張悅玥，毛雯婷，王勝軍，王 偉

體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技術(shù)是指將血液從靜脈引出，經(jīng)過膜肺氧合后排出二氧化碳從而形成動脈血，在泵的推動下回到靜脈或動脈，常用于體外呼吸支持和心臟支持，成為了嚴(yán)重心肺功能衰竭患者在常規(guī)治療無效情況下挽救其生命的重要急救措施之一，在此次新冠疫情中發(fā)揮了重要作用［1－2］。但是ECMO技術(shù)難度大、風(fēng)險高，需要加強(qiáng)對相關(guān)護(hù)理人員理論知識與實(shí)踐操作的培訓(xùn)，用以保障醫(yī)療質(zhì)量，而模擬教學(xué)具有安全性、可重復(fù)性等優(yōu)勢，是開展培訓(xùn)的良好選擇。本文以上海兒童專科醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護(hù)室（CICU）護(hù)士為研究對象，分析ECMO模擬課程應(yīng)用于CICU護(hù)士培訓(xùn)的效果，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出相關(guān)得對策建議，為更好的開展ECMO模擬培訓(xùn)提供一定的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象該ECMO模擬培訓(xùn)課程的培訓(xùn)對象為上海兒童醫(yī)學(xué)中心兒童專科醫(yī)院CICU護(hù)理人員，本研究對象為參加過課程培訓(xùn)的5期學(xué)員，每期學(xué)員11～12人，由護(hù)士長從本科室護(hù)理人員中隨機(jī)選出，共計58人。

1.2 研究方法ECMO模擬培訓(xùn)課程的組成及實(shí)施：①前后理論測試：由專家根據(jù)授課內(nèi)容設(shè)計了難度系數(shù)相近的ECMO基礎(chǔ)與操作相關(guān)前測題與后測題各1套，每套題包含單項(xiàng)選擇題15道，滿分100分，分別在培訓(xùn)前與培訓(xùn)后獨(dú)自完成，運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)方法對前后測成績進(jìn)行分析比較。②理論課程包括“ECMO的設(shè)備與組成”、“ECMO的置管方法和特點(diǎn)”、“ECMO的生理”、“ECMO的護(hù)理”4節(jié)內(nèi)容，每節(jié)授課時長為40 min。③情景模擬部分包括“環(huán)路打折”、“泵失靈”、“氧合器血栓”、“低血容量休克”4個病例，每個病例環(huán)境介紹、運(yùn)行、復(fù)盤所需時間為1 h，每期學(xué)員分為4組，抽簽選擇病例，當(dāng)某組學(xué)員進(jìn)行演練時其他學(xué)員觀摩。④學(xué)員在課程結(jié)束時填寫課程滿意度調(diào)查問卷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理。對研究對象的性別、學(xué)歷、工作年限等基本情況以及對ECMO模擬培訓(xùn)課程的態(tài)度進(jìn)行描述性分析，運(yùn)用配對樣本t檢驗(yàn)的方法對前后測得分進(jìn)行分析，運(yùn)用多元線性回歸的方法對可能影響培訓(xùn)效果的因素進(jìn)行分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象基本情況本研究的研究對象為58人。研究對象，具體情況詳見表1。

表1 研究對象基本情況表（n＝58）

2.2 前、后測成績分?jǐn)?shù)情況前、后測成績分?jǐn)?shù)分布發(fā)生了變化。前、后測理論成績分?jǐn)?shù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，可以認(rèn)為培訓(xùn)有助于提高護(hù)理人員對ECMO的認(rèn)識。具體結(jié)果詳見表2、表3。

表2 前、后測成績分?jǐn)?shù)分布情況表［n＝58，n（%）］

表3 前、后測成績分?jǐn)?shù)比較表（n＝58，±s）

表3 前、后測成績分?jǐn)?shù)比較表（n＝58，±s）

項(xiàng)目 均值 t值 P值前測成績分?jǐn)?shù) 54.3±15.0后測成績分?jǐn)?shù) 75.8±11.9 8.407 ＜0.001

2.3 影響學(xué)員后測成績分?jǐn)?shù)的主要因素將可能影響學(xué)員后測成績分?jǐn)?shù)的“學(xué)歷”、“職稱”、“工齡”、“前測成績分?jǐn)?shù)”、“看護(hù)過ECMO患者”、“接受過ECMO培訓(xùn)”6個因素，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果表明“接受過ECMO培訓(xùn)”、“學(xué)歷”是影響學(xué)員后測成績分?jǐn)?shù)的主要因素，可以認(rèn)為學(xué)歷高、接受過ECMO培訓(xùn)的學(xué)員后測成績分?jǐn)?shù)更高，即培訓(xùn)效果更好。具體結(jié)果見表4。

