王 平， 黃永剛

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院疝和腹壁外科中心，浙江 杭州 310006）

疝修補(bǔ)是普通外科常見(jiàn)的手術(shù)之一。LeBlanc和Booth于1993年首先介紹腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic ventral hernia repair,LVHR）[1]。與開放腹壁疝修補(bǔ)術(shù)（open ventral hernia repair，OVHR）相比，LVHR術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)部位事件發(fā)生更少，且術(shù)后復(fù)發(fā)率并未增加。隨著腹腔鏡疝修補(bǔ)理念的發(fā)展、腹腔鏡器械的更新?lián)Q代、合成補(bǔ)片和縫合、固定新材料的研發(fā)及臨床應(yīng)用，LVHR正逐步推廣普及,適應(yīng)證有序擴(kuò)大，復(fù)發(fā)率進(jìn)一步降低。為更好規(guī)范LVHR，推進(jìn)其質(zhì)量控制及提高，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)疝和腹壁外科專家編寫“腹腔鏡疝與腹壁外科手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國(guó)專家共識(shí)（2021版）”[2]?；谂R床證據(jù)并結(jié)合大多數(shù)專家共同的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識(shí)制定本專家共識(shí)，指導(dǎo)外科醫(yī)師在腹腔鏡疝與腹壁外科手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇的臨床實(shí)踐。本文對(duì)專家共識(shí)中切口疝部分作相關(guān)解讀。

LVHR中應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式是腹腔內(nèi)補(bǔ)片平鋪術(shù)。與縫合材料和縫合技術(shù)密切相關(guān)的主要因素是缺損的關(guān)閉、補(bǔ)片的重疊和固定。

缺損的有效關(guān)閉

一、有效關(guān)閉缺損的要求和目的

切口疝對(duì)病人健康和生活質(zhì)量造成明顯的負(fù)面影響[3]。關(guān)閉肌筋膜缺損能降低術(shù)后血清腫的發(fā)生，減少?gòu)?fù)發(fā)，改善腹部外觀和提高生活質(zhì)量[4-5]。有效關(guān)閉缺損是指將缺損兩邊基本正常的肌筋膜組織，而非不良組織在縫合材料的支撐下，處于低張力狀態(tài)持續(xù)全面對(duì)合，以促進(jìn)組織愈合，恢復(fù)腹壁解剖和生物力學(xué)的完整性。不良組織包括瘢痕、脂肪、分離過(guò)程中能量外科造成熱損傷的組織等。這些組織的再生非常緩慢，且抗張強(qiáng)度弱，即使有長(zhǎng)效抗張縫線的支撐，最終原缺損關(guān)閉處組織仍可能因愈合不佳而重新分離。這是造成術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[6]。要用銳性冷器械分離缺損邊緣的粘連，盡量避免使用能量外科器械造成組織熱損傷（見(jiàn)圖1、2），必要時(shí)還需切除過(guò)度增生的瘢痕組織，有助于組織愈合，減少切口疝術(shù)后復(fù)發(fā)。

圖1 外科器械造成組織熱損傷

圖2 缺損關(guān)閉處夾有熱損傷組織

縫合材料的張力不僅要滿足術(shù)中肌松狀態(tài)下關(guān)閉缺損時(shí)的抗張強(qiáng)度，更要做到如下：①缺損關(guān)閉處能承受術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)的咳嗽、打噴嚏及運(yùn)動(dòng)時(shí)驟然升高的腹內(nèi)壓力和腹壁張力；②在術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持其有效抗張強(qiáng)度，促進(jìn)缺損關(guān)閉處組織愈合；③需支撐增生期瘢痕組織，恢復(fù)有效的組織抗張強(qiáng)度。要選用單股緩慢吸收縫線，如聚對(duì)二氧環(huán)己酮縫線（polydioxanone synthetic，PDS），或不吸收縫線，如聚丙烯縫線縫合關(guān)閉缺損。不宜用中等吸收或快吸收縫線，如聚糖乳酸縫線。因?yàn)镻DS植入體內(nèi)，其抗張強(qiáng)度下降到原來(lái)50%的時(shí)間約45 d，而中等吸收或快吸收縫線的這段時(shí)間短于21 d。

