王婷婷

（泰州職業(yè)技術學院，江蘇 泰州 225300）

OSCE（Objective Structured Clinical Examination）：客觀結構化臨床考試，最初是1975年由英國Dundee大學的Dr.R.M.Harden等提出的[1]，旨在客觀地評估醫(yī)學生的臨床能力，如技能操作、溝通能力等無法通過筆試進行考核的臨床綜合能力。目前OSCE考核模式已普遍應用于國內各大醫(yī)學院的臨床及護理的教學與考核中，這種考核模式并非某種特定的考核方法，而是一個客觀、有序、有組織的考核框架，具有可靠、穩(wěn)定及可重復性的特點。

OSCE考核流程中的核心組成部分是：考站設計、標準化病人的應用以及考核反饋[2]。考站設計首先要確定考站數(shù)目，數(shù)目多少與考核的可靠性關系密切，有研究表明增加考站數(shù)量和考站項目類型是保證OSCE考核結果的可靠方法[3]；隨后要確定試題，項目試題又被稱為劇本，編寫時可參考臨床常見病例，具體包括病例概要、考生說明、評分表、考官說明、SP 說明，其中結構化評分量表的使用保證了所有考生被同一標準評估，且可提高考試的客觀公正性，減少考官主觀性對考核的影響，盡量采用YES/NO 類型和比例類型，有客觀計量指標的考核項目可以采用分值類型[4]。第二個核心部分是標準化病人即SP，應用SP既解決了典型病例難尋的問題，又使得每一個考生都面對同一個病人和問題，評估結果的可靠性得到了保證。考核流程中最后一個核心部分是考核反饋，它是檢驗OSCE 考核設計及實施效果、評價學生能力的重要途徑。

長期以來我院助產專業(yè)的技能考核主要針對助產技術基本操作，考核面較狹窄，形式單一，存在一定的偶然性，難以評價學生的綜合素質，為提高助產專業(yè)學生個人臨床綜合能力及就業(yè)競爭力，筆者帶領團隊研究設計了OSCE考站并應用于我院助產專業(yè)，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 調查對象本次調查對象均是從事助產管理、助產教學及臨床助產服務第一線的專業(yè)人員，醫(yī)療單位為江蘇省內二、三級醫(yī)院，共35家。

1.2 調查內容本次問卷緊緊圍繞崗位需求、助產士核心勝任力、護士執(zhí)業(yè)資格考試大綱、母嬰護理及助產技術課程標準進行助產OSCE考核項目討論和咨詢。

1.3 調查方法

1.3.1 問卷調查 各位專業(yè)人員根據自身所在醫(yī)院的實際情況填寫。發(fā)出調研問卷220 份，實際收回有效問卷205份，回收率為93.18%。

1.3.2 專家咨詢 借助院校定期的課程研討會，以座談形式與產房護士長、產科護士長及臨床帶教老師進行交流，就以上調研內容相互交流意見。

2 調查結果與分析

2.1 調研征詢表內容（1）前言部分介紹OSCE考核模式的簡要情況。（2）說明考核設計及實施的具體流程，并對考站設計中的站數(shù)、各站考核項目、試題設計、結構化評核表設計等方面進行簡要說明。（3）助產OSCE考站考核項目調查評分設置。依據Likert等級評分，按其重要程度分5個等級：很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要，并賦予相應的分值：5、4、3、2、1分。

2.2 統(tǒng)計學方法評分輸入Excel 中，計算各指標重要性賦值的均分及標準差、滿分率、變異系數(shù)，并參照變異系數(shù)了解臨床專家意見的協(xié)調程度。

2.3 結果與分析表1 中的結果顯示，各指標的重要程度與重要性賦值均分、滿分率呈正相關；各指標評價結果的協(xié)調程度即臨床專家對某一指標重要性觀點的一致程度則與變異系數(shù)相關，變異系數(shù)越小，表明專家觀點協(xié)調程度越高。

表1 助產OSCE考站考核項目調查結果

3 考站設計

OSCE考站設計中的核心內容在于試題設計和結構化評分表設計。下面以筆者和課程團隊教師在行業(yè)專家指導下完成的試題設計、結構化評分表設計、評分說明等為例進行說明。

3.1 試題設計以本次考站設計考核項目病情的評估與處置為例進行說明。試題內容為產后子宮復舊評估與處置。

3.1.1 試題的背景資料 產婦韓密，足月自然分娩，現(xiàn)產后第一天。母乳喂養(yǎng)，飲食睡眠好，體溫36.8℃，會陰部見傷口，對合良好，無異常。

3.1.2 試題的測驗主題、地點、時間 主題：請你針對子宮復舊進行評估且向患者說明評估結果；評估后請你依病情進行相關照護處置。地點：產科病房。時間：8分鐘。

3.2 結構化評分表設計本項目評分表的評分方式是根據學生完成情況，分檔次給出分數(shù)，如完全做到得2分，部分做到得1分，沒有做到得0分。值得注意的是，每一條目最高分值是2分，對于重要的評估內容，若評估點多于3點，建議可將條目設置為超過2條及以上，增加該部分內容的分值權重。例如：本評分表中第7條：觀察并說明惡露的量、顏色；第8條：觀察并說明惡露的氣味及有無血塊。這兩條本是同一個評估內容即評估惡露的情況，因其評分點有4個，故分為兩個條目，否則都在一個條目中，不僅給評分帶來困難，也不能客觀反映學生的實際能力。