表4 影響學(xué)員后測成績分?jǐn)?shù)主要因素表

2.4 學(xué)員對模擬培訓(xùn)課程的滿意度在課程內(nèi)容的設(shè)計、導(dǎo)師的授課、模擬病例的運(yùn)行、滿足學(xué)習(xí)需求、推薦他人等方面，58名學(xué)員的評價均是“贊同”或“比較贊同”；“不太贊同”和“不贊同”評價均為零。具體結(jié)果見表5。

表5 學(xué)員對模擬培訓(xùn)課程的滿意度［n＝58，n（%）］

3 討 論

3.1 ECMO模擬培訓(xùn)能夠有效提高學(xué)員的知識水平情景模擬教學(xué)被證實(shí)在麻醉和急救領(lǐng)域能較好提高學(xué)員的臨床能力，本項(xiàng)目設(shè)想將情景模擬教學(xué)應(yīng)用于ECMO教學(xué)中，通過問卷調(diào)查和集體備課系統(tǒng)確定教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo)，利用情景模擬教學(xué)手段，再現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)的工作場景，設(shè)定ECMO運(yùn)行中可能出現(xiàn)的種種情景，為學(xué)員提供安全、無風(fēng)險、可重復(fù)的ECMO運(yùn)行環(huán)境。通過授課前后學(xué)員理論知識的測評，評估情景模擬教學(xué)在ECMO教學(xué)中是否有效。本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后理論測試成績處于“＞60分且≤100分”的人數(shù)明顯高于培訓(xùn)前，培訓(xùn)前、后理論測試成績差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，培訓(xùn)后得分高于培訓(xùn)前得分，提高了學(xué)員的知識水平。這是因?yàn)槔碚撌谡n與情景模擬相結(jié)合的培訓(xùn)方式為學(xué)員提供了安全的學(xué)習(xí)環(huán)境，不會因?yàn)椴僮鞑划?dāng)而造成患者的損傷，當(dāng)出現(xiàn)錯誤時給予反饋和糾正，有利于增強(qiáng)記憶，積累經(jīng)驗(yàn)，胡強(qiáng)等［3］在對230名學(xué)員的研究中也表明，通過ECMO情景模擬培訓(xùn)后學(xué)員的知識水平得到了提升。邱果［4］對CICU護(hù)士的研究結(jié)果顯示，ECMO情景模擬培訓(xùn)為學(xué)員提供了擬真的臨床環(huán)境，提升了操作能力水平，加深了印象，提高了相關(guān)知識水平，為實(shí)際運(yùn)用提供了堅實(shí)的基礎(chǔ)。謝慶等對ICU護(hù)士的研究表明，ECMO模擬培訓(xùn)使急救現(xiàn)場得以重現(xiàn)，處于搶救狀態(tài)的患者需要更流暢的配合，讓學(xué)員親身實(shí)踐，使其印象更加深刻，對其相關(guān)知識掌握更加牢固［5－7］。劉慧等［8－9］對某三甲醫(yī)院116名ICU護(hù)士的研究表明，參加ECMO模擬培訓(xùn)后，學(xué)員對ECMO護(hù)理相關(guān)知識的認(rèn)知水平得到了提高。這就提示，可以借助ECMO模擬培訓(xùn)的方式加強(qiáng)對ICU相關(guān)護(hù)理人員培訓(xùn)，通過營造逼真的模擬場景，加深學(xué)員對關(guān)鍵知識點(diǎn)的印象，提高其ECMO相關(guān)知識的掌握水平。

