劉妮，林玉潔，王晴嵐

1.盤錦市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧盤錦124000；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院血透室，上海200021

老年陰道炎是絕經(jīng)后老年婦女常見婦科疾病之一，其發(fā)病機(jī)制由于老年女性在絕經(jīng)后雌激素水平發(fā)生變化，導(dǎo)致卵巢功能衰退、陰道黏膜變薄，致使上皮細(xì)胞中的糖原水平下降，陰道內(nèi)的pH 值升高，從而導(dǎo)致抵抗力下降，增加了病菌入侵的風(fēng)險[1-2]。臨床以細(xì)菌性陰道病、外陰陰道念珠菌病、陰道滴蟲病最為常見。臨床多表現(xiàn)為陰道分泌物增多、外陰瘙癢并且伴有燒灼感及陰道壁充血和水腫。嚴(yán)重影響老年婦女生活質(zhì)量[3]。

目前，國內(nèi)外多采用雌激素類和抗生素類等藥物作為首選治療方案，短期內(nèi)療效顯著[4]。但此病病程反復(fù)且難以完全治愈。因此，建立一種安全有效的健康教育干預(yù)方案是提高臨床療效及降低復(fù)發(fā)率亟待解決的問題。其中，以行為改變?yōu)閷?dǎo)向的健康教育作為近年來我國興起的方法之一，臨床中已得到廣泛應(yīng)用[5]。因此，本課題小組結(jié)合婦產(chǎn)科護(hù)理臨床實踐情況，提出以行為改變?yōu)閷?dǎo)向的健康教育運(yùn)用到老年陰道炎健康教育中，以期為此病提供更加有效的新健康教育方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年1月在盤錦市中心醫(yī)院就診的老年陰道炎患者160 例，按數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組（n=80）和對照組（n=80）。觀察組年齡60～78 歲,平均年齡(66.2±3.3) 歲；絕經(jīng)時間10～21年,平均絕經(jīng)時間(14.3±7.3) 年；病程3～15年,平均病程(6.4±2.1) 年；產(chǎn)次0～4 次，平均（1.8±0.5）次。對照組年齡61～82 歲，平均年齡（68.5±4.1）歲；病程4～17年，平均病程（7.1±2.8）年；產(chǎn)次0～4 次，平均（1.7±0.4）次。2 組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會論證批準(zhǔn)同意（批號為YZC-D20180952102）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）經(jīng)陰道分泌物鏡檢及宮頸刮片檢查確診為老年性陰道炎，參照2013年《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）年齡≥60 歲；（3）無雌激素和抗生素類藥物使用相關(guān)禁忌癥；（4）知曉本研究目的，簽署知情同意書。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)（1）嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾??；（2）合并腫瘤或精神類疾??；（3）急慢性宮頸炎及盆腔炎；（4）中途退出者。具有上述任意1 項標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.3 方法2 組均根據(jù)個體化情況接受相關(guān)雌激素和抗生素藥物治療及外用清潔劑。對照組采用常規(guī)健康教育模式。具體如下：（1）定期開展相關(guān)培訓(xùn)指導(dǎo)，使患者了解相關(guān)健康知識，養(yǎng)成健康生活與個人衛(wèi)生習(xí)慣；（2）定期通過多途徑與患者進(jìn)行溝通，向患者介紹遵醫(yī)用藥的意義和及時就醫(yī)的重要性。同時向患者講解保持良好心態(tài)的重要性，鼓勵家屬多與患者加強(qiáng)情感交流，利于幫助患者正確面對疾病；（3）對患者日常生活和個人衛(wèi)生習(xí)慣需進(jìn)行正確干預(yù)指導(dǎo)。觀察組采用以行為改變?yōu)閷?dǎo)向的健康教育模式[7]。（1）無意圖階段，課題成員根據(jù)老年患者受教育和理解水平不同，采取不同語言方式與老年患者面對面進(jìn)行交流，運(yùn)用行為轉(zhuǎn)變理論中意識喚醒和生物解脫策略，運(yùn)用多途徑的講解方式予以相關(guān)健康知識教育；同時在交談過程中了解目前的情緒狀態(tài)，指導(dǎo)其建立正確心理活動，從而激發(fā)患者內(nèi)在驅(qū)動力的形成，轉(zhuǎn)變對錯誤行為的認(rèn)知態(tài)度，順利向下一行為轉(zhuǎn)變階段過渡。（2）意圖階段，由課題組成員作為倡導(dǎo)者，組織線上和線下病友溝通群，宣講注意事項和互相分享情感體驗，彼此開解；同時小組成員通過定期舉辦知識宣講會激勵患者樹立改變不良行為的意愿。此外，可向患者發(fā)放健康行為手冊，增強(qiáng)對健康行為認(rèn)知和改變意識。（3）行為階段，通過一對一溝通方式對陰道相關(guān)健康知識進(jìn)行宣教，讓患者及家屬了解陰道相關(guān)健康行為內(nèi)容、作用和意義，從而讓患者以積極心態(tài)正確面對疾病。同時，告知家屬定期督促患者糾正錯誤健康行為，增強(qiáng)患者強(qiáng)化自我管理能力。（4）維持階段，通過多種媒介方式以1 次/每周進(jìn)行定期隨訪，及時調(diào)整當(dāng)前不良健康行為，鼓勵患者堅定其持續(xù)改變行為的決心。此外，指導(dǎo)家屬積極參與到患者健康教育管理中，讓家屬以更大程度地包容患者，其用暗示法、傾訴法及發(fā)泄法重新使患者達(dá)到心理平衡。

