浦 雪， 熊 毅， 李仁麗， 宋丹陽， 王 丹

沈陽市婦嬰醫(yī)院 超聲科，遼寧 沈陽 110011

室間隔缺損是較常見的先天性心臟病，約占所有先天性心臟病的20%～57%[1-2]。室間隔缺損的大小及心腔內(nèi)徑的變化，直接影響患兒的生長發(fā)育。而不同位置、類型的室間隔缺損患兒在臨床治療時機(jī)的選擇和預(yù)后方面也存在明顯的差異。本研究對53例單純的室間隔缺損患兒進(jìn)行追蹤隨訪，應(yīng)用超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)觀察室間隔缺損的變化規(guī)律，進(jìn)而明確室間隔缺損的自愈情況，為非自愈室間隔缺損患兒臨床上治療時機(jī)的選擇提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2016年1月至2018年12月于沈陽市婦嬰醫(yī)院出生后1～3 d行TTE檢查明確為單純性室間隔缺損的53例患兒為研究對象。其中，男性32例，女性21例；體質(zhì)量2 353～4 339 g，平均(3 504.3±538.6)g；心率122～143次/min，平均(131.2±5.1)次/min。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 應(yīng)用飛利浦EPIQ7C型彩色超聲診斷儀，配有成人X5-1和兒童S8-2心臟探頭，探頭頻率2～5 MHz。所有患兒取左側(cè)臥位或仰臥位掃查，應(yīng)用二維超聲在胸骨旁左室長軸切面、短軸切面，心尖四腔心切面及五腔心切面觀察室間隔回聲中斷大小及缺損位置、形態(tài)。應(yīng)用彩色多普勒超聲明確回聲中斷處左向右五彩鑲嵌分流束血流信號。應(yīng)用連續(xù)多普勒超聲探及回聲中斷處收縮期過隔血流頻譜。應(yīng)用M型超聲測量并記錄左心房及左心室內(nèi)徑。每6個月行TTE檢查，明確患兒的室間隔缺損大小、位置、形態(tài)及心腔內(nèi)徑的變化，隨訪至24個月。

2 結(jié)果

TTE檢查顯示，肌部室間隔缺損36例(67.9%，36/53)，膜部室間隔缺損15例(28.3%，15/53)，干下型室間隔缺損2例(3.8%，2/53)。見圖1～3。隨訪發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療2例(3.8%，2/53)，為干下型室間隔缺損，自然閉合38例(74.5%，38/51)，未閉合13例(25.5%，13/51)，無死亡及失訪患兒。其中，肌部室間隔缺損自然閉合率為83.3%(30/36)，高于其他部位室間隔缺損的53.3%(8/15)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.017，P<0.05)；室間隔缺損<4 mm的自然閉合率為84.2%(32/38)，高于室間隔缺損>4 mm的46.2%(6/13)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.386，P<0.05)；膜周部室間隔缺損合并膨出瘤自然閉合率為46.7%(7/15)，高于單純膜周部室間隔缺損的6.7%(1/15)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.136，P<0.05)。出生后6、12、18、24個月，患兒的左心房、左心室內(nèi)徑均大于出生后1～3 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同時期左心腔內(nèi)徑變化內(nèi)徑/mm)

圖1 膜部室間隔缺損(大動脈短軸切面10點鐘方向左向右分流束血流信號) 圖2 肌部室間隔缺損(心尖短軸切面2點鐘方向左向右分流束血流信號) 圖3 干下型室間隔缺損(大動脈短軸切面2點鐘方向左向右分流束血流信號)

3 討論

室間隔缺損為胚胎時期室間隔部位發(fā)育異常所致左、右心室間存在異常交通，在我國有較高的發(fā)生率[3-5]。缺損大小、位置、形態(tài)等因素會對心臟結(jié)構(gòu)及功能產(chǎn)生影響，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺動脈高壓、心力衰竭，影響正常發(fā)育，因此加強(qiáng)新生兒先天性心臟病的早期診斷、早期篩查，對于其早期治療和改善預(yù)后具有重要意義[6]。TTE可以較為準(zhǔn)確地探查室間隔缺損的大小、位置、數(shù)量和形態(tài)，有助于判斷缺損類型、心腔大小，同時結(jié)合多普勒顯像還可明確血流分流方向、速度，也可無創(chuàng)性評估肺動脈壓力情況。臨床可根據(jù)TTE描述采取隨訪觀察或及早手術(shù)干預(yù)等治療方案。

通常室間隔缺損按其解剖類型和發(fā)生部位可分為膜周部、肌部、干下型[7]。本研究中，肌部室間隔缺損36例，膜部室間隔缺損15例，干下型室間隔缺損2例，連續(xù)隨訪24個月，然后根據(jù)室間隔缺損的變化選擇治療方案。本研究結(jié)果顯示：(1)新生兒中肌部室間隔缺損發(fā)生率高于其他部位缺損，且閉合率也高于其他部位缺損。由于右室心肌較疏松，伴隨著肌肉柱的逐漸發(fā)育，可對肌部缺損起到填充作用[8]，閉合缺損。有研究報道，肌部室間隔缺損閉合率在70%～90%[9]，為室間隔缺損自然閉合中的首位，與本研究結(jié)果一致。(2)室間隔缺損<4 mm的自然閉合率高于室間隔缺損>4 mm，當(dāng)缺損直徑較大時，右室壓力也相對增高，室間隔缺損自然愈合較為困難；當(dāng)缺損直徑較小時，左向右分流壓差大，長期高速血流沖擊造成室間隔缺損自然愈合機(jī)制的產(chǎn)生[10]。(3)膜周部室間隔缺損合并膨出瘤自然閉合率高于單純膜周部室間隔缺損，說明心室水平存在高速血流持續(xù)沖擊，造成右心室室間隔側(cè)纖維組織增生與三尖瓣或腱索等組織粘連，形成膜部瘤樣結(jié)構(gòu)，進(jìn)而封閉缺損或減小缺損孔徑[10-12]。(4)出生后6、12、18、24個月，患兒左心房、左心室內(nèi)徑均大于出生后1～3 d，隨著年齡增長，心腔也在逐漸變化。有學(xué)者認(rèn)為，左心腔室的大小及左心功能也影響著室間隔缺損的自然愈合[13-14]。由于長期左向右分流，引起左心腔室增大，進(jìn)而容易出現(xiàn)心功能減低，影響室間隔缺損的自愈。但本研究中未能關(guān)注心功能的變化，也為不足之處。本研究中有2例患兒于6個月隨訪時發(fā)現(xiàn)左心腔室增大顯著，體質(zhì)量增長不明顯，影響發(fā)育，而提前行微創(chuàng)小切口封堵術(shù)[15-16]。

綜上所述，TTE隨訪可以觀察室間隔缺損的位置、形態(tài)、腔室大小等參數(shù)，對于缺損小、位置好，心腔變化不大的患兒應(yīng)定期隨訪觀察；對于缺損大、位置差，心腔變化大的患兒應(yīng)適時手術(shù)。