陳 濤， 徐 煜， 付學(xué)良， 袁志青， 花 榮

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院膽胰外科，上海 200127）

中國(guó)慢性腎臟病高發(fā)，每年因終末期腎病需透析治療的新增和存量病人數(shù)量巨大。2020年在冊(cè)透析病人達(dá)744 817例，預(yù)計(jì)2025年將增至874 373例[1]。與血液透析（hemodialysis,HD）相比，腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）中的持續(xù)性非臥床PD （continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD）具有保護(hù)殘余腎功能、維持循環(huán)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)、易操作等優(yōu)點(diǎn)，是腎臟替代治療的一種重要方式。但長(zhǎng)時(shí)間的大容量透析液留駐腹腔，會(huì)造成腹內(nèi)壓（intra-abdominal pressure,IAP）持續(xù)升高。因此，腹壁疝成為CAPD常見的并發(fā)癥之一。國(guó)外報(bào)道此類腹壁疝中以臍疝最常見，國(guó)內(nèi)則以腹股溝疝最多[2]。CAPD病人并發(fā)腹股溝疝后均應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，以防出現(xiàn)腸絞窄等致命并發(fā)癥。本研究回顧性總結(jié)近年我院CAPD病人并發(fā)腹股溝疝外科治療的臨床資料和經(jīng)驗(yàn)，探討安全有效的外科治療方案。

資料和方法

一、臨床資料

2013年1月至2019年12月，我院收治CAPD病人共 792例，其中男 507例（64.1%），女285例（35.9%）。PD期間CAPD病人共發(fā)生腹股溝疝41例43側(cè)。其中男34例（82.9%），女7例（17.1%）；直疝12側(cè)，斜疝31側(cè)，其中雙側(cè)腹股溝斜疝2例。腎臟原發(fā)疾病以慢性腎小球腎炎最常見，其次為糖尿病腎病、高血壓性腎硬化、狼瘡性腎病和多囊腎（見表1）。中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組腹股溝疝分型（2003版，以下簡(jiǎn)稱中華疝分型），Ⅰ型11側(cè)，Ⅱ型30側(cè)，Ⅲ型2側(cè)（見表2），病人確診腹股溝疝前接受PD時(shí)間為 （17.3±14.9）個(gè)月，PD液量為 （7.3±1.2）L。所有疝手術(shù)均為擇期手術(shù)，由3位高年資疝?？漆t(yī)師實(shí)施。

