丁美紅

（泰州職業(yè)技術(shù)學院，江蘇 泰州 225300）

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是一種具有持續(xù)性排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感的功能性腸病。FC 是一種常見消化道疾病，我國北京廣州兩地大規(guī)模流行病學調(diào)查顯示其發(fā)病率高達6.07～17.6%[1]。其病因復雜，機制不明，與生理、心理、環(huán)境因素及腦-腸軸的相互作用有關(guān)[2]。雖然FC 患者常無組織結(jié)構(gòu)和血液生化方面的異常,不直接導致患者死亡,但其生活質(zhì)量明顯降低,類似于甚至較器質(zhì)性疾病更差。聯(lián)合物理療法是指運用腹肌等長訓練，腹部按摩聯(lián)合呼吸肌訓練的方法促進患者排便，有研究表明物理訓練可以通過調(diào)整排便次數(shù)和縮短結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間而作為各種原因引起的慢性便秘患者的一種治療方法[3]。Sliva 等[4]運用此方法對兒童FC 進行治療，療效顯著。我們假設(shè)，此種療法不僅針對兒童慢性FC有一定效果，也可適用于各年齡的FC患者。本研究的目的是評價聯(lián)合物理訓練對FC患者的胃腸道癥狀和生活質(zhì)量的療效，旨在為FC患者尋求一種經(jīng)濟、方便的長期治療方法。

1 對象

選擇2018 年6 月～2020 年8 月于泰州市人民醫(yī)院消化科胃腸動力中心診治的FC患者60例，其中男32 例，女28 例，年齡11～82（43.3+10.5）歲，病史6 月～30 余年，所有患者排除了精神心理疾病并經(jīng)腸鏡或鋇灌腸檢查排除了下消化道器質(zhì)性疾病且符合羅馬Ⅲ[1]診斷?；加性l(fā)性消化道疾病，認知障礙的患者排除在外?；颊唠S機分成兩組，對照組和干預組：對照組給予傳統(tǒng)藥物治療，干預組給予聯(lián)合物理療法+傳統(tǒng)藥物治療。

2 方法

2.1 臨床癥狀評價采用胃腸道癥狀分級評分量表（GSRS）[5]對患者干預前后胃腸道癥狀進行評價。GSRS用于對患者最近兩周胃腸道癥狀的發(fā)生率及其嚴重情況進行自評。GSRS 共包括6個維度18 個項目，分別：腹痛癥狀（3 項）、反流癥狀（2 項）、消化不良癥狀（4 項）、腹瀉癥狀（3 項）、便秘癥狀（3 項）、進食障礙（3 項）。每一維度的分值相加再取平均值為維度得分，最高分為6 分，最低分為0 分。該量表總信度和分維度的信度為0.43～0.87。

2.2 生活質(zhì)量評分采用PAC-QOL 評價FC 患者干預前后生活質(zhì)量。該量表包括28 個條目4 個維度：軀體不適（4 個條目），心理社會不適（8 個條目），擔心和焦慮（11 個條目），滿意度（5 個條目）。調(diào)查患者近兩周的生活質(zhì)量，采用5級評分，各種不適按程度從“完全沒有”到“極大”分別賦予0～4分，各維度得分為該維度所有條目的平均分，總分為所有條目的平均分，得分越高代表生活質(zhì)量越低。所有入選者均采用問卷形式進行調(diào)查,由研究者發(fā)放問卷,收回時檢查問卷有無漏填,若有漏填則當場補全。干預組和對照組收回有效問卷各30份,有效回收率均為100%。該量表具有較好的信度、效度和反應(yīng)度,可用于中國便秘患者生存質(zhì)量的測定。

2.3 聯(lián)合物理療法聯(lián)合物理訓練包括腹肌等長訓練，腹式呼吸及腹部按摩。此研究前，護理人員每周對患者進行2 次訓練，共6 周完成12 次訓練。只有當患者完成12個療程的訓練，才被認為具有依從性。

