苗芳芳，王天龍

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科，北京 100053)

術(shù)后胃腸功能障礙的病因較多，包括炎癥細(xì)胞活化、自主神經(jīng)功能障礙、外源性麻醉劑對腸阿片類受體的激動作用、胃腸道激素分泌及活性的改變(如胃動素、P物質(zhì)、血管活性腸肽)和電解質(zhì)紊亂(如低鉀血癥、低鈣血癥)等，其中炎癥細(xì)胞活化、自主神經(jīng)功能障礙均始于外科手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)且均為外科手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的一部分，上述因素最終導(dǎo)致收縮力和運動能力受損以及腸壁水腫[1]。胃腸道功能恢復(fù)延遲會引起腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，影響患者進(jìn)食，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率升高，住院時間延長，住院費用增加，社會和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重[2]。

大型腹部手術(shù)后，通常小腸動力首先恢復(fù)(<24 h)，隨后是胃(24～48 h)、大腸(>48 h)[3]。由于大腸功能的恢復(fù)晚于其他腸道部位，臨床常將排氣、排便作為術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的標(biāo)志[4]。但目前術(shù)后腸梗阻(postoperative ileus，POI)或術(shù)后胃腸功能障礙的研究主要集中在盆腹腔手術(shù)，關(guān)于骨科手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響因素報道較少。本研究旨在分析骨科手術(shù)患者術(shù)后排氣的影響因素，以指導(dǎo)臨床早期干預(yù)，盡早恢復(fù)胃腸功能，從而減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年10月至2020年4月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院骨科行手術(shù)治療的1 856例患者的臨床資料，排除腸易激綜合征病史、醫(yī)療記錄不全、年齡<18歲，未使用鎮(zhèn)痛泵的手術(shù)者，最終納入1 407例，其中男594例，女813例，年齡18～98歲，中位年齡64(55，73)歲。

1.2數(shù)據(jù)收集 收集并記錄患者一般情況[性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級]，術(shù)中情況(失血量、出入量、輸注懸浮紅細(xì)胞情況、手術(shù)類型、手術(shù)時間、麻醉方式)及術(shù)后情況[術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用鎮(zhèn)痛藥物、靜息和功能鍛煉疼痛數(shù)字評分(numerical rating scales，NRS)、惡心嘔吐發(fā)生情況]。NRS評分標(biāo)準(zhǔn)，0分：無痛；1～3分：輕度疼痛，可忍受，不影響睡眠；4～6分：中度疼痛，尚能忍受，入睡淺；7～10分：重度疼痛，不能忍受，不能入睡或睡眠中痛醒。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；采用二元Logistic回歸對單因素分析中P<0.10的因素進(jìn)行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后>24 h排氣發(fā)生率 納入的1 407例骨科手術(shù)患者中，術(shù)后>24 h排氣455例，占32.3%。

2.2影響排氣時間的單因素分析

2.2.1患者一般情況 女性患者術(shù)后>24 h排氣發(fā)生率明顯高于男性患者(P<0.01)，年齡≥65歲患者術(shù)后>24 h排氣發(fā)生率明顯高于年齡<65歲患者(P<0.05)，BMI≥25 kg/m2患者術(shù)后>24 h排氣發(fā)生率明顯高于BMI<25 kg/m2的患者(P<0.05)。不同ASA分級患者術(shù)后>24 h排氣發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2.2患者術(shù)中情況 輸入懸浮紅細(xì)胞患者術(shù)后>24 h排氣發(fā)生率明顯高于未輸入懸浮紅細(xì)胞的患者(P<0.05)，手術(shù)時間≥5 h患者術(shù)后>24 h排氣發(fā)生率明顯高于手術(shù)時間<5 h的患者(P<0.01)。而不同失血量、出入量、手術(shù)類型、麻醉方式患者術(shù)后>24 h排氣發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2.3患者術(shù)后情況 使用不同鎮(zhèn)痛藥物患者術(shù)后>24 h排氣發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 骨科手術(shù)患者一般情況 [例(%)]

表2 骨科手術(shù)患者術(shù)中情況 [例(%)]

不同(術(shù)后6、24 h)靜息及功能鍛煉NRS評分患者術(shù)后>24 h排氣發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。有無(術(shù)后6、24 h)惡心嘔吐發(fā)生患者術(shù)后>24 h排氣發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 骨科手術(shù)患者術(shù)后情況 [例(%)]

2.3影響排氣時間的多因素分析 將單因素分析中P<0.10的因素納入多因素Logistic回歸分析，采用stepwise方法篩選變量，結(jié)果顯示女性、BMI≥25 kg/m2、手術(shù)時間≥5 h是骨科手術(shù)后>24 h排氣的獨立危險因素(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4 影響骨科手術(shù)患者排氣的Logistic回歸分析