二、關(guān)閉缺損的方法

LVHR關(guān)閉缺損的方法有體內(nèi)縫合和體外縫合兩種,也可聯(lián)合應(yīng)用[5]。體內(nèi)縫合關(guān)閉缺損在常規(guī)腹腔鏡器械下操作較困難，在腹腔鏡機(jī)器人輔助下操作則較便捷。多選擇倒刺線或魚骨線。由于倒剌線采用機(jī)械切割形成倒刺，對(duì)線的完整性產(chǎn)生一定程度的損傷，其抗張強(qiáng)度比同規(guī)格縫線下降一級(jí)，而魚骨線是壓制成形，縫線抗張強(qiáng)度不發(fā)生改變。體外縫合關(guān)閉缺損是LVHR更常用的方法。多采用鉤線針引導(dǎo)的間斷縫合，收緊打結(jié)時(shí)應(yīng)在肌筋膜表面，避免打成滑結(jié)。含抗菌涂層的PDS（PDS plus）表面經(jīng)過(guò)熱融處理后摩擦系數(shù)增加，結(jié)的強(qiáng)度比普通PDS或單股聚丙烯高。打結(jié)時(shí)還應(yīng)避免包含皮下脂肪，尤其是肥胖病人，否則術(shù)后在張力下縫線首先切割脂肪組織，導(dǎo)致縫線松弛，失去對(duì)閉合缺損的有效支撐而導(dǎo)致復(fù)發(fā)（見(jiàn)圖3）。

圖3 缺損關(guān)閉時(shí)縫線切割脂肪組織導(dǎo)致復(fù)發(fā)

OVHR關(guān)閉腹部切口時(shí)對(duì)縫合邊距和間距都有相應(yīng)的要求[7-8]。LVHR體外關(guān)閉缺損，有效縫合全層肌筋膜組織的邊距一般不少于1 cm，但對(duì)縫合間距無(wú)一致意見(jiàn)，從1～3 cm不等[9-10]，多數(shù)為2 cm?？p合間距較小時(shí)每根縫線上的張力均減小，有利于組織的愈合，但操作較繁瑣耗時(shí)，皮膚上也留下許多微小切口。間距過(guò)大時(shí)每根關(guān)閉縫線上承載了過(guò)高的張力，不利于缺損兩邊組織有效接觸愈合。編審專家未能就關(guān)閉缺損的合適縫合間距達(dá)成一致。專家共識(shí)中建議，當(dāng)缺損過(guò)大（≥10 cm）時(shí)應(yīng)結(jié)合組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)，其中包括腹腔鏡下組織結(jié)構(gòu)分離、腹腔鏡下腹橫肌松解術(shù)和術(shù)前化學(xué)性組織結(jié)構(gòu)分離，或采用雜交技術(shù)輔助關(guān)閉缺損?！敖M織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)規(guī)范化操作中國(guó)專家共識(shí)（2020版）”中建議缺損≥8 cm時(shí)應(yīng)考慮應(yīng)用組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)以利關(guān)閉缺損[11]。兩者并無(wú)矛盾，要根據(jù)病人的體型、體質(zhì)量指數(shù)、腹壁順應(yīng)性及缺損大小、部位等因素，綜合考慮是否應(yīng)用組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)。