2 組方法均在納入組別后進(jìn)行干預(yù)，為保證干預(yù)措施質(zhì)量，每周通過電話、短信或上門等方式定期對上述方法進(jìn)行隨訪和監(jiān)督。

1.4 觀察指標(biāo)與方法（1）陰道炎健康知識問卷調(diào)查評分[8]，每位患者選取同一名護(hù)士進(jìn)行評分，涵蓋陰道炎相關(guān)基本知識和相關(guān)用藥知識認(rèn)知水平，各10 道題目，每張表的滿分為100 分。評分越高代表認(rèn)知水平越高。（2）陰道炎性因子表達(dá)水平檢測[9]，選取IL-6、IL-8 以及TNF-α等炎性因子指標(biāo)。采用特制收集器采集陰道分泌物，用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測（海麗珠試劑公司愛普爾試劑），嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作[10]。（3）陰道健康積分評估[11]，依據(jù)《陰道微生態(tài)評價的臨床應(yīng)用專家共識》評價，分別采用陰道pH值積分、陰道黏膜積分及陰道清潔度積分進(jìn)行評價，其中陰道pH 值積分，0 分為pH 值＜4.5；1 分為pH值4.5～5.0；2 分為pH 值5.1～6.0；3 分為pH 值6.1～7.0。陰道黏膜積分，0 分為陰道黏膜正常；1 分為陰道黏膜菲??；無出血為2 分:陰道黏膜輕觸出血；3 分為陰道黏膜散在出血點(diǎn)。陰道清潔度積分，0 分為Ⅰ度；1 分為Ⅱ度；2 分為Ⅲ度。（3）陰道清潔度，治療后比較陰道清潔度，級別為Ⅰ～Ⅳ級，其中Ⅰ～Ⅱ級為正常女性陰道分泌物清潔度;Ⅲ～Ⅳ級則提示存在感染，可見病原微生物。（4）復(fù)發(fā)率，統(tǒng)計2 組干預(yù)8 周后老年陰道炎復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗與方差齊性檢驗后，正態(tài)分布且方差齊性的計量資料，2 組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本檢驗。以例數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，采用2檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者陰道炎健康知識問卷調(diào)查評分比較 干預(yù)前2 組患者的陰道炎認(rèn)知度和陰道炎用藥認(rèn)知度評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；干預(yù)后2 組陰道炎認(rèn)知度和陰道炎用藥認(rèn)知度評分均明顯高于同組干預(yù)前（＜0.05），且觀察組陰道炎認(rèn)知度和陰道炎用藥認(rèn)知度評分均顯著高于對照組（＜0.05）。見表1。

