何柏，張穎倩，荊晶，辜小芳，單冬凱，李娜，商婷婷，陳韜

如今多層螺旋CT發(fā)展迅速，第二代雙源CT Somatom Definition Flash系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于冠狀動脈造影（CTCA）中。單Flash的掃描圖像出現(xiàn)偽影時無法準(zhǔn)確評價冠狀動脈（冠脈）情況，冠脈旁路移植術(shù)（CABG）患者同樣如此，采用Double-Flash掃描可彌補(bǔ)此不足[1,2]。CABG作為缺血性心臟病治療的有效手段[3]，如何評價移植血管的通暢是搭橋術(shù)后預(yù)后的關(guān)鍵[4]。冠脈造影被視為金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)性帶來的限制，冠脈CT被應(yīng)用于搭橋術(shù)后評價移植血管的通暢性顯示其優(yōu)越性[5]。因普通回顧性心電門控螺旋掃描在搭橋患者的局限性，本研究探討雙源CT Double-Flash掃描模式在CABG后患者隨訪的臨床應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象收集2017年11月至2018年9月于中國人民解放軍總醫(yī)院接受CTCA的CABG后73例受檢者。入選標(biāo)準(zhǔn)：竇性心律且節(jié)律整齊，心率≤65 bpm；體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：碘對比劑過敏、嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重心功能不全、心源性休克、嚴(yán)重心律不齊。將其隨機(jī)分為兩組：A組（普通模式組）35例，采用回顧性心電門控螺旋掃描模式，平均年齡（62.4±11.2）歲；B組（Double-Flash模式組）38例，采用大螺距前瞻性心電觸發(fā)采集模式，平均年齡（64.7±10.3）歲。檢查過程中均可給予β受體阻滯劑降低心率及穩(wěn)定心律。所有患者均于檢查前簽署知情同意書。

1.2 檢查方法采用Somatom Definition Flash系統(tǒng)雙源CT；碘對比劑輸送系統(tǒng)為MEDRAD（Stellant），A、B雙筒高壓注射器；非離子型碘對比劑為碘普羅胺（370 mgI/ml）。囑受檢者平臥，連接心電導(dǎo)聯(lián)，掃描前5 min舌下含服硝酸甘油0.5 mg擴(kuò)張冠脈（過敏者除外），對其進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。

A組（回顧性心電門控掃描模式）：掃描范圍自胸廓入口至心臟膈面下2 cm。以5 ml/s注射速率經(jīng)肘前靜脈注射入60～90 ml的碘普羅胺370 mg/ml，之后以相同速率注射生理鹽水50 ml，采用Bolus Tracking自動觸發(fā)掃描技術(shù)，在降主動脈選擇ROI檢測CT值，當(dāng)CT值超過100 HU時，延遲6 s開始掃描，囑受檢者屏氣，掃描方向自頭向足。B組（Double-Flash掃描模式）：①行胸部正位定位像；②平掃掃描范圍自胸廓入口至膈底，為冠狀動脈造影測定峰值時間的同層動態(tài)掃描提供斷面定位及鈣化積分；③以團(tuán)注試驗法（Bolus Test）測試循環(huán)時間，注射15 ml對比劑+20 ml生理鹽水，流率5 ml/s，測量對比劑從肘靜脈到達(dá)主動脈根部峰值的時間，即冠狀動脈增強(qiáng)掃描延遲時間。然后根據(jù)實際情況和經(jīng)驗延遲4 s；④采用特殊的ECG觸發(fā)螺旋技術(shù)行2次采集，第1次自頭向足掃描，時間從RR間期60%起，第2次自足向頭掃描，時間從RR間期30%起[6]；冠狀動脈的掃描范圍胸廓入口至膈下約2 cm處，經(jīng)肘靜脈注入碘普羅胺，劑量50～70 ml，注射速率5 ml/s，后以同等速率加注生理鹽水50 ml，延遲達(dá)所測冠脈峰值時屏氣后完成整個掃描。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直2×64×0.6 mm， z-飛焦點方法采集2×128×0.6 mm層厚，轉(zhuǎn)速280 ms/rot，螺距3.4，管電流370 mAs，管電壓100～120 kV。

1.3 圖像重建及后處理方法以0.75 mm層厚進(jìn)行重建圖像，間隔0.5 mm，采用軟組織卷積核（B26f），應(yīng)用Siemens專用心血管后處理軟件進(jìn)行CPR、MIP、MPR及VR等。

1.4 評價圖像質(zhì)量由兩位經(jīng)驗豐富的心內(nèi)科醫(yī)師在不知掃描方案情況下，對圖像進(jìn)行評估與分析，如結(jié)果有異議，由兩人商討統(tǒng)一結(jié)論。參考標(biāo)準(zhǔn)采用4分法：1分，圖像質(zhì)量極好，即血管顯示清晰，邊緣光滑，無階梯狀偽影，診斷滿意；2分，圖像質(zhì)量好，即血管邊緣清晰，管腔可有輕度運(yùn)動偽影，但無階梯狀偽影，可以診斷；3分，圖像質(zhì)量一般，即血管質(zhì)量尚可，但邊緣不銳利，有明顯偽影，結(jié)合軸位圖像尚可診斷；4分，圖像質(zhì)量差，即血管節(jié)段不連續(xù)，偽影重，無法辨認(rèn)血管結(jié)構(gòu)，不能診斷[7]。1～2分為優(yōu)良圖像血管，1～3分為有診斷價值的圖像血管，4分為不可評價圖像。

