陳澤群，邵奕，張春寧

(茂名市人民醫(yī)院，廣東 茂名 525000)

0 引言

規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生在成長(zhǎng)為醫(yī)生的道路上不可或缺的培訓(xùn)經(jīng)歷。在傳統(tǒng)的胃腸外學(xué)臨床教學(xué)中，存在著教學(xué)效率低下、教學(xué)方法單一的問(wèn)題。由于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)代外科醫(yī)生能力要求極高，專業(yè)性強(qiáng)，對(duì)醫(yī)師的培訓(xùn)提出更高的要求[1]。在臨床診療水平日新月異的當(dāng)今，教學(xué)方法的改進(jìn)迫在眉睫[2]。教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化患者(teachers simulate standardized patient，TSSP)是專業(yè)水平極高的臨床教師模擬病人，近年來(lái)在臨床教學(xué)中起到良好的教學(xué)效果而得到推廣[3]。CBL教學(xué)法既包含PBL的理論教學(xué)優(yōu)點(diǎn)，又緊貼臨床結(jié)合實(shí)際，對(duì)調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性有很大幫助，在臨床醫(yī)師的培養(yǎng)中起到更好的效果[4]。本教研室近年來(lái)根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)大綱內(nèi)容，開展教學(xué)改革，采用TSSP聯(lián)合CBL教學(xué)，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年1月至2019年12月茂名市人民醫(yī)院胃腸外科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師60人為研究對(duì)象，收集教研室考核考評(píng)資料。研究組采用TSSP聯(lián)合CBL教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。比較兩組規(guī)培醫(yī)師專業(yè)理論、技能操作、病例分析能力及對(duì)教學(xué)評(píng)價(jià)。研究組男醫(yī)師16人，女醫(yī)師14人，年齡23至28歲，平均年齡(25.42±3.56)歲；對(duì)照組男醫(yī)師18人，女醫(yī)師12人，年齡22至30歲，平均年齡(26.54±4.12)歲。帶教老師均為有資質(zhì)高年資醫(yī)師。兩組規(guī)培醫(yī)師在年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組規(guī)培醫(yī)師一般情況比較

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)大綱要求，選擇典型病例。介紹對(duì)應(yīng)理論知識(shí)：病因-發(fā)病機(jī)制-臨床表現(xiàn)-病理特征-診治。理論授課以小班課形式進(jìn)行，技能操作以示范為主，在帶教指導(dǎo)下進(jìn)行病史采集、病歷書寫。授課完畢進(jìn)行課后小測(cè)，根據(jù)測(cè)驗(yàn)情況進(jìn)行打分，操作考核貫穿于培訓(xùn)期間。每次查房教學(xué)后學(xué)生對(duì)教學(xué)進(jìn)行采用表格式評(píng)價(jià)。

1.2.2 研究組

采用TSSP聯(lián)合CBL教學(xué)法。標(biāo)準(zhǔn)化病人由取得SP培訓(xùn)合格證書的高年資臨床教師扮演。根據(jù)教學(xué)大綱編寫標(biāo)準(zhǔn)化病人教案，選取典型的臨床病例。理論課為集中小組授課，技能操作及病史采集、病歷書寫均在帶教指導(dǎo)下進(jìn)行。由規(guī)培醫(yī)師扮演主診醫(yī)師開展診療工作，同時(shí)同小組成員參與完成問(wèn)診、查體、診斷和治療方案制定的全過(guò)程。理論測(cè)驗(yàn)、操作考核及教學(xué)評(píng)價(jià)內(nèi)容同對(duì)照組。

1.3 評(píng)估結(jié)果

臨床教學(xué)結(jié)束后，對(duì)兩組醫(yī)師的成績(jī)加以統(tǒng)計(jì)和分析，對(duì)比其專業(yè)知識(shí)的掌握情況，重點(diǎn)考核兩組醫(yī)師的臨床實(shí)踐、病例分析能力。技能考核以DOPS考評(píng)方式穿插于整個(gè)培訓(xùn)期間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組專業(yè)理論成績(jī)、臨床技能成績(jī)及教學(xué)評(píng)價(jià)，研究組均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組規(guī)培醫(yī)師考核成績(jī)及教學(xué)評(píng)價(jià)比較(±s，分)

表2 兩組規(guī)培醫(yī)師考核成績(jī)及教學(xué)評(píng)價(jià)比較(±s，分)

組別 例數(shù) 理論成績(jī) 技能成績(jī) 教學(xué)評(píng)價(jià)研究組 30 88.32±3.32 75.45±4.52 90.51±5.27對(duì)照組 30 75.18±4.31 61.41±6.28 85.22±4.51 t 6.28 5.18 4.86 P 0.021 0.045 0.038

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后進(jìn)入臨床工作的最為重要的系統(tǒng)性培訓(xùn)，是成為一名合格?？漆t(yī)師的前提。近年來(lái)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展迅速，臨床上廣泛開展了各種新技術(shù)，但各專業(yè)醫(yī)師在全國(guó)范圍內(nèi)都存在人員短缺、培訓(xùn)不到位的現(xiàn)象，如何更好地構(gòu)建促進(jìn)住院醫(yī)師的成長(zhǎng)、成才，更好地服務(wù)于臨床，是目前臨床教學(xué)研究的熱點(diǎn)問(wèn)題[5]。教學(xué)醫(yī)院肩負(fù)著醫(yī)學(xué)教育和教學(xué)改革的重務(wù)[6]，繼續(xù)教育是其中重要一環(huán)。

