楊依琴，詹文英，何敏儀

隨著我國進(jìn)入老齡化社會(huì)，膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)已成為越來越嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，40歲人群的患病率為10%～17%,60歲以上則達(dá)50%，該病的最終致殘率為53%，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效緩解KOA病人疼痛、提高病人的生活質(zhì)量[1-4]，被越來越多的病人選擇。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后存在膝關(guān)節(jié)本體感覺明顯減退 ,尤其在術(shù)后早期病人對(duì)術(shù)膝運(yùn)動(dòng)的自我控制和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面都存在障礙，是跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)因素之一[2,5]。目前的研究多集中在本體感覺訓(xùn)練及影響因素分析[6-11]，較少關(guān)注到病人本體感覺重建過程的心理應(yīng)激狀態(tài)。多項(xiàng)調(diào)查研究、病例對(duì)照研究表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的心理狀態(tài)與其生活質(zhì)量、膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)具有相關(guān)性[12-14]。部分學(xué)者針對(duì)病人診療過程及出院前心理體驗(yàn)、術(shù)后康復(fù)3個(gè)月真實(shí)體驗(yàn)、術(shù)后自我效能應(yīng)對(duì)等開展了質(zhì)性研究[14-16]，以上先行研究的結(jié)論為本研究提供了有價(jià)值的參考。目前關(guān)于術(shù)后本體感覺重建過程心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究較少，本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究探索全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人本體感覺重建過程的心理體驗(yàn)及應(yīng)對(duì)，為優(yōu)化全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后延續(xù)護(hù)理方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采取目的性抽樣法，選取2019年5月—2019年10月廣東省第二中醫(yī)院骨傷一科行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)住院病人為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②意識(shí)清楚，能準(zhǔn)確表達(dá)自己的觀點(diǎn)，正常溝通至少20 min；③同意接受并配合本次臨床研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神心理疾病；②患有腦卒中及腦卒中后遺癥病人；③患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人。本研究共訪談10例病人，其中男2例，女8例；年齡57～71歲；病程1～7年；第一診斷均為KOA；體質(zhì)指數(shù)(BMI)正常3例，超重5例，肥胖2例；內(nèi)科疾病史：伴有高血壓8例，伴有糖尿病2例；膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)史：3例有另一側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)史；出院Barthel指數(shù)評(píng)定量表提示對(duì)日常生活的影響，主要集中在平地行走、上下樓梯、洗澡三方面；出院時(shí)疼痛評(píng)分1～5分；夫妻同住者5例，與子女同住者5例；出院后返回家中由老伴或子女照顧者為9例，由保姆照顧1例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料，與病人預(yù)約術(shù)后1個(gè)月復(fù)診時(shí)訪談，平均每例受訪者的訪談時(shí)間為15～20 min，在科室會(huì)議室或門診接診室進(jìn)行訪談。遵循知情同意、自愿性、保密性的原則，訪談前告知病人此次研究的目的及內(nèi)容，在取得病人同意后采用錄音筆或手機(jī)錄音軟件對(duì)病人的回答進(jìn)行記錄，并用筆錄記錄非語言內(nèi)容。訪談?wù)哂裳芯空弑救藫?dān)任，訪談前聯(lián)系受訪病人，與受訪病人建立良好的訪談關(guān)系。為保護(hù)病人隱私，10例病人采用字母A～J代碼表示，收集研究對(duì)象出院后1個(gè)月內(nèi)本體感覺重建過程的心理體驗(yàn)及需求，通過整理、分析、提煉，還原并展現(xiàn)研究現(xiàn)象的本質(zhì)。通過參考文獻(xiàn)資料及前期臨床工作總結(jié)，經(jīng)與主治醫(yī)生及康復(fù)治療師、骨科專科護(hù)士討論分析制定半結(jié)構(gòu)式討論提綱，訪談提綱如下：①能談?wù)勀g(shù)后1個(gè)月這段時(shí)間的康復(fù)鍛煉經(jīng)歷嗎？在康復(fù)鍛煉過程中有哪些困難，您的感受是什么？您是如何解決的？②術(shù)后您在行走和平衡方面經(jīng)歷了哪些改變？③這些改變對(duì)您的生活有什么影響嗎？④能談?wù)勑g(shù)后早期步態(tài)異常和行走不穩(wěn)逐漸改善的過程您是怎么想的嗎？訪談過程中增加訪談提綱如下：⑤術(shù)后出院這段時(shí)間是否不敢行走，因?yàn)槭裁丛虿桓倚凶?。出現(xiàn)這個(gè)感覺時(shí)您的感受是什么？⑥出院后疼痛方面的感受是什么樣的，疼痛時(shí)您是如何解決的，是否期望得到醫(yī)護(hù)人員或家人的幫助，什么幫助？⑦在出院這段時(shí)間心理上是否期望得到什么支持？訪談以資料中不再出現(xiàn)新的主題即資料飽和為止。

