李藝萱，靳 雨，胡金曉，童媛媛，國(guó)勝文，柏利婷，張沛瑤，高 鵬，劉晉萍

血小板是一種具有釋放、收縮、聚集、黏附功能的血液有形成分，主要參與機(jī)體凝血、調(diào)節(jié)血栓形成、參與炎癥反應(yīng)以及介導(dǎo)免疫調(diào)控，持續(xù)且嚴(yán)重的血小板減少反映嚴(yán)重的循環(huán)失衡［1］。

體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種重要的體外生命支持手段，通過(guò)動(dòng)力泵將血液泵入氧合器，將經(jīng)氧合的動(dòng)脈血回輸，由于在該過(guò)程中存在泵剪切力、異物接觸、血小板活化、炎癥和凝血級(jí)聯(lián)活化等多方面因素，血小板不可避免地被破壞［2］。一篇針對(duì)多項(xiàng)研究的Meta分析指出，血小板減少是ECMO輔助治療期間的一種常見(jiàn)現(xiàn)象，平均發(fā)生率約21%［3］；同時(shí)，Griffin等［4］提出機(jī)械輔助治療后血小板減少是不良預(yù)后事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；Fatih Bolat等人也發(fā)現(xiàn)：不同程度的血小板減少與不良預(yù)后的發(fā)生有著顯著相關(guān)性：輕度、中度、重度和極重度血小板減少發(fā)生時(shí)，各組的死亡率分別為3.1%、4.7%、18.2%和42.9%，血小板計(jì)數(shù)未及時(shí)恢復(fù)的患者死亡率更高［5］。因此，了解ECMO輔助治療期間血小板減少的發(fā)展規(guī)律，有助于預(yù)測(cè)患者的預(yù)后情況。

本研究主要探討先天性心臟病患兒ECMO輔助治療期間血小板計(jì)數(shù)的變化規(guī)律以及重度血小板減少與不良預(yù)后事件發(fā)生的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組回顧性研究2010年1月到2018年12月期間中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院接受ECMO輔助治療的76例先天性心臟病術(shù)后患兒（≤6歲）臨床資料。結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際情況，血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L稱(chēng)為血小板減少，其中（50～100）×109/L為輕度血小板減少，＜50×109/L為重度血小板減少［6－7］。本研究根據(jù)ECMO輔助治療期間的中位數(shù)血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行分組（中位數(shù)血小板為每日測(cè)得血小板計(jì)數(shù)中的最低值的中位數(shù)）：重度血小板減少組（ST組，n＝25，中位數(shù)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L）和非重度血小板減少組（非ST組，n＝51，中位數(shù)血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L）。

1.2 臨床資料采集與定義收集研究對(duì)象的一般資料、ECMO期間相關(guān)血小板計(jì)數(shù)、血制品輸注以及預(yù)后情況。根據(jù)4Ts評(píng)分以及免疫學(xué)檢查排除肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。不良預(yù)后包括出血、溶血、血栓形成、急性腎損傷、術(shù)后感染以及院內(nèi)死亡。出血是指臨床手術(shù)部位或插管部位出血、消化道出血、肺出血和顱內(nèi)出血，常需進(jìn)行再次探查手術(shù)；血栓形成表現(xiàn)為肢體缺血、心內(nèi)血栓、肺栓塞、顱內(nèi)梗死或其他部位血栓栓塞；溶血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血漿游離血紅蛋白＞500 mg/L；急性腎損傷指KDIGO（改善全球腎臟病預(yù)后組織）標(biāo)準(zhǔn)的3期腎損傷［8］；感染需通過(guò)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)或病毒核酸檢測(cè)證實(shí)。

1.3 ECMO安裝及管理患兒均在開(kāi)胸直視下通過(guò)右心房－升主動(dòng)脈插管。ECMO系統(tǒng)預(yù)充復(fù)方電解質(zhì)平衡液，根據(jù)需要添加20%人血清白蛋白、濃縮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、5%NaHCO3和500～1 000 U普通肝素。ECMO系統(tǒng)包括離心泵（Rotaflow，德國(guó)），膜肺為Hilite 800/2400 Lillit（Medos，德國(guó)），管道套包（惠普公司，北京）。初始流量一般設(shè)置為80～120 ml/（kg·min）。

ECMO安裝后持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒心電圖、經(jīng)皮血氧飽和度、有創(chuàng)動(dòng)脈壓以及中心靜脈壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。ECMO期間每日晨常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、血生化及凝血全項(xiàng)，ECMO系統(tǒng)每小時(shí)檢查一次，查看是否有血栓形成和血漿泄漏等機(jī)械并發(fā)癥，如有必要及時(shí)更換。普通肝素抗凝劑量維持活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）在160～200 s、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）在50～70 s，每3 h檢測(cè)一次ACT和APTT。出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者應(yīng)及時(shí)給予人凝血酶原復(fù)合物和人纖維蛋白原，輸注新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子，輸注懸浮紅細(xì)胞維持紅細(xì)胞壓積（hematocrit，HCT）在0.30以上，每12 h檢測(cè)一次血小板計(jì)數(shù)，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L時(shí)輸注血小板。

根據(jù)心功能恢復(fù)情況緩慢降低流量輔助并增加正性肌力藥物支持，當(dāng)流量降低至血流量的10%～25%，且超聲提示心臟搏動(dòng)有力，即可考慮撤除ECMO。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究采用SPSS 21統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示并進(jìn)行t檢驗(yàn)，分類(lèi)變量用n（%）表示，卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行分析，單因素Logistic回歸分析重度血小板減少與不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線(xiàn)資料本研究納入76例患兒，ST組25例，非ST組51例，兩組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 患者臨床一般資料比較

