張鑫 吳齒

摘要：目的 評價硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對妊娠期高血壓疾病患者應激反應及腎功能的影響。 方法 選擇2018年7月至2019年7月在我院經陰道分娩的妊娠期高血壓綜合征產婦80例，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡22-35歲，初產;足月;單胎，頭位。將患者分為2組（n=40）：妊高癥未行任何分娩鎮(zhèn)痛組（C組）和妊高癥行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組（D組）。 記錄產婦宮口開至2 cm（T1）、4 cm（T2）、10 cm（T3）時的平均動脈壓、心率及VAS評分;記錄新生兒出生后1 min、5 min時的Apgar評分;記錄產婦宮口開至2 cm、10 cm及胎兒娩出后（T4）的血糖濃度和皮質醇水平;記錄產婦產前（T5）和產后（T6）肌酐、尿素、尿酸及血清胱抑素C的水平。 結果 產婦宮口開至4和10 cm 時D組平均動脈壓、心率及VAS評分低于C組（P<0.05）。產婦宮口開至10 cm及胎兒娩出后D組的血糖濃度和皮質醇水平低于C組（P<0.05）。C組產婦產后血清胱抑素C水平與產前相比升高，而D組產婦產后血清胱抑素C水平與產前相比降低（P<0.05）。 結論 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可降低分娩過程中疼痛評分，減輕妊娠期高血壓疾病患者分娩過程中的應激反應，對循環(huán)及腎功能的影響較小，可提高妊高癥產婦分娩過程中的安全性。

關鍵詞：分娩鎮(zhèn)痛;妊高癥;應激反應;血清胱抑素C

【中圖分類號】R271.9 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）11-02

強烈的分娩疼痛可對產婦的心理和生理帶來巨大的影響，對母嬰極為不利。產痛可使產婦產生焦慮情緒，應激反應增加，兒茶酚胺釋放過多，循環(huán)波動明顯，同時由于產婦過度換氣導致呼吸性堿中毒，甚至胎兒宮內窘迫。妊娠期高血壓疾?。ㄈ迅甙Y）是產婦在妊娠期間特有的疾病，患者主要的臨床表現(xiàn)是高血壓、水腫和蛋白尿。妊高癥的病理特點為全身小動脈痙攣，全身臟器的血液灌流量和功能降低，腎損傷是妊高癥產婦最常見的并發(fā)癥。分娩時強烈的應激反應使得妊高癥產婦血壓進一步升高，加重臟器損傷，嚴重危害母嬰安全。研究表明，妊高癥產婦分娩時采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能有效減輕疼痛引起的應激反應[1]，但目前對于分娩鎮(zhèn)痛對妊高癥產婦腎功能影響的研究與報道較少，本研究擬評價硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對妊高癥產婦應激反應及腎功能的影響，為臨床實施分娩鎮(zhèn)痛提供依據。

1.資料及方法

1.1研究對象

本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。選取2018年7月至2019年7月在我院經陰道分娩的妊娠期高血壓綜合征產婦80例，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡22-35歲，初產;足月;單胎，頭位。將患者分為2組（n=40）：妊高癥未行任何分娩鎮(zhèn)痛組（C組）和妊高癥行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組（D組）。排除標準：硬膜外穿刺禁忌癥、凝血功能異常、心腦血管疾病、甲狀腺疾病、糖尿病、神經及精神疾病患者。病理性產程及中轉剖宮產術患者剔出本研究，共剔除16例，最終將符合標準的80例納入。

1.2研究方法

開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測產婦各項生命體征及胎心。將符合標準自愿放棄分娩鎮(zhèn)痛的初產婦納入C組，符合標準自愿接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的初產婦納入D組。C組按常規(guī)程序自然分娩。D組宮口開至2 cm時實施硬膜外阻滯，選擇L3-4穿刺，向頭端置入硬膜外鋼絲導管，注入1 %利多卡因3 ml試驗量觀察5 min，排除導管誤入血管或蛛網膜下腔后，推注0.08 %羅哌卡因復合0.4 μg/ml舒芬太尼8～12 ml作為首劑量。若獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，則60 min后連接PCIA泵，脈沖劑量為8～12 ml，脈沖間隔時間80 min，PCEA劑量5 ml，鎖定時間20 min，最大量20 ml/h，第二產程不停泵，直至第三產程結束后若無特殊情況停藥拔管，若分娩過程中出血較多則觀察至凝血功能正常后拔除硬膜外導管。

1.3觀察指標

記錄產婦宮口開至2 cm、4 cm、10 cm時的平均動脈壓、心率及VAS評分;記錄新生兒出生后1 min、5 min時的Apgar評分;記錄產婦宮口開至2 cm、10 cm及胎兒娩出后的血糖濃度和皮質醇水平;記錄產婦產前和產后的肌酐、尿素、尿酸及血清胱抑素C的水平。

1.4統(tǒng)計分析

采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間點比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用 X2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 2組產婦一般情況各指標的比較

2組產婦年齡、BMI、孕周及ASA分級比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 2組產婦不同時點平均動脈壓、心率及VAS評分的比較

