王 宇

（阜新市第二人民醫(yī)院（阜新市婦產(chǎn)醫(yī)院）供應(yīng)室，遼寧 阜新 123000）

隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致糖尿病患者的發(fā)生率、致死率一路攀升。根據(jù)IDF（國(guó)際糖尿病聯(lián)盟）預(yù)測(cè)[1]，2030年我國(guó)糖尿病人群將達(dá)到5.52億人，其中2型糖尿病患者占比將達(dá)到93.7%。2型糖尿病具有病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、預(yù)后差等特點(diǎn)，規(guī)范治療及長(zhǎng)期的健康管理是治療2型糖尿病預(yù)后的關(guān)鍵。因此，針對(duì)2型糖尿病患者尋求一種有效且長(zhǎng)期的院內(nèi)-院外延續(xù)性護(hù)理，用來監(jiān)管患者的健康教育、血糖監(jiān)測(cè)、生活和運(yùn)動(dòng)及用藥指導(dǎo)等就顯得十分重要[2]。本研究將團(tuán)隊(duì)管理式延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于2型糖尿病患者中，取得了較為理想的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2020年12月我院收治的2型糖尿病患者102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；年齡30～79歲；自主能力及社會(huì)能力良好者；患者及其家屬可以熟練進(jìn)行微信APP操作；同意此研究并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病患者；合并糖尿病腎病等重癥并發(fā)癥者；認(rèn)知、精神障礙者；治療時(shí)擅自退出、隨訪時(shí)失訪的患者。按照拋硬幣法分成干預(yù)組與參照組各51例，其中干預(yù)組男29例，女22例，年齡39～78歲，平均年齡（41.45±2.00）歲；病程2～15年，平均病程（9.77±1.73）年。參照組男27例，女24例，年齡38～79歲，平均年齡（41.29±2.30）歲；病程2～14年，平均病程（9.76±1.75）年。兩組一般資料差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法 參照組：給予常規(guī)的延續(xù)性護(hù)理，即入院后向患者及其家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)，治療注意事項(xiàng)等；出院時(shí)指導(dǎo)患者正確的飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥等。干預(yù)組：實(shí)施團(tuán)隊(duì)管理式延續(xù)性護(hù)理，具體包括：①組建團(tuán)隊(duì)：由醫(yī)護(hù)組（1名醫(yī)師+3名護(hù)士）、社區(qū)醫(yī)護(hù)組（1名社區(qū)醫(yī)師+3名社區(qū)護(hù)士）、心理護(hù)理組（4名心理咨詢師）、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理組（1名營(yíng)養(yǎng)師）、家屬組（1名護(hù)士+所有患者家屬），并建立“糖尿病專項(xiàng)公眾號(hào)”，以方便與患者交流，為其排憂解難。②明確各組職責(zé)。a.醫(yī)護(hù)組：醫(yī)師：主要負(fù)責(zé)入院后的治療及相關(guān)護(hù)理工作，出院后與社區(qū)醫(yī)師的交接工作，制訂整個(gè)團(tuán)隊(duì)的工作計(jì)劃，對(duì)各小組間進(jìn)行工作的協(xié)調(diào)。護(hù)士主要負(fù)責(zé)患者入院后的相關(guān)疾病知識(shí)宣教工作，治療期間的情緒安撫工作，出院后提醒患者按時(shí)復(fù)診。b.社區(qū)醫(yī)護(hù)組：主要負(fù)責(zé)出院后的患者在社區(qū)醫(yī)院的治療工作，跟進(jìn)患者居家的護(hù)理工作，并定期對(duì)患者進(jìn)行家庭訪視。c.心理護(hù)理組：評(píng)估治療前患者的心理狀態(tài)，了解患者所擔(dān)憂的事情具體表現(xiàn)在哪些方面，并針對(duì)性的進(jìn)行心理護(hù)理，使患者負(fù)性情緒得以消除或改善。d.營(yíng)養(yǎng)護(hù)理組：出院后，針對(duì)患者的病情恢復(fù)情況及患者的實(shí)際情況，制定個(gè)性化的飲食套餐。e.家屬組：出院時(shí)護(hù)士向所有患者家屬進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理的宣教，叮囑居家治療與護(hù)理的一些注意事項(xiàng)；并定期陪同患者到院復(fù)診，告之醫(yī)護(hù)人員患者目前所遇到的問題，使之及時(shí)得以解決，促進(jìn)患者病情更好的恢復(fù)。③建立“糖尿病專項(xiàng)公眾號(hào)”。由上述工作人員、患者及其家屬共同建立此微信群，醫(yī)護(hù)人員每日向微信群內(nèi)推送飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、自我監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥等糖尿病自我管理的相關(guān)知識(shí)；并根據(jù)患者的病情進(jìn)展、并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)患者進(jìn)行分類管理。同時(shí)依據(jù)患者及其家屬反饋的問題，在微信群內(nèi)定期開展專題講座，為患者排憂解難，建立治療信心，形成良好自我管理的機(jī)制，提高其自護(hù)能力。