1.2.2 資料分析方法 在訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)為文字，將觀察到的非語言行為記錄在訪談日志里，由訪談?wù)卟捎肅olaizzi 7步分析法[17]對(duì)音頻原始資料進(jìn)行整理、分析、編碼，建立數(shù)據(jù)庫。包括：①仔細(xì)聽閱音頻和訪談?dòng)涗?②將有重要意義的陳述析取;③對(duì)有意義反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼;④將編碼后的觀點(diǎn)匯集;⑤寫出詳細(xì)、無遺漏的描述;⑥辨別出相似的觀點(diǎn)，提煉出主題概念;⑦返回受訪者確認(rèn)。2名研究者對(duì)資料進(jìn)行反復(fù)閱讀，分析提煉出重要信息，確保訪談結(jié)果準(zhǔn)確無遺漏且與受訪者的表達(dá)意思相符。剔除相似編碼詞，合并同類主題，最終匯總主題詞。

2 結(jié)果

2.1 期望與信心 術(shù)后早期對(duì)康復(fù)結(jié)局保持著期待與信心，表現(xiàn)為對(duì)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)的信心及同類病友住院期間與復(fù)診交流時(shí)正性反饋信息使病人對(duì)術(shù)后肢體功能改善保持期望，感受到隨著鍛煉逐漸適應(yīng)假體可以短時(shí)行走的喜悅。如病人C:“這個(gè)醫(yī)生的技術(shù)很好，一起復(fù)診的阿姨說是2年前做的手術(shù)，已經(jīng)出去跟家人一起旅游過幾次了，希望我自己也能像她一樣，可以正常走路，偶爾出去游玩?！辈∪薋：“我回家這段時(shí)間按照你們的指導(dǎo)堅(jiān)持抬腿等鍛煉，現(xiàn)在已經(jīng)可以堅(jiān)持慢慢在家里自己做飯走動(dòng)了?！?/p>

2.2 害怕與擔(dān)憂 康復(fù)階段的害怕與擔(dān)憂一方面是行走時(shí)害怕跌倒，而不敢下地行走參與基本的日?；顒?dòng)，更會(huì)加劇跌倒發(fā)生的可能性,從而形成一種惡性循環(huán),不利于改善病人身心健康和生命質(zhì)量。如病人B：“出院回家后這一個(gè)月疼痛時(shí)有發(fā)生，感覺比住院時(shí)痛，不敢走路，也不敢鍛煉，擔(dān)心一鍛煉就痛?！辈∪薐：“感覺走路時(shí)對(duì)距離判斷不準(zhǔn)，怕跌倒。”一方面是病人對(duì)關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定性及預(yù)后的擔(dān)憂，病人行走時(shí)不敢使用假體側(cè)受力，出現(xiàn)拖步行走等異常步態(tài)。如病人A：“我感覺這個(gè)不是身體本來有的東西，是個(gè)陶瓷的，我又比較胖，擔(dān)心用這只腿用力會(huì)不會(huì)壞，也擔(dān)心走多了，這個(gè)有磨損，用不了幾年又要做手術(shù)換，所以走路都是會(huì)盡量用好的這邊出力，另一側(cè)拖著走?！?/p>

2.3 困惑與疑慮 對(duì)疼痛的恐懼及認(rèn)知不足導(dǎo)致對(duì)康復(fù)鍛煉的困惑以及對(duì)手術(shù)效果的疑慮，6名受訪者反饋在出現(xiàn)疼痛或者疼痛較住院期間加重時(shí)，會(huì)覺得肢體有問題。如病人J：“因?yàn)樘弁磁c功能受限，我什么都不能做。我覺得自己必須臥床休息，不能進(jìn)行功能鍛煉?！辈∪薉：“希望得到家人的理解，想尋求醫(yī)護(hù)人員的幫助，想知道自己出現(xiàn)的疼痛是否正常，是否需要藥物治療，是否影響功能鍛煉?！辈塘氐萚18-19]研究表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人由于對(duì)疼痛的恐懼及認(rèn)知不足易產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)等于疼痛的想法，而懼怕康復(fù)鍛煉。

