張衛(wèi)鋒，賈海燕，王艷飛，賈辛未，曹雪濱，朱燁然

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入治療（PCI），尤其是冠脈支架植入治療是目前急性冠脈綜合癥（ACS），尤其是急性心肌梗死（AMI）血運(yùn)重建的重要治療手段[1,2]；而支架植入后通過非順應(yīng)性球囊實(shí)現(xiàn)的后擴(kuò)張技術(shù)可優(yōu)化支架的膨脹[1,3]，降低遠(yuǎn)期心血管不良事件發(fā)生率[3,4]。因此植入支架后的后擴(kuò)張是支架治療中的重要部分，但支架植入后有時(shí)因彌漫性病變、鈣化病變導(dǎo)致支架貼壁不良[5-7]或選用大直徑的非順應(yīng)性球囊等情況，導(dǎo)致非順應(yīng)性球囊不能通過已植入的支架，進(jìn)而無法對支架充分?jǐn)U張?？刹扇‰p導(dǎo)絲技術(shù)、分支或同向錨定[2]，甚至需子母導(dǎo)管增加支撐力[8-10]等技術(shù)解決，但均增加手術(shù)操作復(fù)雜性、延長手術(shù)時(shí)間、增加手術(shù)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)并增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。非順應(yīng)性球囊修飾技術(shù)是對非順應(yīng)性球囊尖端進(jìn)行J型折彎（1～2 mm，100～120°），同時(shí)對于球囊體部分?jǐn)?shù)等份輕折（60～120°）進(jìn)而改善非順應(yīng)性球囊通過性的技術(shù)。本研究宗旨在通過自身前后對照比較未經(jīng)修飾球囊組及修飾球囊通過率的差別，明確球囊修飾技術(shù)是否增加球囊通過性。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組2019年10月至2020年5月共841例患者于河北大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科接受了冠脈支架植入治療，其中52例在支架植入后擬行支架后擴(kuò)張時(shí)，應(yīng)用未經(jīng)修飾的非順應(yīng)性球囊到位失敗，不能通過已經(jīng)釋放的支架，定義為修飾前組。應(yīng)用球囊修飾技術(shù)后，再次嘗試通過已植入的支架，定義為修飾后組。收集患者臨床資料、冠脈病變特征及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。該研究方案通過我院倫理委員會審核；入組患者均簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡28～85歲，男性或非妊娠期女性；自愿簽署知情同意書；符合2018版中國急性冠脈綜合征指南且需行PCI的患者；支架植入后非順應(yīng)性球囊通過支架失敗。排除標(biāo)準(zhǔn)：有PCI禁忌；接受過冠脈旁路移植術(shù)；合并心源性休克或室顫或急性心力衰竭的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療所有接受PCI的患者，術(shù)前1 d均予以阿司匹林300 mg和硫酸氫氯吡格雷300 mg治療，術(shù)中應(yīng)用普通肝素抗凝，術(shù)中活化部分凝血活酮時(shí)間（APTT）保持在正常參考范圍的2～3倍，所有患者植入均為藥物洗脫支架；術(shù)后予以終生的阿司匹林腸溶片（100 mg 1/d）聯(lián)合1年以上的硫酸氫氯吡格雷（75 mg 1/d）或替格瑞洛（90 mg 2/d）等治療。

所有患者均接受了經(jīng)橈動(dòng)脈入徑的冠脈介入治療；同一例手術(shù)由同一術(shù)者完成，術(shù)者根據(jù)冠脈解剖特點(diǎn)，選取6F不同類型的指引導(dǎo)管及導(dǎo)絲，根據(jù)冠脈病變的參考血管直徑，選擇藥物涂層支架，應(yīng)用半順應(yīng)性球囊預(yù)擴(kuò)張，支架到位后以10～12 atm 10 s釋放支架；根據(jù)支架直徑，按1:1選擇相應(yīng)直徑的非順應(yīng)性球囊進(jìn)行后擴(kuò)張，非順應(yīng)性球囊在不能到位時(shí)，在保證指引導(dǎo)管同軸的情況下，嘗試加大推送力度，當(dāng)指引導(dǎo)管被推離冠脈開口后1 cm，如球囊仍不能到位時(shí)，定義為修飾前組，撤出球囊導(dǎo)管，以左拇指指甲平面作為支撐，右拇指指甲尖端對球囊尖端進(jìn)行J型折彎（1～2 mm，100～120°），同時(shí)對球囊體部分?jǐn)?shù)等份輕折（60～120°），經(jīng)修飾塑形后定義為修飾后組，再次嘗試能否到位，到位后對已植入的支架進(jìn)行后擴(kuò)張。

1.2.2 研究終點(diǎn)