3 討 論

腸蠕動依賴于副交感神經(jīng)刺激，并被交感神經(jīng)刺激抑制。腸蠕動抑制的第一階段受神經(jīng)調(diào)節(jié)，手術(shù)期間和手術(shù)后立即激活神經(jīng)反射。皮膚切開引起腎上腺皮質(zhì)激素釋放介導(dǎo)腎上腺素能運動神經(jīng)元活動的增加，可導(dǎo)致急性腸麻痹[5]。第二階段在手術(shù)操作后3～4 h開始，通過炎癥介導(dǎo)。促炎細(xì)胞因子和趨化因子的釋放導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)黏附分子上調(diào)。腸道中的巨噬細(xì)胞被激活，導(dǎo)致白細(xì)胞向外部肌層遷移。這些巨噬細(xì)胞釋放一氧化氮和前列腺素，通過直接抑制平滑肌收縮抑制蠕動[6]。

外科創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)會影響術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[7]。手術(shù)的免疫反應(yīng)會破壞腸道的屏障功能，使細(xì)菌脫位，刺激免疫細(xì)胞分解細(xì)胞外基質(zhì)，并通過腸壁機(jī)械敏感離子通道的激活而增強(qiáng)炎癥[8]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時間≥5 h是骨科手術(shù)患者術(shù)后>24 h排氣的獨立危險因素，其原因可能是手術(shù)時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)重、循環(huán)中細(xì)胞因子釋放多，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)重，影響胃腸功能的恢復(fù)。

阿片類藥物主要通過激活肌神經(jīng)叢處的μ受體抑制乙酰膽堿的釋放來抑制胃排空和胃腸道平滑肌的非推進(jìn)性收縮[3,9]。隨著手術(shù)時間的增加，術(shù)中阿片類藥物(瑞芬太尼、舒芬太尼)的使用劑量增多，可能導(dǎo)致胃腸功能恢復(fù)時間延長。本研究納入的病例均使用了術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，雖然鎮(zhèn)痛藥物不同，但對排氣時間無明顯影響。Gifford等[10]的研究顯示，術(shù)中瑞芬太尼用量是POI發(fā)生的獨立危險因素，但術(shù)后阿片類藥物的用量不能作為POI的預(yù)測因素。

Rybakov等[11]研究表明，BMI≥26 kg/m2是結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生POI的獨立危險因素；Duchalais等[12]的研究表明，肥胖(BMI≥30 kg/m2)是直腸癌根治術(shù)后發(fā)生POI的獨立危險因素。本研究結(jié)果顯示，BMI≥25 kg/m2是骨科手術(shù)后>24 h排氣的獨立危險因素。但肥胖患者POI發(fā)生率增加的原因尚不明確，可能與高脂飲食誘導(dǎo)的神經(jīng)肌肉傳遞和平滑肌興奮性改變有關(guān)[13]。

男性是腹部手術(shù)POI的危險因素，由于男性骨盆較窄，手術(shù)復(fù)雜性可能增加，也可能與手術(shù)操作者的經(jīng)驗和其他因素有關(guān)[14-15]。但本研究針對骨科手術(shù)患者，無盆腹腔操作；此外，女性患者便秘發(fā)生率高于男性[16]，而便秘是POI的獨立危險因素[17]，可能是本研究中女性患者>24 h排氣發(fā)生率高于男性患者的原因。

年齡增加是腹部手術(shù)POI的危險因素[18-19]。Lee等[17]的研究顯示，骨科手術(shù)后發(fā)生POI組患者的平均年齡高于未發(fā)生POI組患者(71.6歲比51.4歲)。本研究中年齡≥65歲不是骨科手術(shù)患者術(shù)后>24 h排氣的危險因素，但單因素分析中年齡≥65歲患者術(shù)后>24 h排氣發(fā)生率明顯高于年齡<65歲者。大失血是POI的危險因素[15]。本研究單因素分析結(jié)果顯示，輸入懸浮紅細(xì)胞患者術(shù)后>24 h排氣發(fā)生率明顯高于未輸入懸浮紅細(xì)胞患者，提示應(yīng)多關(guān)注輸入懸浮紅細(xì)胞的老年患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。

有研究認(rèn)為，應(yīng)將液體超負(fù)荷作為POI的危險因素[20-21]。一項Meta分析表明，圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療聯(lián)合α1腎上腺素能激動劑可以加快非心臟手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[22]。本研究術(shù)中采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療聯(lián)合小劑量去甲腎上腺素輸注方案，此方案液體輸入量較傳統(tǒng)方案少。

本研究為回顧性研究，可能存在選擇偏倚和混淆因素，由于臨床數(shù)據(jù)(患者術(shù)前排便習(xí)慣、阿片藥物用量等)不完整，且未對具體排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、排便時間進(jìn)行研究，研究存在一些局限性，結(jié)果仍需要多中心大樣本、前瞻性研究的進(jìn)一步證實。

綜上所述，女性、BMI≥25 kg/m2、手術(shù)時間≥5 h是骨科手術(shù)患者術(shù)后排氣的影響因素，臨床醫(yī)師應(yīng)予以密切關(guān)注，以促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、縮短住院時間、降低住院費用。