2.4 健康需求及渴望溝通 由于病人對(duì)疾病信息不確定或支持系統(tǒng)不力導(dǎo)致其疾病應(yīng)對(duì)行為消極，訪談中大多數(shù)病人缺乏居家自我照護(hù)的知識(shí)并表現(xiàn)出期望獲得出院后延續(xù)性護(hù)理的強(qiáng)烈需求，由于缺少疾病相關(guān)知識(shí)及詳細(xì)的個(gè)體化康復(fù)指導(dǎo)，病人在進(jìn)行功能鍛煉時(shí)不免產(chǎn)生諸多困惑，擔(dān)心由于自己不會(huì)鍛煉而影響手術(shù)效果。如病人B：“醫(yī)生、護(hù)士教我的鍛煉我記不住啊，我也不太清楚每天要做哪些鍛煉，我就想到哪個(gè)做哪個(gè)了?！辈∪薊：“家人和我都不記得出院時(shí)醫(yī)生、護(hù)士交代的生活注意事項(xiàng)及怎么鍛煉了，有時(shí)候出現(xiàn)疼痛，擔(dān)心是不是說我這個(gè)手術(shù)不成功，家里人也不懂，很希望可以聯(lián)系醫(yī)生護(hù)士問問?！辈∪薃：“自己做康復(fù)鍛煉的時(shí)候希望可以知道是否正確，出院后沒有醫(yī)生護(hù)士督促有時(shí)候不想鍛煉或者不知道怎么鍛煉。”病人F：“如果可以有視頻或者微信等隨時(shí)觀看自己鍛煉是否正確就好了?！?/p>

2.5 期待理解和支持 7名受訪者表現(xiàn)出對(duì)恢復(fù)社會(huì)家庭角色的強(qiáng)烈期待，一方面家庭、社會(huì)不同程度地免除或減輕其在生活中的其他角色及義務(wù)，另一方面病人對(duì)原有社會(huì)角色存在心理期待，產(chǎn)生社會(huì)主體地位下降的失落心理。如病人H：“家人總是當(dāng)我是什么都不能做的病人，有時(shí)候會(huì)覺得自己是家人的負(fù)擔(dān)，上次剛好護(hù)士電話回訪，我跟她聊了很多，也請(qǐng)護(hù)士跟家人溝通我可以自己做很多力所能及的事之后我感覺好了很多?！?/p>

