楊建剛

【摘要】目的：觀察中藥飲片處方在調(diào)配過(guò)程中常見(jiàn)的差錯(cuò)類(lèi)型并提出解決對(duì)策。方法：選擇2020年6月～2021年6月期間門(mén)診開(kāi)具的2000份中藥飲片處方，其中2020年6月～12月期間有1000份，此期間尚未實(shí)施處方調(diào)配管理;2021年1月～6月期間有1000份，此期間已實(shí)施處方調(diào)配管理。觀察調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生情況，分析差錯(cuò)發(fā)生原因并提出解決的對(duì)策，對(duì)比解決對(duì)策實(shí)施前后中藥飲片處方調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生率。結(jié)果：實(shí)施解決對(duì)策前，1000份中藥飲片處方中共有10份出現(xiàn)調(diào)配差錯(cuò)，差錯(cuò)發(fā)生率為1%;實(shí)施解決對(duì)策后，差錯(cuò)發(fā)生率降低為0.2%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。差錯(cuò)類(lèi)型主要有藥處方結(jié)構(gòu)不合理（60%）、藥材抓取錯(cuò)誤（10%）、存在配伍禁忌（10%）、藥材配比不合理（20%）等，導(dǎo)致中藥飲片處方發(fā)生調(diào)配錯(cuò)誤的原因主要有藥材質(zhì)量不合格（20%）、調(diào)配人員操作不當(dāng)（10%）、處方內(nèi)容不合理（40%）、調(diào)配規(guī)程不規(guī)范（30%）等。結(jié)論：臨床應(yīng)更具中藥飲片處方調(diào)配中的差錯(cuò)類(lèi)型及原因進(jìn)行針對(duì)性管理。

【關(guān)鍵詞】中藥飲片;處方調(diào)配;差錯(cuò);解決對(duì)策

【中圖分類(lèi)號(hào)】R288 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】

近年來(lái)，中醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，相關(guān)科室收治的患者越來(lái)越多，這使得診療期間用藥差錯(cuò)的發(fā)生率不斷提高。與西醫(yī)用藥相比，中醫(yī)用藥不僅方案復(fù)雜，一些藥物更是需要進(jìn)行加工處理，這無(wú)疑會(huì)導(dǎo)致用藥風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，如何確保中醫(yī)用藥的安全，成了目前臨床需要解決的一大難題[1]。相關(guān)調(diào)查顯示，我國(guó)許多中醫(yī)院依然沿用著傳統(tǒng)的中藥飲片調(diào)配管理模式，這固然可以在一定程度上預(yù)防差錯(cuò)問(wèn)題的發(fā)生，但制度的不完善和理念的落后卻會(huì)使預(yù)防效果大打折扣[2]。而要保證患者的中藥飲片應(yīng)用安全，臨床需要分析差錯(cuò)發(fā)生原因并提出解決對(duì)策。本文選擇2020年6月～2021年6月期間門(mén)診開(kāi)具的2000份中藥飲片處方，試分析調(diào)配差錯(cuò)類(lèi)型及原因并對(duì)比解決對(duì)策實(shí)施前后患者的調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生情況。

1 方法及資料

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年6月～2021年6月期間門(mén)診開(kāi)具的2000份中藥飲片處方，其中2020年6月～12月尚未實(shí)施處方調(diào)配管理期間有1000份;2021年1月～6月已實(shí)施處方調(diào)配管理期間有1000份。所有處方均來(lái)自門(mén)診中藥房，無(wú)破損、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、字跡模糊等問(wèn)題，且涉及中藥飲片處方的醫(yī)護(hù)人員均為同一批。

1.2 方法（解決對(duì)策）

1.2.1加強(qiáng)中藥飲片調(diào)劑環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理

（1）加強(qiáng)藥材質(zhì)量檢查

在中藥采購(gòu)環(huán)節(jié)，應(yīng)該安排專(zhuān)業(yè)人士進(jìn)行辨認(rèn)，確認(rèn)無(wú)問(wèn)題后才可購(gòu)買(mǎi)，購(gòu)買(mǎi)后需要按照相關(guān)方法正確運(yùn)輸和儲(chǔ)存，以免藥材效果不達(dá)標(biāo)，或因?yàn)樽冑|(zhì)而影響藥效。

（2）規(guī)范中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)

臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵循中醫(yī)關(guān)于中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)處方內(nèi)容，盡可能避免誤寫(xiě)的出現(xiàn)，同時(shí)中藥房在接到中藥飲片處方后應(yīng)對(duì)內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)和驗(yàn)證，確保無(wú)誤后才能調(diào)配，若處方內(nèi)容有誤應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通協(xié)商，以確保處方內(nèi)容的合理[3]。此外，臨床醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)中藥飲片處方時(shí)應(yīng)注意字跡清晰、易辨認(rèn)，以免藥房調(diào)配人員因?yàn)檎J(rèn)錯(cuò)字而選擇錯(cuò)誤的藥物進(jìn)行調(diào)配。

