陳 瑤 吳麗英

（沈陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽 110041）

缺血性腦卒中因腦神經(jīng)功能損傷，超過50%患者發(fā)病后存在吞咽困難[1-2]，導(dǎo)致患者飲水和進(jìn)食困難，甚至影響日常生活的吞咽唾液等，可出現(xiàn)流涎、刺激性嗆咳、嘔吐甚至誤吸等表現(xiàn)，對(duì)患者功能康復(fù)及生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重負(fù)面影響。針對(duì)缺血性腦卒中后合并吞咽困難者還可能出現(xiàn)明顯的營(yíng)養(yǎng)不良，故此類患者在改善其吞咽功能同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持[3]。研究提示合并吞咽困難患者，其吞咽功能與患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)之間存在一定相關(guān)性，多數(shù)患者隨著吞咽功能的好轉(zhuǎn)，其營(yíng)養(yǎng)功能亦得到顯著改善[4]。為更好的減少患者營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)失衡、糖代謝紊亂等發(fā)生，本研究在吞咽障礙評(píng)估引導(dǎo)下針對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，取得一定效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇沈陽市第一人民醫(yī)院收治的缺血性腦卒中合并吞咽障礙者80例為研究對(duì)象，時(shí)間為2020年5月至2021年5月。納入標(biāo)準(zhǔn)：以影像學(xué)、臨床表現(xiàn)結(jié)合洼田飲水試驗(yàn)確診缺血性腦卒中后吞咽困難，入組前均簽署同意書并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，年齡60歲以上，生命體征平穩(wěn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：入組者意識(shí)狀況障礙、運(yùn)動(dòng)能力降低、心肺肝腎功能異常、嚴(yán)重感染、口腔咽喉手術(shù)。按照隨機(jī)表數(shù)字法分為兩組，每組40例。觀察組：男22例，女18例，平均（71.70±2.40）歲，缺血性腦卒中病程1～3個(gè)月，平均（1.57±0.24）個(gè)月，合并吞咽困難時(shí)間：1周～3個(gè)月，平均（1.59±0.23）個(gè)月，吞咽困難洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)：Ⅱ級(jí)及以下者7例，Ⅲ級(jí)及以上者33例。對(duì)照組：男25例，女15例，年齡60～75歲，平均（71.66±2.50）歲，缺血性腦卒中病程1～3個(gè)月，平均（1.60±0.26）個(gè)月，合并吞咽困難時(shí)間：1周～3個(gè)月，平均（1.61±0.20）個(gè)月，吞咽困難洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)：Ⅲ級(jí)及以上者34例，Ⅱ級(jí)及以下者6例，兩組性別、年齡、腦卒中病程、吞咽困難病程、洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，主要以遵醫(yī)囑靜脈營(yíng)養(yǎng)，聯(lián)合經(jīng)胃管蔬菜汁、果汁、牛奶等喂食為主；觀察組則以吞咽困難評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中的洼田飲水試驗(yàn)為指導(dǎo)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)：首先對(duì)入組者先行洼田飲水試驗(yàn)，告知患者在飲食過程中注意姿勢(shì)與呼吸配合，明確入組者在飲食過程中是否存在咳嗽、反流甚至誤吸現(xiàn)象，針對(duì)存在的吞咽困難，如洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)及內(nèi)者，結(jié)合能全力（紐迪希亞制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010284）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)根據(jù)患者情況，以每周20%劑量增加使用劑量，并控制每日最高劑量不超過1 500 mL，對(duì)于洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)和以上者，在加強(qiáng)患者健康教育同時(shí)，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師會(huì)診，并嚴(yán)格按照營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師制定的會(huì)診計(jì)劃實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；同時(shí)所有入組者均注意加強(qiáng)其健康宣教及心理護(hù)理干預(yù)，告知患者進(jìn)行良好的營(yíng)養(yǎng)支持配合的重要性，及對(duì)日后功能恢復(fù)的意義，針對(duì)患者可能出現(xiàn)的心理狀況波動(dòng)，注意加強(qiáng)護(hù)患溝通，鼓勵(lì)患者積極配合治療，提高患者戰(zhàn)勝疾病的自信心。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組干預(yù)后飲水及經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間，隨后2個(gè)月后，統(tǒng)計(jì)兩組營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)（轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、白蛋白）水平變化，及干預(yù)后兩組機(jī)體熱量代謝指標(biāo)（熱量攝入量及尿素氮生存率指數(shù)）情況。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)主要觀察：轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及白蛋白水平；能量代謝指標(biāo)主要觀察：熱能攝入總量，并計(jì)算尿素氮生成率；洼田飲水試驗(yàn)其分級(jí)越高說明受試者吞咽能力越理想。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS20.0進(jìn)行，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組隨訪期間飲水與進(jìn)食恢復(fù)情況比較 隨訪期間發(fā)現(xiàn)，觀察組飲水恢復(fù)時(shí)間[（11.80±2.10）d]和進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間[（23.90±3.10）d]均明顯早于對(duì)照組[（21.50±2.90）d、（36.90±5.20）d]（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組隨訪期間飲水與進(jìn)食恢復(fù)情況比較（d，）