表1 2 組患者干預(yù)前后陰道炎健康知識問卷調(diào)查評分比較（±s，分）

表1 2 組患者干預(yù)前后陰道炎健康知識問卷調(diào)查評分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，△＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，▲＜0.05

組別 陰道炎認(rèn)知度干預(yù)前 干預(yù)后陰道炎用藥認(rèn)知度干預(yù)前 干預(yù)后觀察組(n=80)對照組(n=80)42.152±11.218 42.931±12.081 81.442±18.309△▲68.813±17.824△48.381±11.920 47.827±11.623 87.524±13.041△▲63.442±12.710△

2.2 2 組患者陰道炎性因子表達(dá)水平比較 干預(yù)前2 組患者的陰道炎性因子IL-6、IL-8 和TNF-α表達(dá)水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；干預(yù)后2 組IL-6、IL-8 和 TNF-α水平均明顯低于同組干預(yù)前水平（＜0.05），且觀察組IL-6、IL-8 和TNF-α水平顯著低于對照組（＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者陰道炎性因子表達(dá)水平比較（±s，pg/mL）

表2 2 組患者陰道炎性因子表達(dá)水平比較（±s，pg/mL）

注：與同組干預(yù)前比較，△＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，▲＜0.05

組別 IL-6干預(yù)前 干預(yù)后TNF-干預(yù)前 干預(yù)后觀察組(n=80)對照組(n=80)IL-8干預(yù)前 干預(yù)后45.825±4.058 46.059±4.214 14.925±2.156△▲21.482±2.019△513.596±31.569 515.611±29.931 132.303±12.806△▲203.154±13.125△118.233±10.526 115.412±9.853 61.053±8.125△▲83.636±9.523△

2.3 2 組患者的陰道健康積分比較 干預(yù)前2 組患者的陰道pH 值、陰道黏膜和陰道清潔度評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；干預(yù)后2 組陰道pH 值、陰道黏膜和陰道清潔度評分均明顯低于同組干預(yù)前（＜0.05），且觀察組陰道pH 值、陰道黏膜和陰道清潔度評分均顯著低于對照組（＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者的陰道健康積分評分比較（±s，分）

表3 2 組患者的陰道健康積分評分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，△＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，▲＜0.05

組別 陰道pH 值干預(yù)前 干預(yù)后陰道清潔度干預(yù)前 干預(yù)后觀察組(n=80)對照組(n=80)陰道黏膜干預(yù)前 干預(yù)后2.182±0.295 2.153±0.282 1.413±0.270△▲1.824±0.281△2.208±0.311 2.192±0.227 1.341±0.211△▲1.634±0.231△1.732±0.334 1.741±0.382 0.812±0.165△▲1.102±0.190△

2.4 2 組患者陰道清潔度比較 干預(yù)后，觀察組陰道清潔度明顯優(yōu)于對照組（2=12.243,=0.007)

2.5 2 組患者復(fù)發(fā)率比較 觀察組患者的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組[5（6.25%） 20（25%），＜0.05]。

3 結(jié)論

老年陰道炎作為老年婦女常見疾病之一，臨床表現(xiàn)多為外陰瘙癢、疼痛、陰道分泌物異常，甚者并發(fā)陰道潰瘍、黏連閉鎖和宮腔膿腫等[12]。其發(fā)病機(jī)制多由女性絕經(jīng)后體內(nèi)激素水平下降導(dǎo)致陰道內(nèi)環(huán)境紊亂所發(fā)生的炎癥所引起。目前，臨床中多以采用雌激素類和抗生素類藥物為主，治療原則以調(diào)整陰道內(nèi)環(huán)境菌群紊亂，恢復(fù)雌激素水平及提高陰道抵抗力為機(jī)理，短期內(nèi)療效顯著[13]。但部分老年患者對此病相關(guān)健康知識掌握不夠，往往無法建立正確生活和個人衛(wèi)生習(xí)慣，導(dǎo)致此病具有病情反復(fù)發(fā)作、病情遷延不愈等特點(diǎn)，導(dǎo)致遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高。