表1 一般資料

表2 手術(shù)相關(guān)資料

二、方法

術(shù)前常規(guī)行手術(shù)部位CT掃描，并完成其他檢查，評(píng)估透析及并發(fā)癥治療效果，排除手術(shù)禁忌。體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）＜24 kg/m2的病人36例，采用局部麻醉35例，1例雙側(cè)疝采用髂腹下+髂腹股溝神經(jīng)阻滯麻醉；BMI≥24 kg/m2的病人5例，3例采用髂腹下+髂腹股溝神經(jīng)阻滯麻醉，2例（含1例雙側(cè)疝）采用全身麻醉。術(shù)前30 min常規(guī)靜脈滴注頭孢呋辛0.75 g或氨曲南0.5 g預(yù)防感染，術(shù)后12 h加用一次。手術(shù)方式均為無(wú)張力補(bǔ)片修補(bǔ)。Ⅰ型和Ⅱ型共41側(cè)，行平補(bǔ)片無(wú)張力Lichtenstein手術(shù)，其中17側(cè)使用輕型ProGrip自固定補(bǔ)片 （美國(guó)柯惠），24側(cè)使用輕型DynaMesh-PP補(bǔ)片（德國(guó)德邁）。Ⅲ型2側(cè)行腹膜前修補(bǔ)術(shù)，使用UHS超普疝裝置（美國(guó)強(qiáng)生）。直徑＜3 cm的疝囊盡量避免切開，游離后僅在疝囊頸部高位雙道結(jié)扎后回納。疝囊破損或直徑≥3 cm需切除者，用3-0或4-0的prolene線連續(xù)縫合確切關(guān)閉疝囊。術(shù)區(qū)嚴(yán)密止血，不放置引流。術(shù)后2 kg沙袋切口加壓6 h。6 h后飲食，12 h后下床活動(dòng)。術(shù)后病人均獲隨訪并記錄手術(shù)并發(fā)癥、疝復(fù)發(fā)及病情轉(zhuǎn)歸情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s ）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，計(jì)數(shù)二分類變量比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究CAPD發(fā)生腹股溝疝41例43側(cè)，發(fā)病率為5.2%（41/792），均為可復(fù)性初發(fā)疝。病人平均年齡和BMI與全部PD病人相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。接受透析的多囊腎病人6例，2例并發(fā)腹股溝疝，占三分之一（2/6），明顯高于其他病因的發(fā)病率。開始PD到確診疝的平均時(shí)間（17.3±14.9）個(gè)月，最短者僅PD 3 d。疝環(huán)直徑（2.6±0.9）cm，疝分型見表2。手術(shù)平均時(shí)間（46.7±17.3）min。11側(cè)切除或打開疝囊，均用prolene線連續(xù)縫合關(guān)閉。41例43側(cè)手術(shù)共發(fā)生8例并發(fā)癥，發(fā)生率19.5%。其中血清腫3例，2例經(jīng)中藥皮硝外敷治愈，1例穿刺引流后治愈。切口出血1例，為術(shù)后早期切口皮下血管活動(dòng)性出血，床旁縫合后止血。切口感染1例，為切口皮膚電凝損傷壞死感染，清創(chuàng)后愈合。陰囊水腫2例，經(jīng)墊高陰囊、40%硫酸鎂溶液外敷后治愈。慢性疼痛1例，經(jīng)疼痛科治療緩解。41例中有39例CAPD維持至手術(shù)當(dāng)天，PD完成放盡透析液6 h后接受手術(shù)。術(shù)后24 h改用自動(dòng)化PD（automated，APD）作為過渡性透析治療2周，每日維持10 h，透析液總量10 L，流量1 L/h。33例無(wú)手術(shù)并發(fā)癥者，術(shù)后第3周恢復(fù)原CAPD方案治療。8例出現(xiàn)并發(fā)癥者，治愈后多于術(shù)后第4周起恢復(fù)CAPD。最晚1例為陰囊水腫病人，術(shù)后33 d恢復(fù)CAPD。2例多囊腎術(shù)前改為臨時(shí)頸內(nèi)靜脈置管HD。原PD管保留，每3 d生理鹽水20 mL沖管1次。其中1例因并發(fā)多囊肝，術(shù)后1個(gè)月改為永久性HD，另1例術(shù)后3周恢復(fù)CAPD。所有病人術(shù)前最后一次和術(shù)后1周復(fù)查血紅蛋白、血肌酐、血清白蛋白、血鉀和血pH值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究病人隨訪期（29.7±15.7）（2～65）個(gè)月，期間無(wú)復(fù)發(fā)和PD液滲漏。隨訪期間有1例狼瘡性腎病病人術(shù)后17個(gè)月死于原發(fā)疾病。

討 論

文獻(xiàn)報(bào)道CAPD并發(fā)腹壁疝發(fā)病率可達(dá)3.6%～18.2%[2-4]。國(guó)內(nèi)腹股溝疝發(fā)生占48.0%～67.5%[3]。發(fā)病后病人往往會(huì)因疼痛、腹股溝區(qū)腫脹、疝內(nèi)容物嵌頓或絞窄，造成PD終止，甚至危及生命。因此，一旦確診，均需及早手術(shù)。