2.3.1 腹肌等長訓練 腹肌等長訓練的目的是在護理人員的指導和監(jiān)督下，讓患者收縮上腹肌，同時松弛下腹部肌肉，以增加腹部內(nèi)壓力，從而增加對腸道的壓迫作用，增強自主排便時的結(jié)腸推動力?；颊唧w位：左側(cè)臥位，髖部及膝部屈曲成90度或者坐位。臥位訓練法：第1～3周，每天2 次，每次訓練包括8 次腹肌的收縮與舒張；第4～6 周，每天2 次，每次12 次收縮與舒張。坐位訓練法：每天2次，每次要求患者做3次收縮與舒張訓練，持續(xù)10秒以上，第4～6周，增加至5次收縮與舒張。訓練有效指標：下腹部可見突起，提示下腹部及盆腔肌肉的同時舒張。

2.3.2 呼吸肌鍛煉 呼吸肌鍛煉的目的是讓患者建立規(guī)律的腹式呼吸模式，增強腹肌力量，改善腹肌及肛門括約肌的收縮和直腸推進之間的協(xié)同作用。訓練方法：患者取坐位，雙手分別置于胸部和腹部，指導患者緩慢深吸氣（6～8秒），吸氣時腹部上抬，然后保持呼吸10 秒鐘，緩慢呼氣，呼氣時腹部下降，呼氣時間6～8秒。如此反復10次，2 次/天。訓練有效指標：可感覺到置于腹部的手有較大運動，而不是無運動或較小運動。

2.3.3 腹部按摩 腹部按摩的目的是通過按摩促進直腸和結(jié)腸蠕動以訓練患者腸道功能和排便。按摩方法：用2～3個手指對患者腹部施加一定適度的壓力，順時針方向旋轉(zhuǎn)式按摩從右髂前上棘（對應(yīng)于升結(jié)腸底部）開始，順著升結(jié)腸至肋緣（對應(yīng)于橫結(jié)腸），繼續(xù)旋轉(zhuǎn)式按摩至左上腹，然后向下順降結(jié)腸直至右髂前上棘（如圖1）每次按摩持續(xù)1分鐘，每天10次。

圖1 腹部按摩示意圖

在進行聯(lián)合物理療法過程中，同時對患者進行心理干預及健康宣教，使之建立起正常的生活、飲食和排便習慣，包括：（1）心理干預：（2）健康宣教：1）指導患者改善飲食結(jié)構(gòu)；2）建立正常的排便習慣；3）增加運動量；4）指導患者避免濫用其他瀉藥等。

2.4 統(tǒng)計學處理所有數(shù)據(jù)錄入SPSS17.0軟件分析，計量資料以表示。兩樣本比較采用t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 聯(lián)合物理訓練對FC 患者胃腸道癥狀的影響聯(lián)合物理訓練組胃腸道癥狀總平均分、便秘癥狀、消化不良、反流癥狀積分較單純藥物組降低（P＜0.05 或0.01），見表1。

表1 聯(lián)合物理訓練對患者胃腸道癥狀的影響（），n=30

表1 聯(lián)合物理訓練對患者胃腸道癥狀的影響（），n=30

3.2 聯(lián)合物理訓練對FC患者生活質(zhì)量的影響聯(lián)合物理訓練組PAC-QOL總平均分、身體不適、擔心和焦慮積分較對照組降低，P＜0.05，見表2。

表2 聯(lián)合物理訓練對患者生活質(zhì)量的影響（）,n=30

表2 聯(lián)合物理訓練對患者生活質(zhì)量的影響（）,n=30

4 討論

聯(lián)合物理訓練包括腹部肌肉等長訓練、腹部按摩及腹式呼吸訓練，其對FC患者的治療原理可能是通過刺激和松弛腹部肌肉間接地作用于骨盆底，聯(lián)合腹式呼吸，并通過交感迷走神經(jīng)增強腸道動力，激發(fā)腸道肌肉的收縮[6]。本研究結(jié)果提示，此方法可改善功能性便秘患者便秘癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

