阮恒芳，李莉莉，左夢云，李慧娟，陸正齊

隨著人口老齡化加速及腦血管疾病危險因素高發(fā)，腦小血管病(cerebral small vessel disease,CSVD)發(fā)生率呈上升趨勢，其特征性的步態(tài)障礙癥狀所導(dǎo)致的跌倒等意外傷殘事件高發(fā)，繼而帶來嚴重的照顧負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)，是亟須解決的重大社會問題，但因腦小血管病步態(tài)障礙早期表現(xiàn)隱匿，缺乏客觀敏感的評估工具，導(dǎo)致臨床早期識別率低，臨床干預(yù)手段單一、缺乏系統(tǒng)性及科學(xué)性，干預(yù)效果較差。現(xiàn)綜述腦小血管病病人步態(tài)障礙護理的相關(guān)研究進展，以為醫(yī)護人員開展疾病早期識別與有效的護理綜合干預(yù)管理，改善腦小血管病病人功能預(yù)后，提高病人生活質(zhì)量提供參考。

1 腦小血管病的疾病特點

腦小血管病是指腦的小動脈、穿支動脈、毛細血管及小靜脈等小血管的結(jié)構(gòu)或功能性病變導(dǎo)致的綜合征[1]，包括腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)損害、腦微出血等。腦小血管病臨床表現(xiàn)各異，可表現(xiàn)為步態(tài)異常、認知功能損害、情感障礙、括約肌功能障礙、吞咽障礙等。隨著人口老齡化加速及腦血管疾病危險因素高發(fā)，腦小血管病的發(fā)生率呈上升趨勢[2-3]。腦小血管病占全球缺血性腦卒中病因的25%左右[4-5]。國內(nèi)研究表明，腦小血管病約占所有缺血性腦卒中的46%。有研究顯示，2～4年后腦小血管病可使腦卒中風(fēng)險增加2～10倍[6]。而且腦小血管病遠期預(yù)后較差，特征性的步態(tài)障礙癥狀所導(dǎo)致的跌倒等意外傷殘事件高發(fā)，可增加認知功能損害和癡呆風(fēng)險的發(fā)生，其對病人的危害性毫不亞于腦大血管病[6]。因此，改善腦小血管病病人功能預(yù)后，提高病人生活質(zhì)量，對出現(xiàn)步態(tài)障礙等癥狀的病人進行綜合性護理干預(yù)顯得尤為重要。

2 腦小血管疾病的步態(tài)障礙研究

2.1 步態(tài)的定義 正常步態(tài)是指當(dāng)一個健康成人用自我感覺最自然、最舒適的姿態(tài)行進時的步態(tài)，具有身體平穩(wěn)、步長適當(dāng)、耗能最少3個特點。正常步態(tài)需要中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼肌肉的動態(tài)整合。當(dāng)神經(jīng)中樞運動區(qū)及其環(huán)路受損出現(xiàn)步態(tài)失用，表現(xiàn)為起步困難、搖擺、拖拽；運動前區(qū)及其環(huán)路受損出現(xiàn)平衡障礙，表現(xiàn)為平衡差，易于跌倒；兩者均受損時出現(xiàn)混合性失用步態(tài)；高級認知功能參與步態(tài)的協(xié)調(diào)，其中執(zhí)行功能、注意力(額葉功能)與步態(tài)密切相關(guān)[7]。

步態(tài)分析(gait analysis)是通過生物力學(xué)和運動學(xué)手段研究步行規(guī)律，揭示步態(tài)異常的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及影響因素的檢查方法[8]。根據(jù)歐洲老年人步態(tài)參數(shù)臨床應(yīng)用指南，步態(tài)參數(shù)包括步節(jié)律、步速、跨步時間、跨步時間變化(stride-to-stride variability of stride time,STV)和轉(zhuǎn)彎，其中步速和STV是步態(tài)的2個主要參數(shù)[9]。步速評價是老年人健康狀況的指標，它與老年人的存活時間有關(guān)，步速減慢與死亡率有密切關(guān)系[10]，步速被稱為如同血壓、呼吸、心率一般重要的“第六生命體征”[11]。而STV則被視為步態(tài)平衡的標志。目前大多數(shù)研究集中在自發(fā)步行速度和跨步時間變化上。