臨床上PD后短時(shí)間內(nèi)就出現(xiàn)腹壁疝的情況并不鮮見。本研究病人最短的CAPD后3 d就出現(xiàn)腹股溝疝。文獻(xiàn)報(bào)道5.5%～13.0%的PD病人治療前就存在腹股溝疝[5-7]。因此決定實(shí)施CAPD前，對(duì)腹壁完整性進(jìn)行評(píng)估尤為必要。筆者的經(jīng)驗(yàn)是CAPD前常規(guī)對(duì)包括白線、臍孔、腹股溝區(qū)以及之前手術(shù)切口等在內(nèi)的整個(gè)腹壁行超聲檢查。一旦發(fā)現(xiàn)有組織薄弱、缺損或已存在疝病，可通過CT平掃檢查進(jìn)一步明確。Sodo等[8]報(bào)道在開始PD前或留置PD管同時(shí)對(duì)存在的腹壁疝進(jìn)行外科干預(yù)，取得很好效果。多數(shù)病人可繼續(xù)采用既定的PD方案進(jìn)行治療。因腹壁條件無(wú)法接受PD者，可及時(shí)改用其他腎臟替代治療方案。多囊腎特別是并發(fā)多囊肝的病人，由于腹腔容量減小，PD時(shí)IAP顯著升高，增加發(fā)生腹壁疝的可能，所以不宜選擇CAPD作為腎臟替代治療的首選方案。一旦并發(fā)腹壁疝需手術(shù)，應(yīng)改為HD治療。

CAPD病人采用非臥位治療，新發(fā)腹股溝疝易早期發(fā)現(xiàn)，因此本研究多為Ⅰ型和Ⅱ型（95.3%），僅2側(cè)為Ⅲ型。由于大部分病人術(shù)后仍會(huì)延續(xù)CAPD，為避免造成新的腹壁薄弱和缺損，至今開放手術(shù)仍是大多數(shù)?？漆t(yī)師的首選手術(shù)方式。國(guó)內(nèi)、外都有報(bào)道終末期腎病病人行腹腔鏡腹膜前間隙補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)后，引起局部致密纖維瘢痕形成，導(dǎo)致后續(xù)腎移植手術(shù)時(shí)膀胱暴露和輸尿管再植困難[9-10]。這也是目前腹腔鏡手術(shù)無(wú)法全面開展的原因之一。

對(duì)于絕大多數(shù)BMI＜24 kg/m2的病人，局部浸潤(rùn)麻醉完全可滿足單側(cè)Lichtenstein手術(shù)的需求[11]。對(duì)于BMI≥24 kg/m2或雙側(cè)疝病人，有發(fā)生局部麻醉效果不佳或局部麻醉藥過量可能，此時(shí)可通過B超定位，在腹橫肌和腹內(nèi)斜肌間隙對(duì)髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)進(jìn)行阻滯麻醉，同樣取得非常好的麻醉效果。本研究有1例雙側(cè)疝和3例肥胖病人在神經(jīng)阻滯麻醉下順利完成手術(shù)。全身麻醉對(duì)一些病情復(fù)雜的病人，是一種安全有效的麻醉方法[12]。本研究有2例肥胖病人分別并發(fā)雙側(cè)疝和Ⅲ型疝，最終由麻醉醫(yī)師評(píng)估后采用全身麻醉接受手術(shù)。

本研究41側(cè)輕型補(bǔ)片無(wú)張力Lichtenstein手術(shù)中，除1例因多囊腎和多囊肝術(shù)后改為HD，其余術(shù)后均恢復(fù)PD治療，無(wú)透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)疝復(fù)發(fā)。手術(shù)療效與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12-13]。這證明該術(shù)式對(duì)于CAPD病人，是一種安全有效的治療腹股溝疝方式，特別是Ⅰ型和Ⅱ型疝的外科手術(shù)。對(duì)于Ⅲ型疝，筆者使用UHS超普疝裝置行腹膜前修補(bǔ)術(shù)，也取得良好效果。但由于病例數(shù)較少，不具普遍意義。不過有文獻(xiàn)報(bào)道類似的Kugel手術(shù)，在治療CAPD病人并發(fā)疝環(huán)較大且腹股溝管后壁薄弱的腹股溝疝中取得令人滿意的效果[11]。本研究手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為18.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道的14.6%～25.0%相仿[13]，且輕微可控。主要原因是發(fā)病早期就接受手術(shù)，且手術(shù)由有經(jīng)驗(yàn)的疝?？漆t(yī)師實(shí)施，從而確保手術(shù)療效和安全性。

