楊麗超，涂雙燕，馮靈，汪銳

四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川成都610041

急性缺血性腦卒中是卒中的主要類型，具有發(fā)病率、病死率、致殘率高等特點，對人類生命健康造成較大威脅，為社會及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。2018年《中國心血管病報告》指出，當(dāng)前推算我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9 億，其中腦卒中約為1 300 萬[2]。老年人是心血管疾病的高發(fā)人群，其原因主要為老年人年齡增加，機體器官功能出現(xiàn)衰退，免疫力也隨之降低，慢性病風(fēng)險升高；另一方面，老年人不健康生活方式普遍存在，增加發(fā)病風(fēng)險[3-4]。2016年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)開展的中國慢性病及其相關(guān)危險因素監(jiān)測報道指出，我國≥60 歲居民腦卒中的自報率為4.80%，僅次于高血壓、糖尿病、血脂異常、慢性阻塞性肺疾病，在≥70 歲居民中，心腦血管疾病、癌癥、慢性阻塞性肺疾病位居前三，分別為39.11%、15.40%、10.48%[5]。目前對于急性缺血性腦卒中人群，早期進(jìn)行急性期血管再通是提高預(yù)后的關(guān)鍵。機械取栓是腦卒中的常見治療方式，相較于臨床應(yīng)用較多的溶栓治療，其時間窗較長，且對于大血管閉塞也有較好的效果，但該方法也存在一定適應(yīng)癥及禁忌癥，在腦卒中患者中的應(yīng)用仍值得進(jìn)行探討[6-7]。本研究擬對當(dāng)前國內(nèi)外老年急性缺血性腦卒中機械取栓術(shù)的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為老年或高齡急性缺血性腦卒中的治療提供一定參考。

1 機械取栓應(yīng)用

靜脈溶栓及機械取栓均有研究報道：靜脈溶栓應(yīng)用較為廣泛，但具有相對嚴(yán)格的時間窗（4.5 h），且越早治療效果越好；另外對于大血管閉塞的患者溶栓效果欠佳，血管再通率難以保證[8]?，F(xiàn)有研究表明，在急性大腦中動脈閉塞患者中，若血栓長度超過8 mm，靜脈溶栓治療難以再通，且后期再次堵塞的風(fēng)險也較高[9]。機械取栓具有較寬的時間窗，對于時間窗較長、有靜脈溶栓治療禁忌癥或溶栓治療失敗的患者是一個較為有效的替代方法。機械取栓直接對血栓進(jìn)行處理，再通時間較短，且顱內(nèi)出血發(fā)生率也較低[10]?！读~刀》雜志發(fā)表的一篇基于五大臨床試驗研究的薈萃分析顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療方案比較，發(fā)病12 h 內(nèi)進(jìn)行機械取栓可明顯改善大血管閉塞引起的急性腦卒中患者的預(yù)后[11]；Albers 等[12]及Nogueira 等[13]分別開展的臨床研究也顯示，對于發(fā)病16 h 甚至24 h、前循環(huán)大血管閉塞引起的急性腦卒中患者進(jìn)行機械取栓仍有較高的獲益，值得注意的是，上述研究均在醫(yī)師臨床經(jīng)驗豐富、醫(yī)院設(shè)備齊全條件下實現(xiàn)。

老年人急性缺血性腦卒中的預(yù)后較差，是否能使用機械取栓仍存在一定爭議，2015年中國急性缺血性腦卒中早期治療指南推薦的機械取栓年齡為18～80 歲[14]；而2018年美國心臟學(xué)會/卒中學(xué)會推薦取栓年齡為＞18 歲[15]，在機械取栓方面的應(yīng)用效果及預(yù)后也存在一定爭議：既往國內(nèi)開展的一項薈萃分析納入了2 995 例不同年齡組急性缺血性腦卒中的患者，分析結(jié)果顯示80 歲及以上患者機械取栓治療后再灌注成功率與其他人群差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但顱內(nèi)出血、術(shù)后3 個月死亡率高于其他年齡組[16]；近期DeiRiR 等[17]比較了＜80 歲及≥80 歲患者可回收支架機械取栓的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示高齡與溶栓治療效果及預(yù)后無明顯相關(guān)性，對于≥80 歲的高齡大血管閉塞腦卒中患者，實施機械取栓同樣安全且有較高的獲益；國外開展的一項研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞80 歲以上的患者取栓治療獲益可能更大，約為年齡＜80歲以下患者的2 倍[18]。上述3 個研究均證實對于老年、高齡大血管閉塞腦卒中患者，機械取栓有較高的獲益，但前者報道高齡患者預(yù)后較差，分析其原因可能為高齡患者合并其他基礎(chǔ)疾病較多，且凝血功能發(fā)生一定變化，術(shù)后極易出現(xiàn)出血；另外，高齡患者免疫力降低造成的感染也可能是這部分患者預(yù)后較差的原因[19]。

