黃 晗 胡朝陽 張小紅

急性肺栓塞(acute pulmonary embolus,APE)是惡性腫瘤的1種主要并發(fā)癥，是導(dǎo)致癌癥患者死亡的第二大死因[1]。APE的發(fā)生是受遺傳、環(huán)境、行為等多因素共同作用所導(dǎo)致的，癌癥的原發(fā)部位、肺癌的相關(guān)治療等危險(xiǎn)因素均可導(dǎo)致患者發(fā)生血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，它可通過多條途徑來破壞機(jī)體抗凝、凝血及纖溶系統(tǒng)的平衡，使機(jī)體形成血栓風(fēng)險(xiǎn)升高[2]。目前臨床上肺癌合并 APE的常用治療手段為溶栓、抗凝等，但臨床療效欠佳，患者并發(fā)癥和死亡率較高[3]。本研究分析患者溶栓和抗凝治療前后凝血功能指標(biāo)變化及預(yù)后相關(guān)性，探索其誘發(fā)因素，有助于預(yù)防APE發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對象

實(shí)驗(yàn)組選取我院2018年3月至2020年3月期間收治的肺癌合并APE患者52 例，其中男性29例，女性23例，年齡為45～78歲，平均為(67.85±4.97)歲。對照組選取同期我院收治的肺癌不合并APE患者50例，其中男性27例，女性23例，年齡為46～75歲，平均為(67.12±4.56)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：肺癌經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診；預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月；符合急性肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在相關(guān)的危險(xiǎn)因素；出現(xiàn)不明原因的胸痛、氣促、呼吸困難、心率加快、暈厥等癥狀體征；根據(jù)二聚體檢測，結(jié)合心臟超聲、血?dú)夥治?、心電圖等檢查結(jié)果；肺動(dòng)脈造影、螺旋CT肺動(dòng)脈造影、肺核素V/Q顯像等任一檢查結(jié)果陽性即可確診；排除標(biāo)準(zhǔn)：存在化療不耐受或禁忌者；患者依從性差；伴有其他惡性腫瘤、精神疾病、肺結(jié)核等疾病者?；颊呔炇鹬橥鈺医?jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)納入本研究。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

所有患者均給予注射用尿激酶(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字H44020646)進(jìn)行溶栓治療，然后給予阿司匹林、氯吡格雷抗凝治療。治療后根據(jù)療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為治愈組、有效組和無效組，療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：肺動(dòng)脈CT結(jié)果提示肺內(nèi)血栓基本完全消失，癥狀消失為治愈；肺動(dòng)脈CT結(jié)果提示：肺內(nèi)血栓有所減少，癥狀有所好轉(zhuǎn)為有效；癥狀沒有改善，嚴(yán)重者甚至惡化為無效。并且比較兩組患者治療前后纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)和D-二聚體(D-D)水平，統(tǒng)計(jì)患者一般資料，分析肺癌合并APE患者危險(xiǎn)因素的單因素分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肺癌合并APE患者治療前后血清FIB、D-D、PT和APTT水平比較(表1)

表1 患者治療前后血清FIB、D-D、PT和APTT水平比較

肺癌合并APE患者治療后血清FIB、D-D水平顯著低于治療前，血清PT和APTT水平顯著高于治療前(P<0.05)。

2.2 肺癌合并APE患者治療后不同預(yù)后組血清FIB、D-D、PT和APTT水平比較(表2)

表2 肺癌合并APE患者不同預(yù)后組血清FIB、D-D、PT和APTT水平比較

治愈組血清FIB和D-D水平顯著低于顯效組和無效組(P<0.05)；治愈組血清PT和APTT水平顯著高于顯效組和無效組(P<0.05)；有效組血清FIB和D-D水平顯著低于無效組(P<0.05)，有效組血清PT和APTT水平顯著高于無效組(P<0.05)。

2.3 肺癌合并APE患者危險(xiǎn)因素的單因素分析

對兩組年齡、腫瘤分期、基礎(chǔ)疾病等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，腫瘤分期、基礎(chǔ)疾病、化療、手術(shù)及腫瘤轉(zhuǎn)移情況具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表3 肺癌合并APE患者危險(xiǎn)因素的單因素分析/例

2.4 肺癌合并APE患者預(yù)后與血清FIB、D-D、PT和APTT水平的Pcarson相關(guān)性分析

肺癌合并APE患者預(yù)后與血清FIB和D-D水平呈負(fù)相關(guān)(γ1=-0.792，γ2=-0.815，P<0.05)，肺癌合并APE患者預(yù)后與血清PT和APTT水平呈負(fù)相關(guān)(γ3=0.763，γ4=0.749，P<0.05)，見表4。

