提高病人生活質量，對出現(xiàn)步態(tài)障礙等癥狀的病人進行綜合性護理干預顯得尤為重要。

2 腦小血管疾病的步態(tài)障礙研究

2.1 步態(tài)的定義 正常步態(tài)是指當一個健康成人用自我感覺最自然、最舒適的姿態(tài)行進時的步態(tài)，具有身體平穩(wěn)、步長適當、耗能最少3個特點。正常步態(tài)需要中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼肌肉的動態(tài)整合。當神經(jīng)中樞運動區(qū)及其環(huán)路受損出現(xiàn)步態(tài)失用，表現(xiàn)為起步困難、搖擺、拖拽；運動前區(qū)及其環(huán)路受損出現(xiàn)平衡障礙，表現(xiàn)為平衡差，易于跌倒；兩者均受損時出現(xiàn)混合性失用步態(tài)；高級認知功能參與步態(tài)的協(xié)調，其中執(zhí)行功能、注意力(額葉功能)與步態(tài)密切相關[7]。

步態(tài)分析(gait analysis)是通過生物力學和運動學手段研究步行規(guī)律，揭示步態(tài)異常的關鍵環(huán)節(jié)及影響因素的檢查方法[8]。根據(jù)歐洲老年人步態(tài)參數(shù)臨床應用指南，步態(tài)參數(shù)包括步節(jié)律、步速、跨步時間、跨步時間變化(stride-to-stride variability of stride time,STV)和轉彎，其中步速和STV是步態(tài)的2個主要參數(shù)[9]。步速評價是老年人健康狀況的指標，它與老年人的存活時間有關，步速減慢與死亡率有密切關系[10]，步速被稱為如同血壓、呼吸、心率一般重要的“第六生命體征”[11]。而STV則被視為步態(tài)平衡的標志。目前大多數(shù)研究集中在自發(fā)步行速度和跨步時間變化上。

2.2 腦小血管病的步態(tài)障礙特點 腦小血管病主要表現(xiàn)為平衡步態(tài)障礙，可同時伴隨認知功能障礙、精神異常、二便障礙、自主神經(jīng)功能障礙等，是臨床常見的腦部血管疾病，隱匿起病、緩慢發(fā)展、部分可急性發(fā)作，臨床表現(xiàn)復雜，診斷比較困難[12-14]。腦小血管病因破壞脊髓運動系統(tǒng)和皮層、基底節(jié)纖維聯(lián)系的完整性，同時存在視空間和執(zhí)行功能障礙、抑郁狀態(tài)等多種認知或精神心理障礙，均與步態(tài)異常顯著相關[15]。腦小血管病病人往往表現(xiàn)出一定的步態(tài)和平衡功能障礙，主要表現(xiàn)為速度減慢、拖地、步基寬和雙側步長不等，成為跌倒高風險人群[16]。步態(tài)障礙作為腦小血管病的重要臨床特征，其導致的跌倒是造成65歲以上老年人受到意外傷害的首要病因。步態(tài)和平衡異常在跌倒原因統(tǒng)計中占17%，僅次于居首位的環(huán)境因素(31%)[17]。腦小血管病呈緩慢發(fā)展的過程，而國內針對腦小血管病早期的特征性的步態(tài)障礙發(fā)生率仍少有系統(tǒng)報道。

步態(tài)障礙是腦小血管病的重要臨床特征，是影響病人生活質量的重要原因，與病人住院、死亡風險、外傷等意外事故及腦小血管病不良預后等相關。社區(qū)研究中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，步態(tài)障礙可預測死亡風險增加，步速每下降0.1 m/s，生存率下降12%[10]。步態(tài)障礙與增高的病死率在腦小血管病人群中也具有顯著相關性。RUN DMC隊列對503例具有腦小血管病影像表現(xiàn)的人群進行8年隨訪也發(fā)現(xiàn)，步速每下降0.1 m/s，增加死亡風險1.15倍[18]。

2.3 腦小血管病步態(tài)障礙分析的方法 現(xiàn)時步態(tài)測試方法主要包括目測步態(tài)分析和應用步態(tài)分析系統(tǒng)[8]。目測步態(tài)分析主要為結合評估量表進行觀察，步態(tài)分析系統(tǒng)包括錄像分析、三維步態(tài)分析、力臺分析等。評估量表包括Tinetti平衡步態(tài)評估表(Tinetti Gait and Balance Test,TGBT)、Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)和起立-步行計時測試(Timed Up and Go Test,TUGT)[19]等。所用的測量儀器由最初的卷尺、秒表、電子角度計等簡單的工具，演變?yōu)楦鞣N二維或三維的步態(tài)分析系統(tǒng)。在臨床實踐中目測法具有簡便、易操作的優(yōu)點，但由于觀察者的主觀性和觀察方式的局限性，難以同時對活動各環(huán)節(jié)逐一分析；步態(tài)分析系統(tǒng)則可以量化各活動環(huán)節(jié)的多個參數(shù)，為病人提供更為客觀的診斷、評估、治療的依據(jù)。