加強(qiáng)補(bǔ)片的重疊和固定

一、補(bǔ)片的重疊

有組織隔離層的合成不吸收補(bǔ)片在腹腔內(nèi)和缺損兩側(cè)腹壁的重疊距離與缺損大小密切相關(guān)。足夠的重疊是進(jìn)行有效補(bǔ)片固定的重要前提。但關(guān)于最佳補(bǔ)片重疊距離的研究較少。補(bǔ)片應(yīng)超過(guò)缺損邊緣，至少重疊3 cm，但目前的趨勢(shì)是重疊至少5 cm[12]。一般認(rèn)為缺損越大，補(bǔ)片重疊的距離應(yīng)越大，補(bǔ)片面積/缺損面積的比例就會(huì)增大。缺損面積是指所有缺損的總面積而不是最大的缺損面積。由于較大缺損的切口疝有較高的復(fù)發(fā)率，如缺損未能關(guān)閉，則需要更大的補(bǔ)片面積/缺損面積比例。國(guó)際內(nèi)鏡疝協(xié)會(huì) （International Endohernia Society,IEHS）推薦的比例是16∶1[13]。增加補(bǔ)片與腹壁的接觸面積有助于降低復(fù)發(fā)率，補(bǔ)片的固定也更有效[14]。但比例過(guò)大，腹腔鏡下植入展平和固定補(bǔ)片的操作較困難，且過(guò)大的補(bǔ)片植入也會(huì)影響腹壁的順應(yīng)性。當(dāng)LVHR需行組織結(jié)構(gòu)分離時(shí)，補(bǔ)片覆蓋應(yīng)超過(guò)肌筋膜切開松解的外側(cè)緣，以加強(qiáng)側(cè)方僅剩兩層肌肉的薄弱區(qū)。對(duì)不易固定或只能進(jìn)行較弱固定（如膈肌、后腹膜）的周邊型較大切口疝，如肋緣下、劍突下及腰部，更需增加重疊距離來(lái)加強(qiáng)補(bǔ)片穩(wěn)固性。在各種原因致補(bǔ)片難以較大重疊時(shí)，需行可靠的補(bǔ)片固定“補(bǔ)償”。如用緩吸收或不吸收縫線經(jīng)全肌筋膜層懸吊固定或縫合于強(qiáng)韌組織，如恥骨梳韌帶等固定[14]。

要在低腹壓下腹腔內(nèi)精準(zhǔn)測(cè)量缺損的大小，以此來(lái)選擇合適面積的補(bǔ)片和固定方法。在腹壁皮膚表面測(cè)量缺損通常要比實(shí)際缺損大，且隨著疝囊增大和肥胖程度加重，測(cè)量缺損的誤差也增大。

二、補(bǔ)片的固定

固定補(bǔ)片的主要作用是讓補(bǔ)片穩(wěn)定在原位與腹壁貼合，使組織快速長(zhǎng)入，與補(bǔ)片整合成一體。增加缺損關(guān)閉處愈合瘢痕承受腹內(nèi)壓力的強(qiáng)度，并分擔(dān)腹壁肌筋膜的部分張力以減輕缺損閉合處兩側(cè)的外向張力。補(bǔ)片的固定方法有疝釘固定和縫線固定。固定材料分為可吸收和不可吸收。固定深度分為部分肌筋膜層和全肌筋膜層。可以有不同的組合應(yīng)用。醫(yī)用膠在切口疝固定中應(yīng)用較少。

疝釘釘合補(bǔ)片屬部分肌筋膜層固定，多采用雙圈釘合技術(shù)。雙圈釘合最初用于腹腔鏡下橋接時(shí)的補(bǔ)片固定。目前認(rèn)為，對(duì)于較大缺損關(guān)閉后補(bǔ)片加強(qiáng)也應(yīng)雙圈釘合。補(bǔ)片邊緣的外圈釘合間距一般為2 cm。其主要作用是固定補(bǔ)片和防止腹腔內(nèi)容物疝入，而內(nèi)圈（或內(nèi)側(cè)）的釘合除固定作用外，還增加補(bǔ)片與腹壁的接觸面積——“有效界面”[4]。“有效界面”是指補(bǔ)片的壁面（無(wú)組織隔離層）與腹壁的臟面緊密貼合并相互影響的區(qū)域范圍。若僅用單圈釘合固定補(bǔ)片邊緣，由于腹壁的運(yùn)動(dòng)易于使補(bǔ)片與腹壁間形成血清腫，“有效界面”較小，組織不易長(zhǎng)入補(bǔ)片，且組織長(zhǎng)入的區(qū)域也變小。所以，雙圈釘合除增強(qiáng)補(bǔ)片固定和減少血清腫外，還有一個(gè)重要作用，是明顯增加補(bǔ)片與腹壁的“有效界面”，使組織易于在較大區(qū)域同步較快長(zhǎng)入補(bǔ)片,并與補(bǔ)片整合成一體（見(jiàn)圖4）。關(guān)閉疝缺損和補(bǔ)片前引流也有增加“有效界面”的作用。固定補(bǔ)片所需疝釘數(shù)量隨補(bǔ)片的增大而增加。計(jì)算方法為：疝釘數(shù)量=補(bǔ)片面積（cm2）/4[15]。即每4 cm2補(bǔ)片用固定疝釘1枚。