1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)前后監(jiān)測(cè)兩組患者的血糖情況，包括空腹血糖、餐后2 h血糖；并記錄與統(tǒng)計(jì)干預(yù)6個(gè)月后患者的再入院率、護(hù)理滿意度。同時(shí)，采用針對(duì)糖尿病病患者自我效能情況測(cè)量的自我效能量表[4]、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）[5]分別評(píng)估干預(yù)前后患者的自我管理能力、情緒變化情況。自我效能量表包括4個(gè)維度：飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖管理、足部監(jiān)測(cè)。1分為完全沒有信心，10分為絕對(duì)有信心，分?jǐn)?shù)越高提示患者自我效能水平越高。HAD量表包含焦慮（7個(gè)條目）與抑郁（7個(gè)條目）兩個(gè)亞量表，其中0～7分為陰性，8～21分為陽性，分?jǐn)?shù)越高提示患者焦慮抑郁癥狀越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS25.00對(duì)本研究所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，血糖、自我管理能力、情緒狀況等計(jì)量資料采用（）表示后，組間行t檢驗(yàn)，再入住率、護(hù)理滿意度等計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示后，組間行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示數(shù)據(jù)有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)兩組患者血糖的影響 干預(yù)前，兩組空腹血糖、餐后2 h血糖比較無明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，兩組空腹血糖、餐后2 h血糖均顯著降低，且干預(yù)組顯著低于參照組（P＜0.05）。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖比較（mmol/L，）

2.2 對(duì)兩組患者再入院率的影響 干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組再入院率為1.89%（1/53），參照組再入院率為16.98%（9/53），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.067，P=0.008）。

2.3 對(duì)兩組患者護(hù)理滿意度的影響 干預(yù)組滿意、較滿意、不滿意分別為48，5、0例，參照組分別為25、18、10例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.042，P=0.001）。

2.4 對(duì)兩組患者自我管理能力的影響 干預(yù)前，兩組飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖管理、足部監(jiān)測(cè)評(píng)分比較無明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，兩組飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖管理、足部監(jiān)測(cè)評(píng)分均顯著升高，且干預(yù)組顯著高于參照組（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者自我管理能力評(píng)分比較（分，）

表2 干預(yù)前后兩組患者自我管理能力評(píng)分比較（分，）

2.5 對(duì)兩組患者情緒的影響 干預(yù)前，兩組患者情緒比較無明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，兩組患者焦慮、抑郁人數(shù)均下降，且干預(yù)組顯著少于參照組（P＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者焦慮、抑郁情緒比較

3 討 論

2型糖尿病的治療原則是：控制高糖狀態(tài)，合理飲食、運(yùn)動(dòng)，遵醫(yī)囑用藥，并對(duì)其進(jìn)行健康教育。但據(jù)調(diào)查[6]顯示，2型糖尿病患者由于居家治療與護(hù)理的依從性較差，不良的飲食習(xí)慣不易改變等原因，導(dǎo)致病情反復(fù)或加重的人數(shù)不在少數(shù)，因此需要專業(yè)知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)院外患者進(jìn)行健康管理指導(dǎo)。有文獻(xiàn)[7-8]顯示，延續(xù)性護(hù)理可為院外患者繼續(xù)提供醫(yī)療服務(wù)、健康指導(dǎo)，降低患者再入院率。本結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、焦慮及抑郁人數(shù)均顯著降低，飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖管理、足部監(jiān)測(cè)評(píng)分均顯著升高，且干預(yù)組上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于參照組（P＜0.05）。說明團(tuán)隊(duì)管理式延續(xù)性護(hù)理可降低2型糖尿病患者的血糖水平，改善患者的焦慮抑郁情緒。原因是：團(tuán)隊(duì)管理式延續(xù)性護(hù)理組員分工明確，形成上級(jí)醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院-家庭這一閉環(huán)式醫(yī)療服務(wù)體系，具有專業(yè)醫(yī)療知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員通過“糖尿病專項(xiàng)公眾號(hào)”將飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等正確的相關(guān)知識(shí)推送給患者，患者將遇到的問題及時(shí)反饋，定期在微信群中開展講座，將反饋的問題及時(shí)得以解決[9]。這一完整的團(tuán)隊(duì)式的服務(wù)體系使患者治療信心倍增，自我管理能力增加，焦慮抑郁情緒得以改善，大大提高了患者的護(hù)理滿意度。

綜上所述，團(tuán)隊(duì)管理式延續(xù)性護(hù)理可以降低2型糖尿病患者的血糖水平、再入院率以及焦慮抑郁情緒，提高患者的自我管理能力與滿意度[10]。但團(tuán)隊(duì)管理式延續(xù)性護(hù)理對(duì)出院患者的治療與護(hù)理尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，日后仍需對(duì)該模式進(jìn)行逐步的完善與研究。