傳統(tǒng)的手工、量表測量方法在時間、人力、準確性上均存在較多問題，目前，國內外的一些專家學者主要通過基于光學原理的運動捕捉系統(tǒng)等方法來記錄人體的運動過程，然后結合一些圖像分析軟件來分析運動時各個關節(jié)等的特征。步態(tài)分析在國內主要被應用于帕金森病[20-22]、腦卒中[23-24]、腦癱[25]、老年人群[9,26-27]的評估與護理，但較少涉及腦小血管病早期病人的步態(tài)分析研究，缺乏對腦小血管病早期步態(tài)障礙的準確識別方法及步態(tài)障礙早期發(fā)生率的流行病學數(shù)據(jù)，缺乏對疾病導致步態(tài)障礙的前瞻性護理干預研究。

3 腦小血管病病人步態(tài)障礙的護理干預現(xiàn)狀

基于腦小血管病隱匿起病、緩慢發(fā)展、臨床表現(xiàn)復雜、診斷比較困難的特點，對于腦小血管病病人，每次小卒中都會對腦神經(jīng)細胞造成無法彌補的損失，但腦小血管病急性期缺血治療的基礎藥物方法，包括阿司匹林、溶栓藥物治療，并沒有顯示出良好效果，更缺乏循證醫(yī)學證據(jù)[5]。因此，腦小血管病的綜合干預應該強調防大于治，對腦小血管病特殊癥狀的識別及其導致的并發(fā)癥預防顯得尤為重要，對于伴有步態(tài)障礙的腦小血管病病人，及時采取針對性的評估和干預是必要而且可行的，對跌倒等不良事件的防范具有重要的臨床意義。

3.1 健康生活方式的護理干預 腦小血管病起病隱匿，臨床表現(xiàn)復雜多樣，不易識別，因此分析其相關危險因素，盡早發(fā)現(xiàn)并進行干預尤為重要。相關研究顯示，高血壓是腦小血管病最重要的、可控的危險因素[1]，糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、高脂血癥、吸煙、體力活動缺乏、肥胖等也與腦小血管病的發(fā)生有相關性[5,28-29]，而這些危險因素均與不健康的生活方式和飲食習慣息息相關。目前研究多關注腦大血管病，國外調查顯示在一些經(jīng)濟相對落后地區(qū)，腦卒中危險因素和癥狀的識別率仍然較低[30]，國內對腦卒中危險因素知曉率和控制率在22.7%～45.9%[31-32]，急需加大腦卒中相關知識健康教育宣傳力度。國內外多個研究均顯示，通過對高危人群進行生活方式干預，包括適度運動、地中海飲食、戒煙限酒、充足睡眠等，可以有效降低腦卒中發(fā)病率[33-34]。國內外針對腦小血管病的生活方式干預研究較少。胡康等[35]認為實施疾病宣教、心理健康指導等針對性護理干預。徐勤勇等[36]以大數(shù)據(jù)為基礎，結合病人的遺傳信息、生活方式及生活環(huán)境，運用現(xiàn)代信息技術，為腦小血管病病人制訂個性化護理方案的精準護理模式，可更全面地認識、防治與規(guī)避相關危險因素，提供安全有效和經(jīng)濟的優(yōu)質護理服務。

3.2 步態(tài)障礙的運動訓練干預 步態(tài)障礙病人的運動訓練是腦小血管病近年來重點研究的一種非藥物干預方式，目的在于客觀、定量地測量腦小血管病病人在不同場景中的步態(tài)特征，結合步態(tài)分析來準確并且有針對性地指導特定關節(jié)、步行過程、平衡狀態(tài)的訓練時間、強度和位置等參數(shù)。相關文獻報道顯示，在輕度認知障礙、帕金森病、卒中等病人采用物理治療包括運動訓練、雙任務訓練、行走訓練等，步態(tài)障礙均可得到改善[7,37-38]。傳統(tǒng)的步態(tài)訓練由治療師或護士一對一進行指導，進行肌力和耐力訓練、平行桿內步行訓練、助行器或扶拐步行訓練等康復治療，在人力、時間、場地等方面存在一定的局限性，且干預內容單一，導致病人執(zhí)行率及依從性較低，干預效果不太理想，目前更多研究轉向探討智能化訓練模式，以期達到更好的康復護理效果。