產婦宮口開至4cm（T2）和10 cm（T3） 時D組平均動脈壓、心率及VAS評分低于C組（P<0.05），見表2。

2.3 2組產婦不同時點血糖和皮質醇水平的比較

產婦宮口開至10 cm（T3）及胎兒娩出后（T4） D組的血糖濃度和皮質醇水平低于C組（P<0.05），見表3。

2.4 2組產婦不同時點肌酐、尿素、尿酸及血清胱抑素C的比較

C組產婦產后血清胱抑素C水平與產前相比升高，而D組產婦產后血清胱抑素C水平與產前相比降低（P<0.05），其他指標差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

3.討論

經陰道分娩的產婦，常需忍受我們難以想象的疼痛，這種分娩疼痛主要源于臨產后子宮的規(guī)律收縮、胎頭下降擴張盆底肌肉、宮頸及過度牽拉肌筋膜等[2]。分娩時劇烈的疼痛可引起機體產生一系列循環(huán)波動，釋放較多的兒茶酚胺等內源性物質，可引起產婦心率加快、心肌耗氧量增加，血壓也升高，進而引起產婦心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。強烈的疼痛及緊張焦慮情緒可使產婦出現(xiàn)應激反應[3]。應激反應是機體受到疼痛等傷害性刺激時的一種非特異性防御反應，全身多種激素共同參與。適度的應激可增加機體抵抗力，但過度應激則轉化為病理過程[4]，可使機體免疫功能、內分泌和神經系統(tǒng)等穩(wěn)態(tài)失衡，甚至導致圍產期風險及并發(fā)癥增加。母體外周血皮質醇濃度可反映應激水平，妊娠晚期皮質醇分泌增多，臨產后皮質醇分泌進一步升高[5-7]。妊高征主要病理特征是小血管痙攣，全身臟器灌注減少。分娩過程中，產婦由于緊張焦慮和疼痛刺激出現(xiàn)的強烈應激反應，可致妊高癥產婦血壓進一步升高，甚至發(fā)生子癇或心腦血管意外，因此妊高征產婦經陰道分娩的風險極大。

研究表明，有效的分娩鎮(zhèn)痛能夠減輕應激反應的發(fā)生[8]。目前分娩鎮(zhèn)痛最常用且安全、有效的鎮(zhèn)痛方式是硬膜外阻滯，其應用局麻藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥阻斷支配子宮的感覺神經，暫時使產婦痛覺缺失或提高痛域[9]，達到鎮(zhèn)痛效果。目前臨床中常用的藥物有羅哌卡因和舒芬太尼，羅哌卡因具有感覺-運動神經分離阻滯的特點。舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果強，與羅哌卡因復合用藥可以增強鎮(zhèn)痛效果，減少局麻藥物用量，減輕對產婦運動神經的阻滯，不影響正常飲水、進食及活動。產婦能自主感受縮宮，主動配合分娩過程，保證分娩過程中母嬰的安全[10]。對于合并妊高征的產婦，分娩鎮(zhèn)痛能夠大大減輕產婦應激反應，使循環(huán)相對穩(wěn)定，增加子宮及腎臟等其他臟器的灌注，從而減少胎兒酸中毒及產婦并發(fā)癥發(fā)生的幾率。

血清胱抑素C是一種廣泛存在于有核細胞中的低分子量蛋白質，循環(huán)中胱抑素C的濃度由腎小球濾過率決定，因此可認為胱抑素C是能夠反映腎小球濾過率、早期腎功能的內源性標志物[11]。肌酐是經肌酸代謝后產生的，其只有當腎小球濾過率<60ml/min時才會明顯升高[12]，輕微及早期的腎損傷時肌酐的數(shù)值并不能及時反映。尿酸和尿素診斷腎功能受損的靈敏度較低，因此也不能在腎功能損傷早期反映腎小球濾過率的實際水平，進而指導臨床早期干預。

本研究結果顯示，與C組比較，產婦宮口開至4和10 cm 時D組的平均動脈壓、心率及VAS評分均有所降低，同時產婦宮口開至10 cm及胎兒娩出后D組的血糖濃度和皮質醇水平也均低于C組，說明分娩鎮(zhèn)痛可有效減輕妊高癥產婦的分娩疼痛及應激反應，循環(huán)波動相比于未行分娩鎮(zhèn)痛組較輕，可降低妊高癥產婦經陰道分娩的風險。兩組新生兒娩出后1 min 和5 min Apgar 評分比較差異無統(tǒng)計學意義，說明分娩鎮(zhèn)痛對胎兒及新生兒無不良影響。此外，D組分娩后血清胱抑素C較分娩前降低，而C組血清胱抑素C水平較分娩前升高，提示妊高癥行分娩鎮(zhèn)痛組較未行分娩鎮(zhèn)痛組腎功能的早期損傷輕微，可減少產婦分娩后腎相關并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，合并妊高癥的產婦自然分娩時行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可有效緩解分娩疼痛，減輕應激反應及循環(huán)波動，進而減輕對腎功能的損傷，保障了母嬰安全，對臨床工作有積極的指導意義。

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