（3）加強(qiáng)對(duì)處方調(diào)配人員的培訓(xùn)

處方調(diào)配人員的專(zhuān)業(yè)性很大程度上影響著處方調(diào)配的正確性，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)處方調(diào)配人員的培訓(xùn)，以提高其專(zhuān)業(yè)能力與綜合素質(zhì)，在調(diào)配前能做到對(duì)處方內(nèi)容的核查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方不合理或配伍禁忌等問(wèn)題，在調(diào)配過(guò)程中能夠做到操作規(guī)范、準(zhǔn)確抓取藥材，在調(diào)配后能夠再次核查，確保中藥飲片名稱(chēng)和劑量與處方一致，并給予患者及其家屬正確的用藥指導(dǎo)[4]。

（4）建立健全處方管理制度

科室應(yīng)建立健全中藥飲片處方的相關(guān)管理制度，若臨床醫(yī)師多次開(kāi)具不合理處方，應(yīng)給予其警告或提醒，嚴(yán)重者給予處罰;對(duì)于核查人員，若多次發(fā)現(xiàn)處方不合理之處，可給予表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，以調(diào)動(dòng)其進(jìn)行處方管理的積極性。

1.2.2推行PDCA循環(huán)管理

P（計(jì)劃）：統(tǒng)計(jì)差錯(cuò)處方的類(lèi)型和數(shù)量，分析原因，如處方開(kāi)具不規(guī)范、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，中藥知識(shí)掌握不扎實(shí)，工作人員粗心或缺乏經(jīng)驗(yàn)，等等。針對(duì)問(wèn)題和原因制定解決對(duì)策。D（實(shí)施）：將解決對(duì)策徹底落實(shí)，如規(guī)范操作制度，制定審核處方→劃價(jià)→復(fù)核并調(diào)配→發(fā)藥的流程，要求專(zhuān)人專(zhuān)崗并保證新老搭配，確保責(zé)任的落實(shí)。組織工作人員學(xué)習(xí)，接受培訓(xùn)，對(duì)工作中存在的中藥飲片調(diào)配錯(cuò)誤進(jìn)行記錄。C（檢查）：組建質(zhì)量管理小組，對(duì)考核制度進(jìn)行完善，落實(shí)各項(xiàng)措施并進(jìn)行監(jiān)督。A（行動(dòng)）：觀察實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，商討原因，制定對(duì)策，在下一個(gè)循環(huán)中落實(shí)，如此不斷完善護(hù)理對(duì)策。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生情況，分析差錯(cuò)發(fā)生原因;（2）參考《處方管理辦法》及《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》[5]等，提出解決的對(duì)策，對(duì)比解決對(duì)策實(shí)施前后中藥飲片處方調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生率。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

數(shù)據(jù)處理選擇軟件Spss-19.0。有兩種數(shù)據(jù)：計(jì)數(shù)和計(jì)量，即n（%）、（x±s），檢驗(yàn)值為X 2與t。當(dāng)P值小于0.05時(shí)，組間有顯著性差異。

2 結(jié)果

實(shí)施解決對(duì)策前，1000份中藥飲片處方中共有10份出現(xiàn)調(diào)配差錯(cuò)，差錯(cuò)發(fā)生率為1%（10/1000）。差錯(cuò)類(lèi)型主要有藥處方結(jié)構(gòu)不合理（60%，6/10）、藥材抓取錯(cuò)誤（10%，1/10）、存在配伍禁忌（10%，1/10）、藥材配比不合理（20%，2/10）等，導(dǎo)致中藥飲片處方發(fā)生調(diào)配錯(cuò)誤的原因主要有藥材質(zhì)量不合格（20%，2/10）、調(diào)配人員操作不當(dāng)（10%，1/10）、處方內(nèi)容不合理（40%，4/10）、調(diào)配規(guī)程不規(guī)范（30%，3/10）等。

實(shí)施解決對(duì)策后，差錯(cuò)發(fā)生率降低為0.2%（2/1000），與實(shí)施解決對(duì)策前相比，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X 2=5.366，P=0.021<0.05）。