3.3 步態(tài)障礙的認知護理干預 腦小血管病因破壞脊髓運動系統(tǒng)和皮層、基底節(jié)纖維聯(lián)系的完整性，同時存在視空間和執(zhí)行功能障礙、抑郁狀態(tài)等多種認知或精神心理障礙，均與步態(tài)異常顯著相關[15]。國際新的觀點及熱點研究認為，腦小血管病的步態(tài)障礙與認知障礙常共存[39]。認知干預方法主要包括認知刺激、認知訓練及認知重建，傳統(tǒng)的認知干預方法在人力、時間、場地、內容等多方面的局限性，導致病人執(zhí)行率及依從性較低，干預效果不太理想，目前更傾向于包括認知訓練軟件、娛樂休閑軟件、網(wǎng)絡平臺等多形式的電腦輔助認知訓練[40]。傳統(tǒng)的康復治療讓病人治療時獲得的功能難以運用在日常生活中，尤其是帶有雙重任務的復雜性日?；顒?，相對于單一的運動或認知任務訓練，雙重任務訓練更貼近于生活，有助于幫助認知障礙病人回歸家庭，回歸社會[41]。國外將雙重任務劃分為運動雙重任務以及認知雙重任務[42]，所謂運動雙重任務是指在完成一個運動功能訓練的同時完成一個控制姿勢的訓練，比如在步行訓練過程中要求病人同時用健手托著一個盤子。認知雙重任務是指在完成一個運動功能訓練的同時完成一個認知功能訓練，如在跑步機上進行步行訓練的同時要求病人回答簡單的數(shù)算問題[38]，雙重任務概念逐漸得到認同。兼顧步態(tài)與認知的共同訓練，將更有助于腦小血管病癥狀的早期干預和改善預后。

3.4 步態(tài)障礙的虛擬現(xiàn)實干預 虛擬現(xiàn)實(virtual reality,VR)是近年來長足進步的技術，運用模擬真實場景使人在虛擬環(huán)境中體驗式地完成操作[43]。VR技術應用于運動康復是由于感覺刺激和運動訓練能促進肢體功能恢復和增強大腦皮質的可塑性，最重要的用途在于對受損的運動功能進行康復性訓練[44]。臨床資料顯示，與真實環(huán)境中的傳統(tǒng)康復訓練比較，利用VR進行運動康復訓練的動作技能學習和效果會更好，因為VR可模擬真實生活場景，在提供日常生活技能訓練方面具有顯著的優(yōu)越性[45]，如可提供有意義的任務性訓練與精確的感覺回饋，以確保病人在真實而安全的訓練環(huán)境下，可進行重復訓練、成績反饋和動機維持3個關鍵訓練[46]。相關研究顯示支持沉浸式VR步態(tài)訓練[47]、VR與同步減重平板訓練[48]、VR聯(lián)合跑步機訓練[49]可有效改善腦卒中、帕金森病病人的步行速度、平衡功能及綜合活動能力。更重要的是，VR可以根據(jù)病人的心理狀態(tài)和病情需要，選擇相應的康復訓練場景和任務取向式康復作業(yè)形式，以多種反饋形式激發(fā)和維持病人重復訓練的主動性和積極性。

總體而言，VR步態(tài)訓練應用于卒中、帕金森病步態(tài)護理干預中，對病人步態(tài)功能的恢復有促進作用，而國內在腦小血管病病人步態(tài)干預上多采用傳統(tǒng)的步態(tài)訓練和日常功能訓練，VR步態(tài)訓練技術在腦小血管病中的應用將是未來研究的新方向。

4 不足與展望

步態(tài)障礙是腦小血管病的特殊性表現(xiàn)，是影響腦小血管病的疾病安全及生活質量的重要因素，國外對腦小血管病的研究開展較早且全面，而國內對腦小血管病病人步態(tài)障礙的研究較少，尚處于探索階段。我國現(xiàn)有研究主要存在的不足：①國內對腦小血管病的認知不足，腦小血管病步態(tài)障礙問題未引起足夠重視；②現(xiàn)有的腦小血管病步態(tài)障礙早期識別率較低，有關腦小血管病早期步態(tài)障礙的發(fā)生率少見系統(tǒng)報道，在臨床干預上依然存在較大的缺陷；③護理管理層次對此研究較少，腦小血管病病人步態(tài)障礙帶來的護理不良事件報道較少，護理質量管理與控制方面缺乏相關敏感指標監(jiān)測；④我國尚無具體的腦小血管病病人步態(tài)障礙管理干預研究，步態(tài)障礙分析與訓練的手段單一，效果不明確。因此，如何提高腦小血管病步態(tài)障礙的早期識別率，盡早進行科學化干預，促進病人運動功能康復，是亟須解決的重要問題。我國學者尚需借鑒國外的研究經(jīng)驗，加強對我國腦小血管病病人步態(tài)障礙的認識和理解，全面分析腦小血管病病人步態(tài)障礙的發(fā)生情況、早期識別方法與數(shù)字化、智能化訓練方式，探討適合我國腦小血管病病人的綜合護理管理方案，以改善腦小血管病病人的功能預后，提高其生活質量。