周晌輝 季彤 何悅 曹巍 王磊 房笑 張陳平

醫(yī)學(xué)教育是衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要基石。近年來，面對疫情提出的新挑戰(zhàn)、實施健康中國戰(zhàn)略的新任務(wù)、世界醫(yī)學(xué)發(fā)展的新要求，對我國醫(yī)學(xué)教育發(fā)展提出了更高的要求，培養(yǎng)質(zhì)量亟待提高。在口腔頜面外科學(xué)的教學(xué)中，由于疾病類型本身的特殊性質(zhì)，患者對于疾病的癥狀難以描述準(zhǔn)確，因此需要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生更加熟練和具有針對性的問診和診治技巧[1，2]。

現(xiàn)階段，PBL（problem-based learning,PBL）教學(xué)法，即以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，已在醫(yī)學(xué)教育中有了廣泛的應(yīng)用，充分調(diào)動了學(xué)生的積極性，豐富了課程形式[3，4]。但是，基于口腔頜面外科的學(xué)科特點，我們需要更加精準(zhǔn)的學(xué)習(xí)策略。情景模擬教學(xué)法（Scenario-based learning,SBL）是教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)，有針對性地設(shè)計情景，并讓學(xué)生扮演情景角色，模擬情景過程能讓學(xué)生在高度仿真的情景中獲取知識和提高能力的一種教學(xué)方法。這種教學(xué)方法突出操作性，注重實效性，實現(xiàn)了理論與實踐的接軌[5，6]。

因此，在本研究中PBL聯(lián)合了SBL教學(xué)法，旨在對醫(yī)學(xué)生的問診能力、醫(yī)患溝通能力、共情能力等進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，為日后的實習(xí)和進(jìn)入臨床奠定良好基礎(chǔ)。本研究通過設(shè)立對照組和實驗組來檢驗PBL聯(lián)合SBL的教學(xué)法是否在口腔頜面-頭頸腫瘤教學(xué)效果上優(yōu)于傳統(tǒng)PBL教學(xué)法。

資料與方法

1 人群樣本

選擇56名上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院2016級口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)本科大三學(xué)生，在《口腔頜面外科學(xué)》理論課教學(xué)期間，隨機(jī)抽取兩個組分為對照組和實驗組，進(jìn)行小組形式的口腔頜面-頭頸腫瘤PBL教學(xué)，共分3次課6個學(xué)時完成。本次研究中，抽取10名學(xué)生組成實驗組，由1位教師使用PBL聯(lián)合SBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)；其余46名同學(xué)（分成4個小組）組成對照組，由另外4名教師分別單獨使用傳統(tǒng)PBL教學(xué)法。兩組學(xué)生在口腔頜面-頭頸腫瘤科學(xué)習(xí)課時數(shù)均一致，授課教師均為來自于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面-頭頸腫瘤科的具有高級職稱的臨床教師，臨床教師教學(xué)經(jīng)驗、職稱基本一致，保障教學(xué)質(zhì)量的均一性。

2 教學(xué)方法

對照組只采用PBL教學(xué)法。帶教教師嚴(yán)格按照口腔頜面-頭頸腫瘤科教學(xué)課程大綱進(jìn)行教學(xué)安排和教學(xué)實踐。以口腔鱗狀細(xì)胞癌病例為基礎(chǔ)，按照患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點、診斷與鑒別診斷、治療方法及預(yù)后的順序，使用PBL教學(xué)法，引導(dǎo)學(xué)生討論、學(xué)習(xí)相關(guān)臨床知識與技能。

實驗組采用PBL聯(lián)合SBL教學(xué)法。帶教教師在對照組教師所使用的PBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上，引入情景模擬教學(xué)法。同樣使用口腔鱗狀細(xì)胞癌病例，將對照組中老師使用文本、口述（學(xué)生使用討論）的方式引入病例介紹及臨床表現(xiàn)，改為使用情景模擬的方式，讓學(xué)生通過跟案例中的“模擬病人”進(jìn)行溝通，通過對“模擬病人”的問診了解病史、癥狀，進(jìn)行體格檢查，向患者告知診斷結(jié)果和治療方案，鍛煉學(xué)生的醫(yī)患溝通能力、同理心，在向患者傳遞壞消息時如何撫慰患者的心理波動，并以合作的態(tài)度共同制定治療方案。情景模擬中的“模擬病人”也是由小組成員進(jìn)行分工角色扮演，更加能夠從患者角度理解患者的身體和心理狀態(tài)。（圖1，2）這里的“模擬病人”角色扮演一方面用于為小組中的學(xué)習(xí)同伴提供“病人”角色，另一方面更加重要的是從患者的角度體會病情陳述、提出問題和情感交流等。由于該“模擬病人”的主要目的用于教學(xué)和學(xué)生體驗，不用作客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，因此未使用經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)可用于考試的校外聘請的“標(biāo)準(zhǔn)化病人”。

圖1 “醫(yī)生”在為“患者”做體格檢查

圖2 “醫(yī)生”撫慰“患者”