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)階段病人的心理體驗(yàn)總體是一個(gè)復(fù)雜交錯(cuò)、需要關(guān)注的過程。病人在出院后本體感覺重建過程中心理主要經(jīng)歷了對(duì)康復(fù)結(jié)局的期望與信心、康復(fù)階段的害怕與擔(dān)憂、康復(fù)鍛煉的困惑與手術(shù)效果的疑慮、健康需求及渴望溝通、期待理解和支持等反復(fù)交錯(cuò)的心理感受，病人主要通過自我排解、尋求支持、學(xué)習(xí)調(diào)適等方法來應(yīng)對(duì)。病人術(shù)后早期康復(fù)鍛煉階段進(jìn)入了期待及困惑，表現(xiàn)為對(duì)康復(fù)既期待又困惑，此階段病人住院期間主要是采取與醫(yī)護(hù)人員及時(shí)溝通，配合醫(yī)護(hù)人員來應(yīng)對(duì)，出院后病人往往因?yàn)槿狈εc醫(yī)護(hù)人員及時(shí)溝通的渠道或出院后出現(xiàn)肢體疼痛或表現(xiàn)為對(duì)康復(fù)鍛煉細(xì)節(jié)遺忘而帶來迷茫，或?qū)μ弁吹膿?dān)憂以及對(duì)康復(fù)鍛煉細(xì)節(jié)的遺忘導(dǎo)致病人康復(fù)信心的動(dòng)搖及依從性的降低，也有部分病人出現(xiàn)因遺忘康復(fù)鍛煉步驟及方法，從而只執(zhí)行某一部分的鍛煉或者直接放棄康復(fù)鍛煉。研究表明，社會(huì)支持與人類健康息息相關(guān)，既可以起到緩沖刺激的作用[20]，還具有直接、獨(dú)立的保護(hù)作用。本研究發(fā)現(xiàn)，病人為得到家庭、醫(yī)護(hù)人員的重視而高興，為增加家庭負(fù)擔(dān)未能承擔(dān)家庭角色分工而自責(zé)。家人對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)及對(duì)病人的正性支持可以更好地幫助病人進(jìn)入社會(huì)家庭角色，恢復(fù)角色功能，樹立病人肢體功能恢復(fù)的信心。因此，為提供更好地心理應(yīng)對(duì)支持系統(tǒng)，可構(gòu)建多維度支持系統(tǒng)，幫助病人有效應(yīng)對(duì)，更好地渡過康復(fù)期，進(jìn)一步促進(jìn)病人肢體功能的恢復(fù)和更好地融入社會(huì)家庭，使其達(dá)到趨于正常的生活狀態(tài)，獲得軀體的康復(fù)及心靈的滿足。①醫(yī)護(hù)人員可提供出院后醫(yī)患溝通的便利渠道，如微信群、構(gòu)建有效的醫(yī)患線上溝通應(yīng)用程序(APP)等。②病人的心理應(yīng)對(duì)需求不一，可針對(duì)個(gè)體提供個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃支持系統(tǒng)。研究表明，傳統(tǒng)的出院宣教方法并不能很好地滿足病人的需求，病人居家自我照護(hù)的缺乏及對(duì)延續(xù)性護(hù)理的強(qiáng)烈需求提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步完善術(shù)后康復(fù)鏈，可依托互聯(lián)網(wǎng)信息化技術(shù)促進(jìn)康復(fù)護(hù)理走進(jìn)社區(qū)，運(yùn)用多媒體如微課、APP、病友微信群、微信公眾號(hào)、微信小程序等移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)為病人提供預(yù)后信息及康復(fù)鍛煉信息。冉啟果等[21]研究表明互聯(lián)網(wǎng)信息化技術(shù)可貫穿病人全病程護(hù)理，有利于病人接受同質(zhì)化的康復(fù)指導(dǎo)。③針對(duì)疼痛等問題以醫(yī)護(hù)康復(fù)治療師聯(lián)合的形式評(píng)估，由醫(yī)護(hù)康復(fù)治療師團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)疼痛及康復(fù)鍛煉，按照時(shí)間順序，為病人制訂康復(fù)評(píng)估計(jì)劃，對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估，確定病人的康復(fù)需求，并通過視頻電話等形式有效落實(shí)康復(fù)計(jì)劃。④理解病人對(duì)康復(fù)結(jié)局的期待并鞏固其恢復(fù)的信心，同時(shí)根據(jù)病人的整體情況及時(shí)和病人溝通使康復(fù)達(dá)到實(shí)際效果，讓病人了解預(yù)后，樹立正確的康復(fù)期待，提高病人的康復(fù)意識(shí)，既讓病人有積極的康復(fù)信心又避免病人期望值過高。蔡立柏等[22]研究顯示認(rèn)知重建，可促進(jìn)病人樹立康復(fù)自信心，引導(dǎo)其積極配合康復(fù)鍛煉，并能有效降低焦慮、恐懼等負(fù)性情緒。在關(guān)注病人的基礎(chǔ)上同時(shí)關(guān)注病人的家庭支持系統(tǒng)，為病人照護(hù)者講解病人可能出現(xiàn)的心理情緒，協(xié)助照護(hù)者幫助病人恢復(fù)社會(huì)家庭角色。促進(jìn)病人康復(fù)，全面提高護(hù)理質(zhì)量。

4 不足與展望

有文獻(xiàn)報(bào)道，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)一般需要3～6個(gè)月，本研究由于時(shí)間有限，僅選取了術(shù)后1個(gè)月為研究節(jié)點(diǎn)，未能了解到術(shù)后3個(gè)月、半年心理變化及應(yīng)對(duì)需求，在一定程度上影響了本次研究心理體驗(yàn)的持續(xù)性及完整性。展望在今后的研究工作中將質(zhì)性研究與定量研究相結(jié)合，引入癥狀管理理論構(gòu)建延續(xù)護(hù)理模型，依托微信小程序等信息化技術(shù)完善互聯(lián)網(wǎng)延續(xù)康復(fù)指導(dǎo)。