3.2 學(xué)歷和接受過ECMO培訓(xùn)是影響理論成績的主要因素“學(xué)歷”和“接受過ECMO培訓(xùn)”是影響后測成績的主要因素，學(xué)歷高、接受過ECMO培訓(xùn)者后測得分更高。這是因?yàn)閷W(xué)歷較高者知識基礎(chǔ)更加扎實(shí)、知識結(jié)構(gòu)更加完善、學(xué)習(xí)能力更強(qiáng)［10－11］。韓凱麗等［12］的研究表明，學(xué)歷是影響心外科護(hù)士ECMO相關(guān)護(hù)理知識掌握水平的重要因素。李珞暢等［13］對295例全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員的研究也表明，學(xué)歷水平與理論考試分?jǐn)?shù)成正比。接受過ECMO培訓(xùn)的學(xué)員理論成績更好，這可能是因?yàn)榻邮苓^相關(guān)培訓(xùn)后，對此類培訓(xùn)模式更加熟悉，知識基礎(chǔ)更加扎實(shí)，學(xué)習(xí)興趣更加濃厚，學(xué)習(xí)動力更強(qiáng)，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果更好［14－16］。 劉慧等［8］的研究也發(fā)現(xiàn)，每年參加ECMO模擬培訓(xùn)及學(xué)術(shù)交流的次數(shù)是影響監(jiān)護(hù)室護(hù)士相關(guān)知識掌握水平的關(guān)鍵因素，參加培訓(xùn)次數(shù)與知識掌握水平成正相關(guān)。相關(guān)管理部門及科室應(yīng)該針對相關(guān)護(hù)理人員，積極開展ECMO模擬培訓(xùn)，以提高其關(guān)鍵知識掌握水平，同時應(yīng)根據(jù)培訓(xùn)學(xué)員學(xué)歷水平的不同，設(shè)計不同難度系數(shù)、多元化的培訓(xùn)課程，以提高培訓(xùn)效率。

3.3 學(xué)員對ECMO模擬培訓(xùn)課程的滿意度較高調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)員對內(nèi)容的設(shè)計、導(dǎo)師的授課、模擬病例的運(yùn)行、滿足學(xué)習(xí)需求、推薦他人等方面的評價為“贊同”的比例超過了85%，說明學(xué)員對模擬課程的滿意度較高。這是因?yàn)槭谡n老師精心設(shè)計了課程內(nèi)容，并多次演練，提高了該模擬課程的科學(xué)化、知識性水平，同時，授課老師擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的模擬教學(xué)基礎(chǔ)，能夠很好的掌握學(xué)員心理，靈活運(yùn)用授課技巧，提高了學(xué)員學(xué)習(xí)興趣。情景模擬教學(xué)為學(xué)員設(shè)定了臨床場景，通過角色扮演去模仿診療過程，提供一個安全、真實(shí)、可控的環(huán)境，提升學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣及綜合能力水平，從而提高學(xué)員滿意度［17］。王雅依等［18］對86名全科醫(yī)師的研究顯示，相對于傳統(tǒng)的教學(xué)方式模擬教學(xué)的手段能夠更有效的提高學(xué)員的主動性和參與度，進(jìn)而提高學(xué)習(xí)興趣和滿意度。危娟等［19］認(rèn)為，情景模擬可以將抽象的知識具體化、形象化，直觀的反應(yīng)搶救時的緊迫感，反復(fù)演練有利于消除護(hù)士在陌生搶救環(huán)境中的恐懼，幫助其盡快融入搶救工作中，同時有利于提高學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)習(xí)動機(jī)，讓培訓(xùn)過程由被動灌輸知識轉(zhuǎn)為主動學(xué)習(xí)，得到護(hù)士的認(rèn)可。相關(guān)部門和臨床科室，可以利用模擬教學(xué)的優(yōu)勢和手段，結(jié)合自身臨床需求，設(shè)計多元化的模擬課程，增強(qiáng)學(xué)員的沉浸感和參與度，提高學(xué)員的積極性、主動性、滿意度，進(jìn)而提高學(xué)員學(xué)習(xí)效果和綜合能力水平。然而，由于時間的限制，研究對象相對不足，缺少對操作能力及團(tuán)隊合作情況的客觀化評價，在下一步的研究中擴(kuò)大研究對象群體，設(shè)計情景模擬評分表格，對操作水平及團(tuán)隊合作情況進(jìn)行客觀化評價，進(jìn)一步提高研究的科學(xué)化水平與說服力。

4 總 結(jié)

ECMO模擬培訓(xùn)課程能夠有效提高學(xué)員的知識水平，同時內(nèi)容設(shè)計、授課方式、有效性等方面也得到了學(xué)員的肯定。相關(guān)管理部門和臨床科室應(yīng)該結(jié)合自身實(shí)際需求，面向不同學(xué)員開發(fā)多樣化的模擬課程，并持續(xù)開展，調(diào)動學(xué)員的積極性，不斷提高其知識水平、技能水平和綜合能力水平，更大可能發(fā)揮ECMO技術(shù)在臨床應(yīng)用中的效能。