2 機械取栓適應(yīng)癥和禁忌癥

機械取栓具有明確的適應(yīng)癥及禁忌癥，術(shù)前明確對于順利進(jìn)行手術(shù)非常必要。目前機械取栓的適應(yīng)癥主要為：明顯神經(jīng)功能缺失，具體評估方式為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）＞10 分或＜10 分但伴有失語等神經(jīng)缺損癥狀；處于機械取栓時間窗，其中前循環(huán)為6～8 h，后循環(huán)為12～24 h，特殊情況下可酌情擴大時間窗，如DAWN 研究將一些急性缺血性腦卒中患者機械取栓時間擴大至24 h，發(fā)現(xiàn)對于存在前循環(huán)大血管閉塞、梗死面積及臨床功能障礙的患者，機械取栓及靜脈溶栓聯(lián)合治療較單純靜脈溶栓效果更好[20]；顱內(nèi)大血管狹窄或堵塞；靜脈溶栓治療無效或存在禁忌癥。禁忌癥：影像學(xué)檢查提示已存在1/3 面積中動脈腦組織缺血壞死或1/2 前動脈腦組織缺血壞死；血壓難以控制者；不能耐受機械取栓治療者[21]。

3 機械取栓設(shè)備及應(yīng)用效果

機械取栓對設(shè)備要求較高，根據(jù)對血栓的處理機制大致可分為血栓切除、血栓吸出、支架抓取等設(shè)備，各類型設(shè)備均有其優(yōu)缺點。

3.1 血栓切除系統(tǒng) MERCI 取栓系統(tǒng)是血栓切除典型代表，于2004年被美國FDA 批準(zhǔn)使用，也是最早進(jìn)入臨床的血管內(nèi)治療系統(tǒng)，該系統(tǒng)主要包括螺旋狀吸取器，通過在血栓遠(yuǎn)端進(jìn)行抓捕。I 期臨床實驗納入151 例不適宜進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者，血管再通率約為46%，癥狀性腦出血發(fā)生率為7.8%，死亡率為32%[22]；之后該系統(tǒng)新一代L5 取栓器獲得的血管再通率升至57.3%，但癥狀性腦出血發(fā)生率仍有9.8%，死亡率為34%[23]。

3.2 血栓吸出系統(tǒng) 代表產(chǎn)品為Penumbra 系統(tǒng)，該系統(tǒng)由3 部分組成，分離器、再灌注導(dǎo)管及血栓移除器，可根據(jù)血管選擇相應(yīng)的尺寸；從取栓特點上來說，與MERCI 系統(tǒng)相比較，其優(yōu)勢在于在近心端操作，可避免盲目穿刺血栓，也無需聯(lián)合其他溶栓治療措施[24]。針對Penumbra 系統(tǒng)的前期試驗納入23 例急性腦卒中患者，所有患者均達(dá)到血管再通[25]；但現(xiàn)有研究報道該系統(tǒng)仍有較高的預(yù)后不良率，一項針對123 例患者的多中心前瞻性隊列研究顯示，該系統(tǒng)血管再通率約為82%，但癥狀性腦出血、死亡率仍高達(dá)11.2%、33%[26]；另外，1 項納入157 例患者的研究證實Penumbra系統(tǒng)治療缺血性腦卒中的血管再通率為87%，90 d 預(yù)后良好率為25%，死亡率為20%[27]；從臨床研究來看，盡管Penumbra 系統(tǒng)較MERCI 有更高的血管再通率，但其轉(zhuǎn)歸良好率未見明顯提升。

3.3 支架取栓系統(tǒng) 支架取栓系統(tǒng)是第二代取栓方式，最早用于動脈瘤靜脈塑形中，目前研究證實該系統(tǒng)對腦動脈完全梗阻有較好的效果，支架取栓系統(tǒng)是將血栓富集到支架上，將支架連同血栓一起取出，支架取栓裝置柔軟，對于顱內(nèi)迂曲血管也能較好的通過[28]。Solitair FR 系統(tǒng)及TREVO系統(tǒng)是支架取栓系統(tǒng)的代表，兩者均于2012年被美國FDA批準(zhǔn)應(yīng)用。RECOST 研究顯示該系統(tǒng)可獲得84%的血管再通率，癥狀性腦出血及預(yù)后良好率分別為2%、54.0%[29]；TREVO 臨床實驗證實其可獲得86%的血管再通率，預(yù)后良好率也可達(dá)40%，兩種取栓系統(tǒng)均顯著優(yōu)于MERCI系統(tǒng)[30]。