本項目評分表共設置了14個條目，各個條目均是針對測驗主題設置的，簡單來說，一份好的評分表能夠評核出學生在該項目的能力情況。初設計時，筆者和團隊老師設置了22個條目，試演練后發(fā)現(xiàn)8分鐘內來不及評估完全部內容，而本站考核時間雖設定為8分鐘，但其中包括2分鐘的讀題時間。因而在評分條目的設計上，需仔細考量，評分條目刪減的原則是選出在本項考核中最重要的評估內容，而飲食、睡眠、二便、及母乳喂養(yǎng)情況等項目并非是子宮復舊評估中最核心的評估內容，可選擇在背景資料中直接告訴學生，或者部分內容也可以省略。

3.3 評分說明評分說明是一份完整的評分表中最重要的組成部分。OSCE模式是多站式、高成本的考核方式，并非每一站的考官都是本?？评蠋熁蚺R床?？漆t(yī)護人員，一份完善的評分說明，才能讓非本?？瓶脊夙樌瓿稍u分。以本評分表中第7、8個條目（見上）為例，在試演練時，原第7 條是：觀察惡露的量、顏色、氣味及有無血塊。專家指導老師作為考官問了筆者一個問題，如何評核考生有無做到觀察？特別是如何觀察氣味，評分說明中如何體現(xiàn)？通過與專家指導老師的討論交流，總結如下，評核學生到底有無觀察這個動作，確實存在困難，因而比較適宜的方式是直接跟患者說明或在護理記錄單上進行記錄。最終，第7 個條目被分成了兩條，并修改成觀察并說明評估的內容。具體評分說明如下：第7 條評分說明：完全做到：（1）有說明惡露的量正常；（2）顏色是暗紅色；部分做到：僅說明其中一項；沒有做到：未進行觀察及說明。第8條評分說明：完全做到：（1）有說明無異味；（2）有小血塊；部分做到：僅說明其中一項；沒有做到：未進行觀察及說明。

3.4 考前培訓及說明考前需對考官和SP進行培訓，特別是考官需進行預評分，對有異議的部分進行討論，形成共識。對于學生，則是進行考試流程的說明。還有一點尤為重要，就是告知學生考核時，什么是真的，什么是假的。仍以本項目第7、8條目為例，因該條的評估涉及患者隱私，臨床評估惡露情況，需脫去患者一側褲腿，故雖有SP但不會真進行這一操作，這一點需對學生進行說明。

4 考站運行情況

2019年底，筆者及團隊成員開發(fā)的這一OSCE考站，進行了試運行，參與學生有48人，運行前對其進行了OSCE考核模式的培訓，實際考核中還是出現(xiàn)了不少狀況，也反映了我們教學中存在的問題。因為學生是第一次接觸OSCE考核模式，在此前的實訓課中，雖然有模擬教學，但更多的是學生自行設計模擬情境及對話，就會存在相互配合的情況，而本次使用的SP均是經過培訓的老師，且對白是嚴格按著SP劇本進行的。有些學生一進考間就無所適從，不知道怎樣進行評估，或者就是機械性地背誦書本中的評估要點。這一問題顯示在今后的教學中增加情境模擬教學及開展OSCE考核的迫切性。

5 考核反饋

本次考核反饋主要采用調查問卷的形式進行。主要調查首次參加OSCE考核的學生、老師（其中學生48 人，教師12 人，共60 人）對這一考核模式及其效果的反饋，考核后集中發(fā)放問卷，現(xiàn)場回收。

調查結果顯示，大部分學生此前對OSCE考核模式了解很少，教師則相反；在OSCE考核模式難度的評價中，大部分學生都認為很難，而教師則認為有點難；幾乎所有的學生和老師都認為OSCE是很有幫助的，今后值得開展；幾乎所有的學生和老師一致認為SP在考核中很重要。最后93.8%的學生表示較能接受OSCE 考核模式實施助產技能考核。

6 結語

OSCE考核模式是能切實提高學生綜合能力的一種考核方式，但對人力資源和運行成本要求較高，當前還難以在教學工作中全面開展。最關鍵的問題還是教師自身要對OSCE 考核模式非常了解，在此基礎上，課程團隊成員能共同開發(fā)適用于OSCE考核的試題案例，在平時的實訓教學中多開展模擬教學，從而提升學生的臨床綜合能力。OSCE考核模式是今后教學改革、課程改革的必由之路，值得臨床教師不斷探索完善。