2.2 腦小血管病的步態(tài)障礙特點 腦小血管病主要表現(xiàn)為平衡步態(tài)障礙，可同時伴隨認知功能障礙、精神異常、二便障礙、自主神經(jīng)功能障礙等，是臨床常見的腦部血管疾病，隱匿起病、緩慢發(fā)展、部分可急性發(fā)作，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷比較困難[12-14]。腦小血管病因破壞脊髓運動系統(tǒng)和皮層、基底節(jié)纖維聯(lián)系的完整性，同時存在視空間和執(zhí)行功能障礙、抑郁狀態(tài)等多種認知或精神心理障礙，均與步態(tài)異常顯著相關(guān)[15]。腦小血管病病人往往表現(xiàn)出一定的步態(tài)和平衡功能障礙，主要表現(xiàn)為速度減慢、拖地、步基寬和雙側(cè)步長不等，成為跌倒高風(fēng)險人群[16]。步態(tài)障礙作為腦小血管病的重要臨床特征，其導(dǎo)致的跌倒是造成65歲以上老年人受到意外傷害的首要病因。步態(tài)和平衡異常在跌倒原因統(tǒng)計中占17%，僅次于居首位的環(huán)境因素(31%)[17]。腦小血管病呈緩慢發(fā)展的過程，而國內(nèi)針對腦小血管病早期的特征性的步態(tài)障礙發(fā)生率仍少有系統(tǒng)報道。

步態(tài)障礙是腦小血管病的重要臨床特征，是影響病人生活質(zhì)量的重要原因，與病人住院、死亡風(fēng)險、外傷等意外事故及腦小血管病不良預(yù)后等相關(guān)。社區(qū)研究中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，步態(tài)障礙可預(yù)測死亡風(fēng)險增加，步速每下降0.1 m/s，生存率下降12%[10]。步態(tài)障礙與增高的病死率在腦小血管病人群中也具有顯著相關(guān)性。RUN DMC隊列對503例具有腦小血管病影像表現(xiàn)的人群進行8年隨訪也發(fā)現(xiàn)，步速每下降0.1 m/s，增加死亡風(fēng)險1.15倍[18]。

2.3 腦小血管病步態(tài)障礙分析的方法 現(xiàn)時步態(tài)測試方法主要包括目測步態(tài)分析和應(yīng)用步態(tài)分析系統(tǒng)[8]。目測步態(tài)分析主要為結(jié)合評估量表進行觀察，步態(tài)分析系統(tǒng)包括錄像分析、三維步態(tài)分析、力臺分析等。評估量表包括Tinetti平衡步態(tài)評估表(Tinetti Gait and Balance Test,TGBT)、Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)和起立-步行計時測試(Timed Up and Go Test,TUGT)[19]等。所用的測量儀器由最初的卷尺、秒表、電子角度計等簡單的工具，演變?yōu)楦鞣N二維或三維的步態(tài)分析系統(tǒng)。在臨床實踐中目測法具有簡便、易操作的優(yōu)點，但由于觀察者的主觀性和觀察方式的局限性，難以同時對活動各環(huán)節(jié)逐一分析；步態(tài)分析系統(tǒng)則可以量化各活動環(huán)節(jié)的多個參數(shù)，為病人提供更為客觀的診斷、評估、治療的依據(jù)。

傳統(tǒng)的手工、量表測量方法在時間、人力、準確性上均存在較多問題，目前，國內(nèi)外的一些專家學(xué)者主要通過基于光學(xué)原理的運動捕捉系統(tǒng)等方法來記錄人體的運動過程，然后結(jié)合一些圖像分析軟件來分析運動時各個關(guān)節(jié)等的特征。步態(tài)分析在國內(nèi)主要被應(yīng)用于帕金森病[20-22]、腦卒中[23-24]、腦癱[25]、老年人群[9,26-27]的評估與護理，但較少涉及腦小血管病早期病人的步態(tài)分析研究，缺乏對腦小血管病早期步態(tài)障礙的準確識別方法及步態(tài)障礙早期發(fā)生率的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，缺乏對疾病導(dǎo)致步態(tài)障礙的前瞻性護理干預(yù)研究。

3 腦小血管病病人步態(tài)障礙的護理干預(yù)現(xiàn)狀

基于腦小血管病隱匿起病、緩慢發(fā)展、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、診斷比較困難的特點，對于腦小血管病病人，每次小卒中都會對腦神經(jīng)細胞造成無法彌補的損失，但腦小血管病急性期缺血治療的基礎(chǔ)藥物方法，包括阿司匹林、溶栓藥物治療，并沒有顯示出良好效果，更缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[5]。因此，腦小血管病的綜合干預(yù)應(yīng)該強調(diào)防大于治，對腦小血管病特殊癥狀的識別及其導(dǎo)致的并發(fā)癥預(yù)防顯得尤為重要，對于伴有步態(tài)障礙的腦小血管病病人，及時采取針對性的評估和干預(yù)是必要而且可行的，對跌倒等不良事件的防范具有重要的臨床意義。