表4 肺癌合并APE患者預(yù)后與血清FIB、D-D、PT和APTT水平的Pcarson相關(guān)性分析

3 討論

導(dǎo)致肺癌患者形成APE的高危因素包括靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷、靜脈血淤血及高凝血狀態(tài)，而高凝血狀態(tài)在所有因素中起著中心作用，肺癌患者在多種因素共同作用下導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，癌細(xì)胞可以表達(dá)腫瘤促凝素、組織因子等多種促凝物質(zhì)，并且部分免疫細(xì)胞能夠在癌細(xì)胞免疫抗原反應(yīng)作用下生成腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1等炎性細(xì)胞因子，這些因子能夠促進(jìn)纖溶酶原激活物抑制因子-1、組織因子的生成，使血液處于高凝血狀態(tài)[5-6]。癌細(xì)胞的表面還可以產(chǎn)生纖溶系統(tǒng)所需的蛋白，從而干擾纖溶系統(tǒng)，并且癌細(xì)胞產(chǎn)生的CAMP、TXA2、凝血酶均能夠活化血小板，使血小板表面的黏附分子數(shù)量增加，有助于血小板黏附聚集從而形成血栓[7]。腫瘤對靜脈產(chǎn)生壓迫，從而導(dǎo)致淤血、血流不暢等，對血管侵蝕從而損傷血管壁。目前臨床上治療肺癌合并APE 首選溶栓聯(lián)合抗凝治療，但臨床療效欠佳，患者并發(fā)癥和死亡率較高[8]。故本研究選取我院收治肺癌合并APE患者52 例，給予溶栓和抗凝治療，探討血清FIB、D-D、PT和APTT等凝血指標(biāo)治療前后水平變化。D-D可反映體內(nèi)的高凝狀態(tài)及繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)，當(dāng)機(jī)體內(nèi)發(fā)生APE時(shí)，其水平明顯升高[9]。FIB是纖維蛋白的前體，凝血最后階段可溶性纖維蛋白原能夠轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苄岳w維蛋白，從而使血液發(fā)生凝固。在凝血過程中，TT能夠反映在凝血酶作用下使纖維蛋白原可轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白過程，APTT可反映機(jī)體內(nèi)源凝血途徑。本研究結(jié)果顯示肺癌合并APE患者治療后血清FIB、D-D水平顯著低于治療前，血清PT和APTT水平顯著高于治療前(P<0.05)，結(jié)果表明肺癌合并APE患者血清FIB、D-D、PT和APTT水平發(fā)生異常，治療后其水平得到改善。治愈組血清FIB和D-D水平顯著低于顯效組和無效組(P<0.05)；治愈組血清PT和APTT水平顯著高于顯效組和無效組(P<0.05)；有效組血清FIB和D-D水平顯著低于無效組(P<0.05)，有效組血清PT和APTT水平顯著高于無效組(P<0.05)；肺癌合并APE患者預(yù)后與血清FIB和D-D水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，肺癌合并APE患者預(yù)后與血清PT和APTT水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，提示血清FIB、D-D、PT和APTT水平與肺癌合并急性肺栓塞患者預(yù)后具有相關(guān)性。本研究對兩組年齡、腫瘤分期、基礎(chǔ)疾病等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，腫瘤分期、基礎(chǔ)疾病、化療、手術(shù)及腫瘤轉(zhuǎn)移情況等因素均是影響APE 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，在確診肺癌后的 6 個(gè)月內(nèi)是發(fā)生血栓栓塞的高發(fā)期，高血脂、糖尿病等疾病易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化,也是血栓形成的誘因之一，機(jī)體血管壁被癌細(xì)胞所浸潤,導(dǎo)致其抗血栓形成能力下降,特別是心房顫動(dòng)患者，易出現(xiàn)心臟瓣膜贅生物，從而引發(fā)栓塞性疾病[10]。肺癌的化療、手術(shù)等治療手段可增加肺癌并發(fā)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，化療與手術(shù)均能夠?qū)е卵軆?nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷，血管內(nèi)皮發(fā)生暴露，并且炎性因子及促凝活性因子的釋放增加，血液處于高凝狀態(tài)，發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)升高[11]?；煼桨缚梢彩茿PE 發(fā)生的危險(xiǎn)因素,由于化療藥物能夠改變血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)影響血管壁的功能,所以在一定程度上能夠影響血栓的形成,尤其是接受鉑類化療藥物的患者[12-13]。

綜上所述，肺癌與APE間存在著密切聯(lián)系，可通過多條途徑導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài)，使形成血栓風(fēng)險(xiǎn)升高，腫瘤分期、基礎(chǔ)疾病、化療、手術(shù)及腫瘤轉(zhuǎn)移情況等因素均是影響APE 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。肺癌合并APE患者經(jīng)過溶栓和抗凝治療后，可改善體內(nèi)的高凝狀態(tài)，肺癌合并APE患者血清FIB、D-D、PT和APTT水平發(fā)生異常，治療后其水平明顯改善，其水平與肺癌合并APE患者預(yù)后具有相關(guān)性。