1.5 評估輻射劑量和對比劑量記錄總的劑量長度乘積（DLP）、CT容積劑量指數(shù)（CTDIvol）和有效輻射劑量（ED），ED（mSv）=DLP×0.014[8]。記錄增強(qiáng)掃描中對比劑的使用劑量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 13.0軟件，對計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，如不服從正態(tài)分布的，應(yīng)用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較兩組患者的性別、年齡、BMI、掃描中心率及危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、冠心病家族史）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 圖像質(zhì)量評分73例受檢者CABG血管共151支， A組82支，圖像質(zhì)量評分為（1.5±0.4）分，其中1分的移植血管59根（71.95%，圖1），2分的21根（25.61%），3分的1根（1.22%），4分的為1根（1.22%）；B組69支，圖像質(zhì)量評分為（1.6±0.6）分，其中1分的移植血管為51根（73.91%），2分的15根（23.19%），3分的2根（2.90%），4分的1根（1.45%）。A、B兩組圖像質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表2。

表2 兩組圖像質(zhì)量評分（n，%）

圖1 患者CABG術(shù)后，行Double-Flash掃描模式

2.3 兩組輻射劑量與對比劑用量比較B組患者ED和CTDIvol較A組明顯減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。B組對比劑使用量低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表3。

表3 兩組輻射劑量與對比劑用量比較

3 討論

MSCT已被廣泛應(yīng)用于心臟冠脈成像，為無創(chuàng)性冠脈病變診斷準(zhǔn)確性較高的手段之一[9]。尤其第二代雙源CT問世，其對冠脈病變診斷的敏感性和特異性高達(dá)95%以上[10,11]，其最大弊端在于輻射劑量顯著增高，特別在Z軸較長的CABG術(shù)后患者[12]。如何在保證圖像質(zhì)量前提下，更有效降低CABG后CCTA掃描的輻射劑量成為現(xiàn)階段的研究熱點。

應(yīng)用第二代雙源CT可實現(xiàn)一個心動周期采集整個心臟圖像，將有效輻射劑量降至1 mSv以下[13-16]。Flash掃描模式采集時間短（0.28 s），采用大螺距前瞻性心電門控技術(shù)，可在一個心動周期內(nèi)完成所有數(shù)據(jù)采集。但大螺距前瞻性心電門控技術(shù)的不足在于僅觸發(fā)采集一個心動周期內(nèi)特定時期的心臟圖像，如該期圖像存在偽影，將致無法評估血管狹窄[17,18]。因冠脈CT的圖像質(zhì)量受到多因素影響，其中心率和心率變異性與總體圖像質(zhì)量顯著相關(guān)。本研究采用Double-Flash大螺距前瞻性心電掃描模式進(jìn)行檢查，可彌補(bǔ)單Flash模式的不足（圖1）。

回顧性心電門控螺旋掃描模式在臨床上應(yīng)用最廣泛，雖其圖像質(zhì)量高，但由于需采集3～4個心動周期的數(shù)據(jù)成像，因此輻射劑量相應(yīng)較高[19]。本研究中，回顧性心電門控螺旋CT掃描模式在CABG后患者中的平均輻射劑量為16.14 mSv，與國外文獻(xiàn)報道的輻射劑量18.9 mSv相當(dāng)[20]。本研究中，Double Flash螺旋掃描模式在CABG后患者隨訪檢查中是在一次心動周期內(nèi)完成心臟2個期相的圖像采集。在保證圖像質(zhì)量的同時，使患者的ED[（2.91±0.87）mSv]遠(yuǎn)低于普通螺旋掃描模式[（16.14±3.51）mSv]。同時使用團(tuán)注試驗法（Bolus Test）預(yù)掃描方案，使B組一次性注射對比劑用量（60±8）ml遠(yuǎn)低于A組用量（81±14）ml，降低了對比劑對患者不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。本研究不足之處在于樣本量較少，且國內(nèi)外關(guān)于Double Flash掃描模式在CABG后患者隨訪方面的文獻(xiàn)較少，因此需更大樣本量的多中心研究進(jìn)一步證實。

綜上所述，在CABG患者需行冠脈造影復(fù)查，但未明確缺血證據(jù)時，一般都會使用冠脈CT掃描復(fù)查，可見Double-Flash大螺距前瞻性心電掃描模式可為更多的CABG后患者隨訪提供很大程度的便利和安全，可獲得與常規(guī)螺旋掃描相同的圖像質(zhì)量，并能保證移植血管檢測的準(zhǔn)確性基礎(chǔ)上，患者接受的輻射劑量與對比劑不良反應(yīng)大大降低，在CABG后隨訪具有較好的臨床應(yīng)用前景。