3 教學(xué)效果評價

使用所有學(xué)生的理論成績和綜合成績作為基線標(biāo)準(zhǔn)，檢驗對照組和實驗組的基礎(chǔ)水平一致性。在進(jìn)行教學(xué)過程中，引入課堂觀察員對所有學(xué)生在PBL課程中的表現(xiàn)進(jìn)行評分。學(xué)習(xí)表現(xiàn)中包含腦力激蕩階段的評估，總分40分；匯報及討論階段的評估，總分40分；小組反饋能力的評估，總分10分；小組互動、溝通和專業(yè)態(tài)度的評估，總分10分；合計100分。其中，腦力激蕩階段評估包括確認(rèn)分析問題、知識銜接、提出假設(shè)、激勵討論、打破僵局、深度討論和對標(biāo)目標(biāo)等幾個評價方面，常被用來評估小組討論質(zhì)量。通過PBL學(xué)習(xí)表現(xiàn)評分比較來評估教學(xué)效果。若對照組和實驗組課前的理論成績和綜合成績無統(tǒng)計學(xué)差異，說明兩組學(xué)生的基本學(xué)習(xí)水平無差異；若只有PBL學(xué)習(xí)表現(xiàn)評分在實驗組中高于對照組，且具有統(tǒng)計學(xué)差異，表明SBL聯(lián)合PBL教學(xué)法優(yōu)于單純使用PBL教學(xué)法的實施。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

將本研究中所有的數(shù)據(jù)輸入到Excel表中進(jìn)行記錄和保存，并計算結(jié)果，將所得結(jié)果采用均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差的方式進(jìn)行表示，基于SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析、一致性檢驗等，若P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

根據(jù)教學(xué)效果評價組間比較可得理論成績和綜合成績，對照組與實驗組的得分無統(tǒng)計學(xué)差異，但是PBL學(xué)習(xí)表現(xiàn)成績實驗組得分高于對照組，且有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 教學(xué)效果評價組間比較結(jié)果

討論

口腔頜面外科學(xué)中的口腔頜面-頭頸腫瘤部分學(xué)時數(shù)少，實習(xí)時間不足是教學(xué)中常見難題。教師不僅要將操作技能和臨床知識傳授給學(xué)生，還要幫助學(xué)生把理論課學(xué)習(xí)的疾病診斷、查體、問診等技能與實際的臨床病例相結(jié)合，培養(yǎng)必要的溝通技能。因此，如何結(jié)合現(xiàn)實的教學(xué)需求，與時俱進(jìn)地結(jié)合先進(jìn)的教學(xué)手段和方法，解決學(xué)生臨床學(xué)習(xí)中的困難，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，是醫(yī)學(xué)院校教學(xué)和醫(yī)學(xué)教育的努力方向[7]。

目前，在臨床實習(xí)教學(xué)中最常用的PBL教學(xué)法已經(jīng)得到了一定程度的普及，提倡以學(xué)生為主體，引導(dǎo)主動學(xué)習(xí)，致力于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力[3，4]，解決了學(xué)生學(xué)習(xí)過程中主觀能動性不足的問題。但是，在臨床教學(xué)中，實際的操作和溝通能力是將書本學(xué)到的知識轉(zhuǎn)化成實踐技能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，單純靠PBL教學(xué)法難以實現(xiàn)。近年來，SBL以其高度仿真和實踐操作在臨床實習(xí)教學(xué)中備受歡迎，并且已經(jīng)有大量的研究在不同學(xué)科，如內(nèi)分泌科、耳鼻咽喉頭頸外科、精神科、骨科、婦產(chǎn)科的臨床實習(xí)教學(xué)中展開了應(yīng)用，并且取得了良好的教學(xué)效果[8-12]?；谇叭说难芯炕A(chǔ)，為本研究應(yīng)用SBL提供了寶貴的經(jīng)驗。

在本研究中，通過結(jié)果分析可以看到，基線調(diào)查中的理論成績和綜合成績，對照組和實驗組無統(tǒng)計學(xué)差異，認(rèn)為兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)水平基本相同，排除了由于學(xué)習(xí)能力和基礎(chǔ)學(xué)習(xí)水平的差異帶來的可能的混雜因素。在進(jìn)行PBL聯(lián)合SBL的培訓(xùn)后，實驗組表現(xiàn)出了高于對照組的PBL學(xué)習(xí)表現(xiàn)成績，并具有統(tǒng)計學(xué)差異。在排除了教師教學(xué)水平、學(xué)生學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)水平的混雜因素后，基本可以認(rèn)為，PBL聯(lián)合SBL教學(xué)法在口腔頜面外科學(xué)中口腔頜面-頭頸腫瘤部分的教學(xué)中，學(xué)生的學(xué)習(xí)效果優(yōu)于傳統(tǒng)PBL教學(xué)法。

綜上所述，PBL聯(lián)合SBL教學(xué)法在口腔頜面外科學(xué)的教學(xué)中具有良好的應(yīng)用前景，在未來的教學(xué)工作中可以應(yīng)用、論證、完善和進(jìn)一步的推廣，為提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量貢獻(xiàn)力量。