3.1 健康生活方式的護理干預(yù) 腦小血管病起病隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不易識別，因此分析其相關(guān)危險因素，盡早發(fā)現(xiàn)并進行干預(yù)尤為重要。相關(guān)研究顯示，高血壓是腦小血管病最重要的、可控的危險因素[1]，糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、高脂血癥、吸煙、體力活動缺乏、肥胖等也與腦小血管病的發(fā)生有相關(guān)性[5,28-29]，而這些危險因素均與不健康的生活方式和飲食習(xí)慣息息相關(guān)。目前研究多關(guān)注腦大血管病，國外調(diào)查顯示在一些經(jīng)濟相對落后地區(qū)，腦卒中危險因素和癥狀的識別率仍然較低[30]，國內(nèi)對腦卒中危險因素知曉率和控制率在22.7%～45.9%[31-32]，急需加大腦卒中相關(guān)知識健康教育宣傳力度。國內(nèi)外多個研究均顯示，通過對高危人群進行生活方式干預(yù)，包括適度運動、地中海飲食、戒煙限酒、充足睡眠等，可以有效降低腦卒中發(fā)病率[33-34]。國內(nèi)外針對腦小血管病的生活方式干預(yù)研究較少。胡康等[35]認為實施疾病宣教、心理健康指導(dǎo)等針對性護理干預(yù)。徐勤勇等[36]以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合病人的遺傳信息、生活方式及生活環(huán)境，運用現(xiàn)代信息技術(shù)，為腦小血管病病人制訂個性化護理方案的精準護理模式，可更全面地認識、防治與規(guī)避相關(guān)危險因素，提供安全有效和經(jīng)濟的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。

3.2 步態(tài)障礙的運動訓(xùn)練干預(yù) 步態(tài)障礙病人的運動訓(xùn)練是腦小血管病近年來重點研究的一種非藥物干預(yù)方式，目的在于客觀、定量地測量腦小血管病病人在不同場景中的步態(tài)特征，結(jié)合步態(tài)分析來準確并且有針對性地指導(dǎo)特定關(guān)節(jié)、步行過程、平衡狀態(tài)的訓(xùn)練時間、強度和位置等參數(shù)。相關(guān)文獻報道顯示，在輕度認知障礙、帕金森病、卒中等病人采用物理治療包括運動訓(xùn)練、雙任務(wù)訓(xùn)練、行走訓(xùn)練等，步態(tài)障礙均可得到改善[7,37-38]。傳統(tǒng)的步態(tài)訓(xùn)練由治療師或護士一對一進行指導(dǎo)，進行肌力和耐力訓(xùn)練、平行桿內(nèi)步行訓(xùn)練、助行器或扶拐步行訓(xùn)練等康復(fù)治療，在人力、時間、場地等方面存在一定的局限性，且干預(yù)內(nèi)容單一，導(dǎo)致病人執(zhí)行率及依從性較低，干預(yù)效果不太理想，目前更多研究轉(zhuǎn)向探討智能化訓(xùn)練模式，以期達到更好的康復(fù)護理效果。

3.3 步態(tài)障礙的認知護理干預(yù) 腦小血管病因破壞脊髓運動系統(tǒng)和皮層、基底節(jié)纖維聯(lián)系的完整性，同時存在視空間和執(zhí)行功能障礙、抑郁狀態(tài)等多種認知或精神心理障礙，均與步態(tài)異常顯著相關(guān)[15]。國際新的觀點及熱點研究認為，腦小血管病的步態(tài)障礙與認知障礙常共存[39]。認知干預(yù)方法主要包括認知刺激、認知訓(xùn)練及認知重建，傳統(tǒng)的認知干預(yù)方法在人力、時間、場地、內(nèi)容等多方面的局限性，導(dǎo)致病人執(zhí)行率及依從性較低，干預(yù)效果不太理想，目前更傾向于包括認知訓(xùn)練軟件、娛樂休閑軟件、網(wǎng)絡(luò)平臺等多形式的電腦輔助認知訓(xùn)練[40]。傳統(tǒng)的康復(fù)治療讓病人治療時獲得的功能難以運用在日常生活中，尤其是帶有雙重任務(wù)的復(fù)雜性日?；顒?，相對于單一的運動或認知任務(wù)訓(xùn)練，雙重任務(wù)訓(xùn)練更貼近于生活，有助于幫助認知障礙病人回歸家庭，回歸社會[41]。國外將雙重任務(wù)劃分為運動雙重任務(wù)以及認知雙重任務(wù)[42]，所謂運動雙重任務(wù)是指在完成一個運動功能訓(xùn)練的同時完成一個控制姿勢的訓(xùn)練，比如在步行訓(xùn)練過程中要求病人同時用健手托著一個盤子。認知雙重任務(wù)是指在完成一個運動功能訓(xùn)練的同時完成一個認知功能訓(xùn)練，如在跑步機上進行步行訓(xùn)練的同時要求病人回答簡單的數(shù)算問題[38]，雙重任務(wù)概念逐漸得到認同。兼顧步態(tài)與認知的共同訓(xùn)練，將更有助于腦小血管病癥狀的早期干預(yù)和改善預(yù)后。

