單紅敏 劉翠宏

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院，066100)

一例重度有機(jī)磷中毒反跳的分析及護(hù)理

單紅敏 劉翠宏

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院，066100)

有機(jī)磷中毒；反跳原因；護(hù)理

急性重度有機(jī)磷中毒的臨床特點(diǎn)是病情復(fù)雜、變化快、容易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。醫(yī)護(hù)搶救措施稍有不慎，即可出現(xiàn)多臟器衰竭導(dǎo)致?lián)尵仁?，給患者預(yù)后帶來無法想象的后果，甚至導(dǎo)致患者死亡[1]。而反跳現(xiàn)象是搶救成功后必須積極預(yù)防的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。其前驅(qū)癥狀不典型，進(jìn)展快，易猝死[2]。一旦發(fā)生反跳，要立即給予一系列及時(shí)有效的急救和預(yù)防措施，搶救患者的生命。2011年5月我院成功救治1例重度有機(jī)磷中毒反跳的患者，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

患者女性，56歲，主因口服敵敵畏500 mL后昏迷30 min被家人送至我院急診科，急診給予阿托品、氯解磷定分次靜推，洗胃后以“重度有機(jī)磷中毒”收入急診ICU繼續(xù)治療。入院時(shí)血壓145/104 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸12～17次/min，心率133次/min，體溫36.1℃。膽堿酯酶活力200 U，昏迷，因躁動(dòng)自行拔除胃管，未再行置入。入院后繼續(xù)給予阿托品、氯解磷定治療及對(duì)癥支持處理，未予氣管插管及呼吸機(jī)輔助通氣。入院3 d后患者病情平穩(wěn)，意識(shí)轉(zhuǎn)清，復(fù)查膽堿酯酶活力3 200 U，停用阿托品、氯解磷定。7 h后患者出現(xiàn)瞳孔縮小，面色灰白，胸悶憋氣，呼吸費(fèi)力，痰液增多，肺部濕音增多，腹痛伴惡心、嘔吐，脈氧監(jiān)測(cè)示氧飽和度僅為63%?？紤]患者發(fā)生反跳現(xiàn)象，當(dāng)即再次給予阿托品、氯解磷定1 g靜推，經(jīng)口氣管插管及呼吸機(jī)輔助通氣；再次置入胃管大量清水洗胃，洗出液仍有蒜臭味。給予患者床旁血濾＋血液灌流(血液灌流是通過體外循環(huán)方式，經(jīng)過吸附裝置，清除內(nèi)源性或外源性毒物，以徹底清除患者血液及體內(nèi)殘存的毒素[3])。經(jīng)治療后患者病情逐漸穩(wěn)定，其后間斷給予洗胃治療，直至洗出液無異味。氣管插管及呼吸機(jī)輔助通氣于2 d后撤除，阿托品繼續(xù)應(yīng)用4 d并逐漸減量，復(fù)查膽堿酯酶活力正常后停用，14 d后患者痊愈出院。

2 反跳原因分析

反跳是重度有機(jī)磷中毒膽堿能危象后易致死的臨床綜合征，是臨床上此類患者“第二死亡高峰”的主要原因，發(fā)生在中毒后48 h～1周，反跳發(fā)生的原因主要與毒物繼續(xù)吸收、農(nóng)藥種類、阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑停用過早或減量過快等有關(guān)。多數(shù)病例均是農(nóng)藥中毒經(jīng)過搶救達(dá)癥狀明顯好轉(zhuǎn)后，重新出現(xiàn)農(nóng)藥中毒癥狀并且加重，病情突然急劇惡化，注意與中間綜合征相鑒別。

本例患者反跳原因明確，考慮為胃內(nèi)毒物未完全清除、膽堿酯酶活力未完全恢復(fù)即停用阿托品。本例未考慮發(fā)生中間綜合征的依據(jù)為病程初足量、規(guī)律應(yīng)用了氯解磷定，患者呼吸肌麻痹癥狀不明顯。本例患者病程初因躁動(dòng)未能保留胃管，未能間斷洗胃是發(fā)生反跳的最根本原因。

洗胃是一項(xiàng)基本的內(nèi)科搶救措施，但仍需在操作中注意胃管置入的深度、每次灌洗液進(jìn)入的量、是否進(jìn)食過粗渣食物等因素。另外，反復(fù)洗胃對(duì)口服有機(jī)磷中毒的搶救更為重要。反復(fù)沖洗能將胃黏膜皺襞內(nèi)的殘留毒物洗出，且可通過灌洗液的低滲作用將已進(jìn)入胃壁血管的毒物回吸回來。一般建議洗胃時(shí)間不低于2 h，胃管應(yīng)留置24 h以上，可間斷洗胃，直至灌洗液無農(nóng)藥氣味。洗胃后可常規(guī)注入25%硫酸鎂100 mL(或20%甘露醇)以促進(jìn)腸道內(nèi)毒物排出。

3 護(hù)理體會(huì)

急性有機(jī)磷中毒患者在給予洗胃、阿托品及復(fù)能劑等正規(guī)治療后，更為重要的是要嚴(yán)密地觀察病情，注意觀察有機(jī)磷中毒的三大指征：瞳孔縮小、大汗及肌束震顫的變化。每15～30 min測(cè)量生命體征1次，觀察面色、神智變化。注意阿托品化的觀察，阿托品化的可靠指標(biāo)：毒蕈堿樣、煙堿樣癥狀消失，口干(口腔分泌物減少)，皮膚干燥，心率90～100次/min。注意瞳孔擴(kuò)大和顏面潮紅不是阿托品化的可靠指標(biāo)[4]。此外，結(jié)合本例患者，我們認(rèn)識(shí)到注意觀察患者呼出氣是否含有農(nóng)藥氣味是決定是否再次洗胃的最簡(jiǎn)單易行的方法。此外，應(yīng)注意保持呼吸道通暢及嚴(yán)格控制靜脈輸液速度(40～60滴/min)，預(yù)防并發(fā)癥，加強(qiáng)生活、心理護(hù)理。口服藥物中毒的患者，由于各種因素的精神刺激導(dǎo)致患者心理不平衡、心理障礙而出現(xiàn)自殺行為[5]，所以我們應(yīng)傾聽患者傾訴，盡量勸解患者，打消其輕生念頭。為患者講解敵敵畏中毒的治療護(hù)理相關(guān)知識(shí)，緩解其恐懼、緊張心理，樹立早日恢復(fù)健康、回歸正常生活的信心。

綜上所述，治療急性有機(jī)磷中毒反跳預(yù)防是關(guān)鍵。早期應(yīng)徹底清除毒物，尤其是徹底洗胃。正確合理使用阿托品和氯解磷定，嚴(yán)密觀察病情變化，避免引起反跳的誘因，及時(shí)有效地處理反跳及其他并發(fā)癥是提高搶救成功率的關(guān)鍵。

[1]陳浩云.急性有機(jī)磷中毒的臨床救治體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9(19)：257-258.

[2]李艷.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳的防治[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2010，2(7)：77-78.

[3]薛痕，蒲超，楊有芹，等.血液灌流聯(lián)合血液透析救治重度急性中毒的療效觀察[J].西部醫(yī)學(xué)，2010，22(2)：244-245.

[4]李建芬.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中阿托品化的觀察護(hù)理體會(huì)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15(36)：1188.

[5]舒菊香.積極做好急性中毒的護(hù)理體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8(20)：104.

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2012-05-18)