表1 兩組隨訪期間飲水與進(jìn)食恢復(fù)情況比較（d，）

2.2 兩組干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)對(duì)比 干預(yù)后觀察組轉(zhuǎn)鐵蛋白水平[（1.80±0.30）g/L]、前白蛋白水平[（0.40±0.10）g/L]、白蛋白水平[（36.60±2.10）g/L]高于對(duì)照組[（1.40±0.20）g/L、（0.20±0.10）g/L、（31.40±1.40）g/L]（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)對(duì)比（g/L，）

表2 兩組干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)對(duì)比（g/L，）

2.3 干預(yù)后兩組機(jī)體熱量代謝指標(biāo)對(duì)比 干預(yù)后觀察組熱量攝入量[（145.60±11.30）kJ/（kg·d）]及尿素氮生存率指數(shù)[（15.80±3.60）g/d]均高于對(duì)照組[（114.40±8.50）kJ/（kg·d）、（12.50±1.50）g/d]（P＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)后兩組機(jī)體熱量代謝指標(biāo)對(duì)比（）

表3 干預(yù)后兩組機(jī)體熱量代謝指標(biāo)對(duì)比（）

3 討 論

吞咽困難被認(rèn)為是缺血性腦卒中后最常見的并發(fā)癥，其好發(fā)于急性缺血性腦卒中患者[5]，研究證實(shí)超過40%患者[6]，缺血性腦卒中發(fā)病后將合并不同程度的吞咽困難?；颊叨嘁燥嬎瓦M(jìn)食困難，流涎、刺激性嗆咳、嘔吐、誤吸為主要臨床表現(xiàn)，如未能得到及時(shí)處理，則將導(dǎo)致患者脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等，尤其是吸入性肺炎還將危及患者生命安全[7]。針對(duì)吞咽困難患者的營(yíng)養(yǎng)支持十分必要，其根本應(yīng)該說患者吞咽困難癥狀，且營(yíng)養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[8]，在改善患者胃腸功能同時(shí)，提高患者進(jìn)食而吞咽能力的刺激，進(jìn)而改善患者吞咽困難的臨床癥狀[9]。

本研究通過吞咽困難相關(guān)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)觀察組飲水和進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間均明顯早于對(duì)照組。證明在營(yíng)養(yǎng)支持治療上，以吞咽困難相關(guān)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，對(duì)改善缺血性腦卒中患者吞咽困難臨床癥狀，早期恢復(fù)自主進(jìn)食有積極意義。另外發(fā)現(xiàn)，觀察組營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。證明針對(duì)缺血性腦卒中后發(fā)生吞咽困難所致的營(yíng)養(yǎng)不良患者，在營(yíng)養(yǎng)支持治療上以吞咽困難相關(guān)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，對(duì)改善患者蛋白代謝有重要價(jià)值。最后比較干預(yù)后兩組機(jī)體熱量代謝指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組熱量攝入量及尿素氮生存率指數(shù)均高于對(duì)照組。證明針對(duì)缺血性腦卒中后發(fā)生吞咽困難所致的營(yíng)養(yǎng)不良患者，在營(yíng)養(yǎng)支持治療上以吞咽困難相關(guān)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，能有效提高患者機(jī)體能量代謝，改善負(fù)氮平衡。

針對(duì)缺血性腦卒中后合并吞咽困難患者，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療十分必要，能顯著減少蛋白丟失，抑制蛋白分解，促進(jìn)機(jī)體蛋白合成，提高患者康復(fù)效果[10-11]。研究提示針對(duì)缺血性腦卒中合并吞咽困難者，及早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，提高機(jī)體免疫力，確保營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)有積極意義[12-15]。本研究以洼田飲水試驗(yàn)為基礎(chǔ)評(píng)估患者吞咽困難情況并指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持防范，全程健康宣教及心理支持，密切關(guān)注患者心理及吞咽困難恢復(fù)情況，顯著改善患者恢復(fù)狀況。

綜上所述，以洼田飲水試驗(yàn)為基礎(chǔ)，針對(duì)缺血性腦卒中合并吞咽困難患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，可有效的恢復(fù)患者吞咽功能，提高蛋白代謝能力，改善機(jī)體能量代謝。