圖4 “有效界面”示意圖

補(bǔ)片也可用縫線固定。目前常采用懸吊全肌筋膜層固定，主要用于關(guān)閉較大缺損而放置加強(qiáng)補(bǔ)片后的固定。在左、右兩側(cè)補(bǔ)片邊緣預(yù)置緩吸收或不吸收單股縫線，用引線器分別穿過(guò)肌筋膜打結(jié)至肌筋膜前。兩穿刺點(diǎn)間隔約1 cm。懸吊線穿過(guò)肌筋膜的兩點(diǎn)連線盡量與腹橫肌表面的神經(jīng)平行，減少卡壓神經(jīng)致術(shù)后嚴(yán)重疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。勿將結(jié)打在皮下脂肪淺層，以免術(shù)后縫線逐漸壓迫切割脂肪造成縫線松動(dòng)，致補(bǔ)片固定效果欠佳，形成皮膚酒窩征（見(jiàn)圖5）。補(bǔ)片上懸吊固定間距較寬時(shí)，可聯(lián)合疝釘固定。常規(guī)腹腔鏡下縫合固定補(bǔ)片，因操作耗時(shí)而不常用。腹腔鏡機(jī)器人縫合固定補(bǔ)片便捷可靠，可連續(xù)縫合，也可間斷縫合。縫合固定的深度是部分或全肌筋膜層，取決于缺損的大小、外科醫(yī)師的偏好，也取決于針的大小和進(jìn)針角度[14]。

圖5 懸吊固定補(bǔ)片示意圖

由于無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的固定方法，也缺少長(zhǎng)期隨訪資料，目前尚無(wú)資料支持某一種補(bǔ)片固定方法優(yōu)于另一種[12]。外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病人切口疝的臨床特點(diǎn)和個(gè)人的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，選用緩吸收或不可吸收的疝釘、縫線。可單獨(dú)使用，也可聯(lián)合應(yīng)用。

《腹腔鏡疝與腹壁外科手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國(guó)專家共識(shí)（2021版）》是編審專家組成員精心收集整理了許多數(shù)據(jù)資料，努力消化吸收并結(jié)合豐富的疝外科臨床經(jīng)驗(yàn)，集體反復(fù)討論后制定，供普通外科醫(yī)師，尤其是年輕外科醫(yī)師學(xué)習(xí)。只有領(lǐng)會(huì)專家共識(shí)的內(nèi)涵，做到以臨床為基礎(chǔ)，以共識(shí)（或指南）為依據(jù)，以病人最大獲益為核心，結(jié)合個(gè)人能力和特長(zhǎng)，才能直正實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。否則易衍化成自由化行為。目前還缺乏大量的高級(jí)別證據(jù)和直實(shí)世界的數(shù)據(jù)來(lái)指導(dǎo)腹腔鏡切口疝修補(bǔ)。對(duì)腹壁解剖學(xué)及生物力學(xué)、材料學(xué)和工程學(xué)也同樣了解不多。對(duì)不同材料制成的各種補(bǔ)片和固定材料在腹壁不同部位與人體相互作用，以及對(duì)人體的長(zhǎng)期影響所知就更少。還需進(jìn)一步摸索釘合或縫合多少才是適合的強(qiáng)度，用可吸收還是不可吸收材料，補(bǔ)片重疊多少最合適，這都需要廣大疝外科工作者付出辛勤的勞動(dòng)才能逐步解答。當(dāng)獲得更多的臨床研究證據(jù)和直實(shí)世界的數(shù)據(jù)以及專家的臨床經(jīng)驗(yàn)更豐富一致時(shí)，可進(jìn)一步完善、修訂本專家共識(shí)。