3.4 步態(tài)障礙的虛擬現(xiàn)實干預(yù) 虛擬現(xiàn)實(virtual reality,VR)是近年來長足進步的技術(shù)，運用模擬真實場景使人在虛擬環(huán)境中體驗式地完成操作[43]。VR技術(shù)應(yīng)用于運動康復(fù)是由于感覺刺激和運動訓(xùn)練能促進肢體功能恢復(fù)和增強大腦皮質(zhì)的可塑性，最重要的用途在于對受損的運動功能進行康復(fù)性訓(xùn)練[44]。臨床資料顯示，與真實環(huán)境中的傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練比較，利用VR進行運動康復(fù)訓(xùn)練的動作技能學(xué)習(xí)和效果會更好，因為VR可模擬真實生活場景，在提供日常生活技能訓(xùn)練方面具有顯著的優(yōu)越性[45]，如可提供有意義的任務(wù)性訓(xùn)練與精確的感覺回饋，以確保病人在真實而安全的訓(xùn)練環(huán)境下，可進行重復(fù)訓(xùn)練、成績反饋和動機維持3個關(guān)鍵訓(xùn)練[46]。相關(guān)研究顯示支持沉浸式VR步態(tài)訓(xùn)練[47]、VR與同步減重平板訓(xùn)練[48]、VR聯(lián)合跑步機訓(xùn)練[49]可有效改善腦卒中、帕金森病病人的步行速度、平衡功能及綜合活動能力。更重要的是，VR可以根據(jù)病人的心理狀態(tài)和病情需要，選擇相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練場景和任務(wù)取向式康復(fù)作業(yè)形式，以多種反饋形式激發(fā)和維持病人重復(fù)訓(xùn)練的主動性和積極性。

總體而言，VR步態(tài)訓(xùn)練應(yīng)用于卒中、帕金森病步態(tài)護理干預(yù)中，對病人步態(tài)功能的恢復(fù)有促進作用，而國內(nèi)在腦小血管病病人步態(tài)干預(yù)上多采用傳統(tǒng)的步態(tài)訓(xùn)練和日常功能訓(xùn)練，VR步態(tài)訓(xùn)練技術(shù)在腦小血管病中的應(yīng)用將是未來研究的新方向。

4 不足與展望

步態(tài)障礙是腦小血管病的特殊性表現(xiàn)，是影響腦小血管病的疾病安全及生活質(zhì)量的重要因素，國外對腦小血管病的研究開展較早且全面，而國內(nèi)對腦小血管病病人步態(tài)障礙的研究較少，尚處于探索階段。我國現(xiàn)有研究主要存在的不足：①國內(nèi)對腦小血管病的認知不足，腦小血管病步態(tài)障礙問題未引起足夠重視；②現(xiàn)有的腦小血管病步態(tài)障礙早期識別率較低，有關(guān)腦小血管病早期步態(tài)障礙的發(fā)生率少見系統(tǒng)報道，在臨床干預(yù)上依然存在較大的缺陷；③護理管理層次對此研究較少，腦小血管病病人步態(tài)障礙帶來的護理不良事件報道較少，護理質(zhì)量管理與控制方面缺乏相關(guān)敏感指標監(jiān)測；④我國尚無具體的腦小血管病病人步態(tài)障礙管理干預(yù)研究，步態(tài)障礙分析與訓(xùn)練的手段單一，效果不明確。因此，如何提高腦小血管病步態(tài)障礙的早期識別率，盡早進行科學(xué)化干預(yù)，促進病人運動功能康復(fù)，是亟須解決的重要問題。我國學(xué)者尚需借鑒國外的研究經(jīng)驗，加強對我國腦小血管病病人步態(tài)障礙的認識和理解，全面分析腦小血管病病人步態(tài)障礙的發(fā)生情況、早期識別方法與數(shù)字化、智能化訓(xùn)練方式，探討適合我國腦小血管病病人的綜合護理管理方案，以改善腦小血管病病人的功能預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。