3.4 多模式治療 當(dāng)前取栓及靜脈溶栓技術(shù)不斷進(jìn)步，多種互補的治療方法逐漸被應(yīng)用，成為卒中中心治療的熱點，當(dāng)前較多卒中中心在進(jìn)行治療時多采用多種互補的方式，如在取栓治療史進(jìn)行溶栓、在溶栓時聯(lián)合超聲等。國內(nèi)開展的一項回顧性研究分析了以機械取栓為主的動脈內(nèi)多模式治療方法對急性大動脈閉塞性腦梗死的治療效果，血管再通率為78.60%，其中基底動脈再通率高達(dá)93.80%，3 個月后預(yù)后良好率為60.70%，癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率為14.30%[31]；近期國內(nèi)開展的一項前瞻性隨機對照研究也顯示，與單純?nèi)∷ㄖ委熛啾?，溶栓?lián)合Solitaire AB 可回收支架取栓可顯著提升前循環(huán)缺血卒中患者的血管再通率，降低取栓次數(shù)及取栓時間，降低對血管內(nèi)皮的損傷，有更好的效果[32]。

3.5 老年急性缺血性腦卒中患者取栓方式的選擇 當(dāng)前臨床機械取栓方式的選擇存在一定爭議，選擇直接抽吸取栓還是支架取栓仍依賴醫(yī)師的經(jīng)驗或偏好。老年患者合并較多并發(fā)癥，體質(zhì)較差，不同取栓系統(tǒng)在老年人中的應(yīng)用效果也有研究報道：近期國內(nèi)開展的一項針對高齡急性缺血性腦卒中患者的研究證實，直接一次性抽吸取栓技術(shù)與支架取栓術(shù)均能獲得較高的血管再通率，手術(shù)方式不是影響高齡患者預(yù)后的因素[33]；另外一項研究也證實，血管是否完全再通是影響機械取栓患者預(yù)后的影響因素，年齡與預(yù)后無明顯相關(guān)性[34]；國外另一項研究也表示，術(shù)后血流恢復(fù)情況是影響預(yù)后的因素，與年齡未見明顯相關(guān)[35]。因此，對于老年甚至高齡患者來說，可根據(jù)病灶情況、醫(yī)師對手術(shù)的掌握情況選擇手術(shù)。研究表明，相比于抽吸取栓，直接取栓裝置一次性回收可獲得較高的血管再通率[36]；但對于大腦中動脈血管迂曲等支架難以到達(dá)的位置，且無顱內(nèi)支撐導(dǎo)管的情況下，支架回撤的過程可能導(dǎo)致破裂，因此兩種取栓方式各有利弊[37]。

4 機械取栓治療的瓶頸

當(dāng)前對于在時間窗內(nèi)的腦卒中患者，靜脈溶栓仍是首選治療方式，其原因在于目前仍缺乏血管內(nèi)介入治療優(yōu)于靜脈溶栓藥物治療的大型循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，如何改進(jìn)機械取栓裝置、技術(shù)提高患者預(yù)后是當(dāng)前亟需解決的技術(shù)問題。當(dāng)前新型取栓裝置已被證實血管再通率可達(dá)90%以上，但患者臨床轉(zhuǎn)歸及死亡率仍未見顯著改善，血管再通及臨床轉(zhuǎn)歸之間的存在何種聯(lián)系，如何實現(xiàn)較高的血管再通及臨床轉(zhuǎn)歸是臨床亟需研究的問題[38]。

5 小結(jié)

靜脈溶栓存在治療時間窗窄、手術(shù)適應(yīng)癥要求嚴(yán)格、血管再通率低等問題，機械取栓治療可彌補這些問題，老年患者身體抵抗力低下，且伴隨多種合并癥，但在適應(yīng)癥下實施機械取栓治療仍能獲得較好的助益，臨床上可根據(jù)病灶類型及具體情況選擇合適的取栓方式。隨著新型取栓裝置的出現(xiàn)及技術(shù)的革新，機械取栓血管再通率較高，但仍存在臨床轉(zhuǎn)歸較差等問題，未來仍需開展更多臨床實驗、開發(fā)新型取栓裝置，提高機械取栓的安全性和有效性。