4.1 聯(lián)合物理訓練可以改善患者消化道癥狀Ayas等[7]對24 例脊椎損傷后胃腸功能減退的患者進行腹部按摩，結(jié)果提示：3周后患者胃腸道癥狀尤其是便秘，腹脹癥狀得到明顯改善，患者總的結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間及右側(cè)結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間顯著降低。K Lamas等[8]使用胃腸道癥狀評定量表（GSRS)評價腹部按摩對便秘患者的療效，結(jié)果顯示：腹部按摩可以有效改善便秘患者胃腸道癥狀，包括總分，便秘綜合征及腹痛綜合征積分。Silva等[4]使用聯(lián)合物理療法對36例慢性功能性便秘的兒童進行干預，并與常規(guī)藥物組進行比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合物理訓練能夠有效縮短排便間隔天數(shù)。本研究提示，與單純傳統(tǒng)藥物組比較，聯(lián)合物理訓練加藥物組患者癥狀總平均分降低，消化不良、反流癥狀減輕（P＜0.05），便秘綜合癥顯著改善（P＜0.01）。本研究研究結(jié)果與國外研究結(jié)果一致，提示聯(lián)合物理訓練能夠有效改善FC患者癥狀。

聯(lián)合物理訓練改善患者消化道癥狀的機制還不是十分清楚，其原理可能是：（1）腹部按摩直接施壓于腹部，交替壓迫和放松消化道，使管腔短暫變形，并激活牽張感受器，從而增強胃結(jié)腸反射，誘發(fā)腸道收縮。（2）聯(lián)合物理訓練縮短了結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間，從而減輕了消化不良及反流癥狀，并促進了患者排便[9]。（3）通過刺激迷走神經(jīng)系統(tǒng)，降低腹部肌肉張力，增強腸道動力增加胃腸道分泌，放松胃腸道括約肌，從而改善消化不良，促進排便[10]。

4.2 聯(lián)合物理訓練提高患者生活質(zhì)量K Lamas等[8]對60 名便秘患者進行腹部按摩治療，并用EQ-5D評估干預前后患者生活質(zhì)量，結(jié)果提示：8周后患者生活質(zhì)量顯著改善。他們認為，腹部按摩對便秘患者是一種經(jīng)濟的值得長期考慮的方法。本研究提示，經(jīng)過6 周的聯(lián)合物理訓練，患者PAC-QOL總平均分顯著降低，軀體不適、焦慮和擔心癥狀改善（P＜0.05）。我們分析，心理狀況改善的原因可能是：（1）患者生活質(zhì)量改善可能是伴隨著消化道癥狀改善而來的。（2）焦慮和擔憂的改善可能與聯(lián)合物理訓練刺激了迷走神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)，同時聯(lián)合物理訓練本身就是一種放松技術(shù)，可以緩解患者的焦慮。

本研究中，聯(lián)合物理訓練組患者進食障礙與腹痛癥狀雖然有所改善，但并無統(tǒng)計學差異，心理社會不適和滿意度也與對照組無顯著差異，分析原因：（1）患者為三甲醫(yī)院的功能性便秘患者，部分患者病情嚴重，病期較長，需要更長時間的聯(lián)合物理訓練才能體現(xiàn)療效；（2）功能性便秘患者病因復雜，聯(lián)合物理訓練只是通過物理的方法促進患者胃腸蠕動，緩解患者排便焦慮從而促進排便，深層次的病因和解決方法需要進一步的研究。

聯(lián)合物理訓練通過腹部及盆底肌肉的協(xié)調(diào)作用及放松技術(shù)改善患者精神心理狀況和癥狀，此項訓練操作簡單、安全可靠、無痛苦、無藥物不良反應(yīng)、治療費用低，可以作為一項輔助治療的手段。但我們的研究也提示，患者的進食障礙、腹瀉腹痛癥狀、心理社會不適及滿意度與對照組無顯著差異，我們后期將致力于聯(lián)合物理療法對不同病程FC患者的療效研究，以及聯(lián)合物理療法結(jié)合生物反饋技術(shù)對FC患者療效的研究。