1.2.2.1 研究終點(diǎn)主要終點(diǎn)事件為經(jīng)修飾后的非順應(yīng)性球囊通過支架成功，或應(yīng)用傳統(tǒng)的其他方法到位成功（如指引導(dǎo)管深插、雙導(dǎo)絲技術(shù)、球囊錨定技術(shù)等），同時(shí)冠脈造影提示冠脈病變殘余狹窄≤20%，冠脈血流3級。次要終點(diǎn)事件為非順應(yīng)性球囊不能回抱、非順應(yīng)性球囊破裂。術(shù)后1個(gè)以電話隨訪或門診復(fù)查的形式記錄患者情況，記錄是否有主要心血管不良事件（MACE事件）發(fā)生（包括心源性死亡、急性心肌梗死、再次同一血管的血運(yùn)重建）。

1.2.2.2 非順應(yīng)球囊修飾方法對非順應(yīng)性球囊尖端進(jìn)行J型折彎（1～2 mm，100～120°），同時(shí)對于球囊體部分?jǐn)?shù)等份輕折（60～120°），圖1。

圖1 非順應(yīng)性球囊修飾技術(shù)示意圖

1.2.2.3 非順應(yīng)性球囊通過或到位失敗在指引導(dǎo)管同軸良好的情況下，非順應(yīng)性球囊遠(yuǎn)端金屬標(biāo)記點(diǎn)不能達(dá)到支架末端。

1.2.2.4 球囊通過總阻力同軸狀態(tài)下，給予非順應(yīng)性球囊推送力引起的指引導(dǎo)管被推離冠脈開口的距離。

1.2.2.5 球囊導(dǎo)絲摩擦阻力球囊沿導(dǎo)絲前進(jìn)時(shí)的阻力，10分定義為完全不能前進(jìn)，0分定義為完全沒有阻力，同一術(shù)者根據(jù)個(gè)人手感，對同一病例進(jìn)行判斷評分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，球囊修飾后的通過成功率應(yīng)用McNemar法統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本實(shí)驗(yàn)采用自身前后對照設(shè)計(jì)，因此修飾前組及修飾后組的臨床資料完全相同（表1）。52例非順應(yīng)性球囊通過支架失敗病例中，直徑≥3.0 mm的非順應(yīng)性球囊占73.1%，6F JL3.5指引導(dǎo)管占65.4%，迂曲病變或病變長度＞30 mm的占65.4%，鈣化病變占44.1%；支架植入冠脈中段占67.3%，但局限于本實(shí)驗(yàn)中入組人群均為球囊通過支架失敗的病例，因此上述因素是否為非順行性球囊通過支架失敗的危險(xiǎn)因素尚需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

表1 入組患者的臨床及手術(shù)資料

2.2 主要終點(diǎn)事件方面對首次通過支架失敗的非順應(yīng)性球囊修飾后，球囊通過支架成功率為80.8%（P＜0.05），修飾后組10例（18.2%）通過支架失敗，其中8例采取雙導(dǎo)絲技術(shù)通過，2例采用雙導(dǎo)絲技術(shù)結(jié)合球囊修飾技術(shù)后通過。此外，球囊修飾后組的球囊前進(jìn)總阻力小于修飾前組[（0.24±0.10）cm vs. （0.93±0.10）cm，P＜0.05]，但導(dǎo)絲摩擦阻力修飾后組高于修飾前組[（3.06±0.80） vs. （1.63±0.71），P＜0.05]；實(shí)驗(yàn)中記錄到不同廠家的非順應(yīng)性球囊經(jīng)修飾后通過成功率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.236），且未出現(xiàn)球囊回抱不良、破裂等并發(fā)癥，術(shù)后1月隨訪后無MACE事件發(fā)生，表2～3。

表2 患者手術(shù)相關(guān)資料

3 討論

冠心病發(fā)病人數(shù)逐年上升，給社會造成了很大負(fù)擔(dān)[11-13]，而冠心病的治療，尤其是AMI治療，越來越依靠PCI[14]，冠脈支架植入后通過非順應(yīng)性球囊實(shí)現(xiàn)的后擴(kuò)張明顯降低患者的遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄及急性支架內(nèi)血栓事件發(fā)生率[4,15]。非順應(yīng)性球囊，又稱為后擴(kuò)張球囊，多用于冠脈支架植入后的支架充分?jǐn)U張，也可用于支架植入前鈣化病變的預(yù)擴(kuò)張及支架內(nèi)再狹窄的治療[3,4,7,16-18]，其與半順行性球囊在PCI中具有重要地位，但相較于同一廠家及直徑的半順應(yīng)性集及順應(yīng)性球囊，非順應(yīng)性球囊擁有更厚的球囊材料，在未充氣擴(kuò)張狀態(tài)下，非順應(yīng)性球囊導(dǎo)管的球囊附著部位直徑更大。此外，由于同樣的原因，同一廠家不同直徑的非順應(yīng)性球囊導(dǎo)管，直徑越大的導(dǎo)管，其球囊附著部分直徑也越大[20]，手感上球囊也越硬，因此非順應(yīng)性球囊導(dǎo)管的通過性相對較低。