2.2 ECMO輔助期間血小板相關(guān)指標(biāo)的變化分析ECMO運(yùn)行期間兩組血小板均會(huì)減少，兩組初始血小板計(jì)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中位數(shù)血小板計(jì)數(shù)以及撤機(jī)時(shí)血小板計(jì)數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.3 ECMO輔助期間兩組患兒血制品輸注情況在ECMO輔助治療期間，ST組的血制品總輸注量、懸浮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿及血小板的輸注量更多；ST組人凝血酶原復(fù)合物、人纖維蛋白原的輸注率高于非ST組。見(jiàn)表2。

2.4 重度血小板減少對(duì)不良預(yù)后的影響ST組出血、溶血、院內(nèi)死亡發(fā)生率更高，見(jiàn)表2。出血部位情況：ST組手術(shù)及插管部位出血21例、胃腸道出血4例、肺出血2例、腦出血1例；非ST組手術(shù)和插管部位出血29例、胃腸道出血3例、肺出血4例。單因素Logistic分析不良預(yù)后的影響因素得出ST組的患兒發(fā)生出血、院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)更大。見(jiàn)表3。

表2 ECMO期間兩組血小板變化、血制品輸注及不良預(yù)后比較

表3 重度血小板減少對(duì)不良預(yù)后的影響

3 討 論

本研究中，所有患兒血小板計(jì)數(shù)在ECMO輔助治療初期即會(huì)發(fā)生不同程度下降。直至ECMO輔助治療的中后期階段，ST組血小板計(jì)數(shù)下降趨勢(shì)較非ST組更加明顯（P＜0.001）。有文獻(xiàn)報(bào)道能夠支持解釋該現(xiàn)象：ECMO輔助治療前的血小板計(jì)數(shù)通常顯著高于ECMO運(yùn)行期間的血小板計(jì)數(shù)［9－10］。血小板在ECMO運(yùn)行期間長(zhǎng)時(shí)間遭受非生理性接觸、機(jī)械破壞、炎癥和血液稀釋?zhuān)?1－12］。這些因素都將造成血小板計(jì)數(shù)持續(xù)性減少。

本次回顧研究分析得出，ST組患兒出血事件與院內(nèi)死亡的發(fā)生率更高。Dalton在一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，在ECMO支持期間，出血事件的發(fā)生率很高，514名接受ECMO治療的患者中，有70.2%的受試者發(fā)生了出血相關(guān)并發(fā)癥，死亡率高達(dá)45.1%［13］。Opfermann等發(fā)現(xiàn)血小板減少是接受ECMO輔助患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且減少程度越嚴(yán)重，患者90天死亡率越高［14］。Aubron等人提出：院內(nèi)死亡率與血小板輸注量獨(dú)立相關(guān)，死亡患者常常伴有更嚴(yán)重的血小板減少，同時(shí)血小板減少持續(xù)的時(shí)間更長(zhǎng)［15］。在這些過(guò)程中，血小板減少和出凝血紊亂之間的影響是雙向的，它們會(huì)互相促進(jìn)彼此進(jìn)展：在生理?xiàng)l件下，血小板的邊緣化依賴(lài)于血液的層流，而機(jī)械輔助裝置產(chǎn)生的湍流打破了血管內(nèi)生理狀態(tài)，血小板不再聚集于血管內(nèi)皮邊緣，改變血管內(nèi)血小板正常的形態(tài)和功能，從而造成血小板止血能力降低，繼而啟動(dòng)凝血機(jī)制更加消耗血小板，血小板進(jìn)行性減少引發(fā)嚴(yán)重出血事件發(fā)生，使患者病情進(jìn)一步加重甚至死亡［16－17］。

本研究發(fā)現(xiàn)，ST組患兒的血制品需求量以及促凝藥物的輸注量更大。本研究的結(jié)論與Tauber等的結(jié)論相似，在ECMO輔助治療期間患者血小板計(jì)數(shù)普遍減少且治療期間患者輸血需求明顯增加［9］。主要原因可能是重度血小板減少往往伴隨出血事件高發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、出血過(guò)程中凝血因子以及血容量的丟失，出凝血功能?chē)?yán)重紊亂、使得病情更加危重。解決出血首先要避免血液繼續(xù)丟失。因此在出血過(guò)程中人凝血酶原復(fù)合物、人纖維蛋白原作為促凝止血藥物使用量更大。止血后應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充丟失的血液成分，保證血容量，補(bǔ)充凝血因子改善自身出凝血功能障礙。輸注血小板通常為了預(yù)防并治療血小板減少；輸注懸浮紅細(xì)胞能夠增加有效血容量、改善機(jī)體攜氧功能；新鮮冰凍血漿用于糾正失血或大量輸血造成的多種凝血因子缺乏，改善凝血功能紊亂。因此，出血更多則意味著輸入的血小板、懸浮紅細(xì)胞以及新鮮冰凍血漿也更多。

本研究為回顧性研究，存在一定局限性：未能深入研究血小板減少、輸注血制品等可能伴有相關(guān)凝血指標(biāo)的變化結(jié)果；醫(yī)學(xué)研究的ECMO標(biāo)準(zhǔn)存在不同，這可能會(huì)限制本研究結(jié)果的普適性。

綜上所述，患兒接受ECMO輔助治療期間血小板會(huì)顯著減少，重度血小板減少的患兒發(fā)生出血及院內(nèi)死亡不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)更大。同時(shí)，血制品和止血藥物的需求量更多。因此，ECMO期間對(duì)患兒進(jìn)行定期血小板計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)，對(duì)早期識(shí)別血小板下降程度和保護(hù)血小板對(duì)降低不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。