表4 2 組患者陰道清潔度比較（例）

因此，采用適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)措施是減少復(fù)發(fā)率的重要環(huán)節(jié)。有研究顯示，健康教育作為一項較為成熟、科學(xué)及有效的護(hù)理干預(yù)措施，可通過提高個體認(rèn)知水平,增強(qiáng)患者的防范意識，調(diào)節(jié)負(fù)性情緒，增強(qiáng)患者的遵醫(yī)行為，從而利于臨床療效的改善，對于預(yù)防疾病復(fù)發(fā)有積極作用[14]。其中，行為轉(zhuǎn)變理論的健康教育是以社會心理學(xué)為基礎(chǔ)，通過5 個過程，即無意圖-意圖-準(zhǔn)備過程-行動-持續(xù)，可通過改變?nèi)藗儌€人行為、生活方式等方面，以建立良好行為習(xí)慣為目的，可有效提高患者疾病管理能力[15]。因此，本課題小組查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合護(hù)理臨床經(jīng)驗，探討以行為改變?yōu)閷?dǎo)向的健康教育對老年陰道炎患者的影響，以期為老年陰道炎建立具有創(chuàng)新性、療效性及長期性的健康教育方案。

本研究結(jié)果顯示，采用以行為轉(zhuǎn)變理論為指導(dǎo)的健康教育后可具體了解患者處于不同階段的需求，從而及時根據(jù)患者行為做出相對應(yīng)的調(diào)整。另一方面，患者可形成正確的個體認(rèn)知，促使患者自覺轉(zhuǎn)變行為，從而建立健康生活和個人衛(wèi)生習(xí)慣[16]。因此，患者陰道炎相關(guān)基本知識評分和用藥認(rèn)知水平得以明顯提高。此外，護(hù)理人員可通過與患者之間的有效溝通，清楚其所處的行為改變階段，耐心對患者和家屬講述健康行為，提升患者對行為改變的信心，使患者了解陰道相關(guān)健康行為內(nèi)容、作用、意義，讓患者以積極心態(tài)正確面對疾病。同時，告知家屬定期督促患者糾正錯誤健康行為，增強(qiáng)患者強(qiáng)化自我管理能力。同時在疾病知識普及的基礎(chǔ)上進(jìn)行疾病防御知識相關(guān)指導(dǎo)，如排便后溫水沖洗肛門，沸煮內(nèi)褲等，減少病原菌滋生與繁殖，降低陰道內(nèi)pH 值，從而降低陰道類炎性因子表達(dá)水平。另一方面，可有效提高患者用藥認(rèn)知水平和正常的遵醫(yī)行為，可有效提高陰道清潔度，減少病原微生物侵襲陰道，降低陰道感染。從而可有效提高陰道健康積分。此外，采用以行為轉(zhuǎn)變理論的健康教育后復(fù)發(fā)率得以明顯控制，說明通過對5 個階段的有效干預(yù)后,可提高患者對治療全程中主觀參與度和自我管理能力,使患者對相關(guān)知識認(rèn)知水平和用藥認(rèn)知水平相應(yīng)提升,從而利于患者降低復(fù)發(fā)率。

綜上，以行為改變?yōu)閷?dǎo)向的健康教育可有效提高老年陰道炎患者個體健康認(rèn)知水平，利于提高臨床療效，還可降低復(fù)發(fā)率。同時，限于多種原因，本研究缺乏大樣本和長時間的觀察。因此，下一步研究重點(diǎn)應(yīng)在于擴(kuò)大樣本量，延長觀察時間，以驗證本研究的結(jié)果，為臨床擴(kuò)大其應(yīng)用提供依據(jù)。