表3 非順應(yīng)性球囊修飾后組不同后擴(kuò)球囊種類通過情況b

實(shí)驗(yàn)中，我們通過對到位失敗的后擴(kuò)張球囊進(jìn)行修飾后，提高了球囊到位成功率，提示球囊修飾技術(shù)通過改變非順應(yīng)性球囊的物理形態(tài)，可增加球囊通過性。非順應(yīng)性球囊通過支架過程中，是通過總阻力及術(shù)者的推進(jìn)力兩者共同作用；通過總阻力主要包括指引導(dǎo)絲對球囊的摩擦阻力和支架或冠脈病變對于球囊的阻力，其可表現(xiàn)于在球囊在冠脈內(nèi)前進(jìn)過程中，同軸狀態(tài)下指引導(dǎo)管被推離冠脈口的距離。在相同患者、指引導(dǎo)管、體位、放大倍數(shù)和操作者的情況下，球囊修飾前與球囊修飾后的距離的差值可作為判斷阻力改變的間接指標(biāo)。為方便計(jì)算，定義未被推離冠脈口的總阻力為1 cm。修飾后組，其球囊通過總阻力較修飾前組降低，因此修飾后組的通過率得以提升。非順應(yīng)性球囊修飾技術(shù)降低了球囊通過的總阻力，但由于其沒有改變球囊的涂層及親水特性，并且增加了球囊內(nèi)部與導(dǎo)絲之間的摩擦阻力。因此其降低球囊通過總阻力的原因在于降低了支架或冠脈病變對于球囊的外在阻力。本實(shí)驗(yàn)中非順應(yīng)性球囊的應(yīng)用是在支架成功到位并釋放之后，非順應(yīng)性球囊前進(jìn)阻力的主要來源于支架的相互作用，可避免球囊導(dǎo)致的支架變形、損傷。據(jù)我們所知，這是目前唯一通過降低球囊前進(jìn)總阻力的方法來解決支架植入后非順應(yīng)性球囊通過失敗的方法。相較于雙導(dǎo)絲技術(shù)、延長導(dǎo)管技術(shù)、球囊錨定或指引導(dǎo)管深插技術(shù)[19,21-25]，其減小了冠脈開口撕裂、冠脈夾層、導(dǎo)絲坎頓或斷裂、血管損傷、血栓及空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)簡化了手術(shù)操作，因此理論上可縮短手術(shù)時(shí)間、降低射線暴露量、同時(shí)降低了手術(shù)器材用量，降低手術(shù)費(fèi)用。此外，直徑≥3.0 mm的非順應(yīng)性球囊、指引導(dǎo)管JL3.5 、迂曲或成角病變、長病變、支架位于冠脈中段，在球囊通過失敗病例中占據(jù)了50%以上，提示其可能為球囊到位失敗的危險(xiǎn)因素，但因入選的均為球囊通過失敗的病例，其預(yù)測作用仍需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

此外，由于后擴(kuò)球囊修飾技術(shù)改變了球囊的物理形態(tài)，但對于球囊結(jié)構(gòu)，尤其是外部材料、直徑及充氣囊內(nèi)部結(jié)構(gòu)并未產(chǎn)生影響，而非順應(yīng)性球囊對與支架的擴(kuò)張效果主要取決球囊內(nèi)部壓力。因此，非順應(yīng)性球囊修飾技術(shù)從理論上不影響球囊對支架的后擴(kuò)張效果，但需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)用血管內(nèi)超聲成像（IVUS）證實(shí)。需指出，雖然該技術(shù)增加了導(dǎo)絲與球囊內(nèi)部的摩擦阻力，但并未出現(xiàn)球囊不能回抱等并發(fā)癥，且術(shù)后1個(gè)月隨訪無主要心血管不良事件發(fā)生提示該技術(shù)安全。

本研究的局限性在于：①球囊修飾技術(shù)仍需與雙導(dǎo)絲技術(shù)，甚至是球囊錨定技術(shù)進(jìn)行完全隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)證實(shí)其有效性；②本研究為小樣本單中心研究，需大樣本、多中心實(shí)驗(yàn)證實(shí)后擴(kuò)球囊修飾技術(shù)的有效性。

綜上所述，非順應(yīng)性球囊修飾技術(shù)可安全有效的提高通過支架失敗的球囊的通過成功率，縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)復(fù)雜性、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且操作簡單，應(yīng)用前景廣闊。