術(shù)后過渡性透析治療至少需2周，其目的是在透析充分的前提下，確保切口正常愈合。目前尚無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)方案。Twardowski等[14]的研究表明腹腔內(nèi)每增加1 L PD液，IAP增加2.8 cmH2O。本研究臨床資料顯示，CAPD時(shí)腹腔內(nèi)留存的透析液平均達(dá)（7.3±1.2）L。如術(shù)后早期即恢復(fù)全量CAPD，勢(shì)必會(huì)因IAP劇烈升高增加手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。以往常將CAPD改為臨時(shí)頸內(nèi)靜脈置管HD作為過渡期透析方案，但頸內(nèi)靜脈HD通道會(huì)增加病人膿毒血癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加死亡率[15-16]。因此，現(xiàn)在已盡量避免將臨時(shí)HD作為過渡期透析首選方案。

本研究39例病人采用APD作為術(shù)后過渡期的透析方案，取得了良好效果。APD通常在夜間睡眠時(shí)采用平仰臥位進(jìn)行，可顯著改善生活質(zhì)量，使病人依從性較高[17]。與坐位及直立位相比，平仰臥位時(shí)液體容量對(duì)IAP的影響最小。研究顯示平仰臥位腹腔內(nèi)保留2 L液體時(shí)的IAP和空腹直立位IAP相當(dāng)[14]。同時(shí)APD機(jī)可自動(dòng)精準(zhǔn)控制PD進(jìn)液的總量和流量，在確保充分透析的前提下把IPA控制在最低水平。 Smietański等[18]和 Crabtree 等[19]回顧多項(xiàng)臨床研究后分別提出類似的過渡期APD方案。即術(shù)后24～48 h開始過渡期APD治療，維持2周，第1周每晚10個(gè)循環(huán)，每個(gè)循環(huán)1 L，第2周每晚10個(gè)循環(huán)，每個(gè)循環(huán)1.5 L，第3周恢復(fù)術(shù)前CAPD方案。

筆者綜合文獻(xiàn)報(bào)道的方案，結(jié)合本院的臨床經(jīng)驗(yàn)和指南建議[20]，采用過渡期APD方案：術(shù)前6 h完成最后一次CAPD，術(shù)后24 h開始過渡期APD治療，每天PD液10 L維持10 h，每小時(shí)流量1 L。首次在白天進(jìn)行以便于觀察。如無(wú)異常，第2天起在夜間進(jìn)行，連續(xù)治療2周，第3周起恢復(fù)原CAPD。按上述方案，本研究所有病人術(shù)前與過渡期APD治療后的主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未出現(xiàn)透析不充分、透析液滲漏和容量超負(fù)荷等情況。雖發(fā)生8例（18.6%）手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，但都輕微可控，經(jīng)處理并適當(dāng)延長(zhǎng)APD治療后。最晚1例于術(shù)后33 d恢復(fù)CAPD。隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)。

需強(qiáng)調(diào)的是，合理的圍術(shù)期處理對(duì)減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生尤為重要。術(shù)前6 h行CAPD和術(shù)后24 h起行APD，即可確保病人充分透析，在圍術(shù)期維持穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，又不影響手術(shù)操作，是圍術(shù)期處理的關(guān)鍵因素。專業(yè)的術(shù)前病情評(píng)估、術(shù)式選擇，既保證手術(shù)安全有效，又為麻醉評(píng)估和麻醉方式選擇提供關(guān)鍵信息，從而以最大限度微創(chuàng)的方式完成手術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，本研究病人并發(fā)腹股溝疝的發(fā)生率為5.2%，其中Ⅰ型和Ⅱ型占95.3%。本研究提示CAPD病人置管前應(yīng)常規(guī)行腹壁完整性檢查，使用輕型平補(bǔ)片的無(wú)張力Lichtenstein開放手術(shù)療效明確，并發(fā)癥發(fā)生輕微可控，可作為首選術(shù)式。術(shù)中應(yīng)盡量保持疝囊完整，以防術(shù)后出現(xiàn)透析液滲漏和感染。局部麻醉可滿足絕大多數(shù)BMI正常病人的手術(shù)要求，必要時(shí)可采用神經(jīng)阻滯麻醉和全身麻醉。APD是高效、安全的低流量和低IAP的PD方法，可替代臨時(shí)中心靜脈插管HD，成為CAPD并發(fā)腹股溝疝病人術(shù)后過渡性透析治療的首選方式。