在傳統(tǒng)教學(xué)中，教學(xué)方式通常是純理論授課、灌輸式教學(xué)為主，缺乏將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，難以使學(xué)生培養(yǎng)出主動(dòng)學(xué)習(xí)、獨(dú)立解決問(wèn)題的能力。目前各種熱門的教學(xué)研究注重于理論結(jié)合實(shí)際、團(tuán)隊(duì)合作、主動(dòng)學(xué)習(xí)等方面，如何達(dá)到更好的教學(xué)目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)教學(xué)手段的多元化是教學(xué)改革一個(gè)重要方向[7-8]。CBL教學(xué)法這種基于病例教學(xué)方式在臨床教學(xué)應(yīng)用以來(lái)上取得良好的效果[9]。通過(guò)實(shí)際案例的引導(dǎo)，可提升學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性，同時(shí)加強(qiáng)小組的團(tuán)隊(duì)合作，學(xué)習(xí)的效果自然得到顯著提升。而標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)，即模擬患者，由扮演者特殊訓(xùn)練后專業(yè)性模擬患者的癥狀，并根據(jù)個(gè)人感受記錄和評(píng)估醫(yī)學(xué)生的臨床能力。模擬診治結(jié)束后向教學(xué)方提供反饋。SP一般需要很好的溝通和角色扮演技巧，TSSP即教師標(biāo)準(zhǔn)化病人，其具有高度專業(yè)化的醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)疾病的理解更為深入[10]。TSSP模擬臨床病例人，要求學(xué)生在限定的時(shí)間內(nèi)針對(duì)主要問(wèn)題進(jìn)行問(wèn)診和重點(diǎn)體查，開出相應(yīng)輔助檢查，同時(shí)進(jìn)行鑒別診斷、診斷，最后擬定治療方案。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)教案，TSSP 對(duì)學(xué)生的診治方案、思路進(jìn)行提問(wèn)，結(jié)合親身體驗(yàn)總結(jié)歸納該疾病應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)問(wèn)診、查體內(nèi)容，對(duì)其不足之處提出改進(jìn)的意見。在醫(yī)患溝通方面，TSSP作為臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的一線醫(yī)師，充分了解目前患方的心理特點(diǎn)，從患方角度與培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行模擬對(duì)話，可較好提升學(xué)員溝通能力[11]。

在目前很多的研究都標(biāo)明[12-13]，無(wú)論是CBL教學(xué)法還是TSSP輔助教學(xué)，對(duì)臨床教學(xué)都起到了積極的促進(jìn)作用。在促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量提升的同時(shí)還可提高學(xué)生對(duì)主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性[14]。胃腸外科住院醫(yī)師進(jìn)入規(guī)范化培訓(xùn)前均已接受過(guò)系統(tǒng)的理論培訓(xùn)，在進(jìn)入臨床實(shí)踐，成為一線醫(yī)師之際，面臨如何盡快適應(yīng)角色、在最短時(shí)間內(nèi)成為一名合格的醫(yī)生的要求。這就給我們的臨床教學(xué)帶來(lái)了新的要求，如何讓規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線盡量縮短是目前的一大難題，開展教學(xué)改革是每個(gè)教學(xué)醫(yī)院的迫切需求[15]。CBL教學(xué)法和TSSP輔助教學(xué)在目前臨床教學(xué)中均已應(yīng)用較為成熟，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的教學(xué)實(shí)踐證明其有效性。我們通過(guò)前人的研究所啟發(fā)，根據(jù)胃腸外科專業(yè)特點(diǎn)展開教學(xué)改革，通過(guò)TSSP聯(lián)合CBL的教學(xué)，使培訓(xùn)學(xué)員在臨床的實(shí)踐中得到充分的鍛煉。本研究發(fā)現(xiàn)，TSSP更加生動(dòng)和形象地給學(xué)員展示了疾病的表現(xiàn)形式，明顯提升學(xué)員對(duì)疾病的理解和處理能力，同時(shí)CBL又能使學(xué)員更具有針對(duì)性地學(xué)習(xí)，在實(shí)際病例的工作與學(xué)習(xí)中激發(fā)更大的學(xué)習(xí)興趣和激情。兩種教學(xué)模式的結(jié)合，能有效提高規(guī)培學(xué)員在胃腸外科教學(xué)中的學(xué)習(xí)成績(jī)，對(duì)學(xué)習(xí)能力和診治水平的提升有極大的幫助。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)TSSP聯(lián)合CBL的教學(xué)具有極大的優(yōu)勢(shì)，可有效提高胃腸外科規(guī)培醫(yī)師臨床理論和實(shí)操技能成績(jī)的考核評(píng)分，提高學(xué)員對(duì)于理論和實(shí)際操作知識(shí)的掌握程度，并且教學(xué)改革形式得到學(xué)員的認(rèn)可，臨床教學(xué)效果值得肯定。