3 討論

中藥飲片是由各種中藥經(jīng)過(guò)加工制備而成的一種中藥制劑，患者及其家屬不必自行抓取藥材進(jìn)行熬煮，故發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)中藥湯劑有了明顯降低。而中藥飲片調(diào)配，是指調(diào)配人員按照中藥飲片處方進(jìn)行調(diào)配并供給患者使用的過(guò)程，若是調(diào)配過(guò)程中存在問(wèn)題，便會(huì)影響到患者的治療效果和用藥安全性[6]。本文對(duì)2000份中藥飲片處方進(jìn)行了分析觀察，可以發(fā)現(xiàn)調(diào)配差錯(cuò)的類(lèi)型主要有中藥處方結(jié)構(gòu)不合理（60%）、藥材抓取錯(cuò)誤（10%）、存在配伍禁忌（10%）、藥材配比不合理（20%），導(dǎo)致中藥飲片處方發(fā)生調(diào)配錯(cuò)誤的原因主要有藥材質(zhì)量不合格（20%）、調(diào)配人員操作不當(dāng)（10%）、處方內(nèi)容不合理（40%）、調(diào)配規(guī)程不規(guī)范（30%）等。其中，調(diào)配差錯(cuò)類(lèi)型為中藥處方結(jié)構(gòu)不合理、藥材抓取錯(cuò)誤、存在配伍禁忌、藥材配比不合理的原因主要是：（1）可納入處方的藥材種類(lèi)很多，調(diào)配人員很難準(zhǔn)確把握，導(dǎo)致處方結(jié)構(gòu)混亂;（2）中藥的劑量是否準(zhǔn)確，很大程度上決定著治療效果的高低，飲片配比并不是固定的，需要根據(jù)患者實(shí)際病情做出調(diào)整，但臨床醫(yī)師和調(diào)配人員在專(zhuān)業(yè)性上有明顯不足，容易按照既往的標(biāo)準(zhǔn)選擇劑量，這不僅可能導(dǎo)致治療效果大打折扣，還有可能導(dǎo)致不良反應(yīng)加重;（3）許多中藥在外觀和名稱(chēng)上十分相似，若是調(diào)配人員專(zhuān)業(yè)性不足，便有可能錯(cuò)抓藥材或漏抓藥材;（4）中藥之間的配伍禁忌在復(fù)雜程度上不弱于西藥之間的配伍禁忌，若是無(wú)法準(zhǔn)確把握，便有可能因?yàn)橛|犯配伍禁忌而引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)[7]。而中藥飲片調(diào)配之所以容易發(fā)生差錯(cuò)，原因主要是：（1）當(dāng)前許多醫(yī)院仍然使用紙質(zhì)的處方，臨床醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中字跡較為潦草、模糊，在內(nèi)容上也沒(méi)有寫(xiě)清配伍禁忌，使得藥房調(diào)配人員無(wú)法正確他調(diào)配處方。（2）中藥飲片處方在調(diào)配前應(yīng)該進(jìn)行內(nèi)容審核，許多調(diào)配人員略過(guò)了這一環(huán)節(jié)，只是按照處方調(diào)配中藥飲片。（3）許多臨床醫(yī)師在開(kāi)具處方時(shí)以腳注的形式標(biāo)記特殊藥物，若調(diào)配人員粗心大意，很容因?yàn)楹雎阅_注而調(diào)配錯(cuò)誤。（4）許多中藥飲片在顏色和包裝上較為相似，若是沒(méi)有規(guī)范擺放位置，則很容易在抓取藥物時(shí)錯(cuò)抓。（5）一些工作年限較長(zhǎng)的調(diào)配人員缺乏責(zé)任心，在調(diào)配過(guò)程中隨意性較大，擅自按照自身經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行調(diào)配，使得藥物劑量出現(xiàn)錯(cuò)誤。（6）中藥配方在單劑的稱(chēng)量方面存在誤差，這一誤差應(yīng)控制在5%以?xún)?nèi)，若是抓藥時(shí)使用的工具在稱(chēng)量上不適合，便有可能導(dǎo)致稱(chēng)量誤差查過(guò)5%的標(biāo)準(zhǔn)。中藥飲片處方大多是復(fù)方，需要核查飲片的種類(lèi)及每一味飲片的劑量，若是使用了散裝的配方，則復(fù)核時(shí)很難對(duì)每一味飲片的劑量都進(jìn)行準(zhǔn)確的核查。（7）中藥飲片在來(lái)源上較為復(fù)雜，若采取不同的炮制手段，則功效會(huì)出現(xiàn)較為明顯的差異，以大黃飲片為例，熟大黃和酒大黃便具有不同的功效，酒大黃可用于治療牙齦腫痛、咽喉腫痛，具有清熱毒的功效，而熟大黃則是用于治療火毒瘡瘍，具有瀉火解毒和瀉下的功效，二者雖然都是大黃飲片，適用的對(duì)象和功效卻存在一定的差異。再比如麥芽飲片，生麥芽居于健脾和胃的功效，用于治療脾虛食少的患者，焦麥芽具有消食化滯的功效，可用于治療積食患者，但哺乳期女性不得使用炒麥芽，否則會(huì)導(dǎo)致回乳，影響母乳喂養(yǎng)。（8）一些調(diào)配人員沒(méi)有告知患者及其家屬藥物使用禁忌，沒(méi)有重視部分患者的特殊情況，使得患者“統(tǒng)一”用藥，導(dǎo)致治療效果受到影響，不良反應(yīng)發(fā)生率提高[8-14]。對(duì)于以上情況，本研究實(shí)施了中藥飲片調(diào)配管理對(duì)策，即加強(qiáng)藥材質(zhì)量檢查、規(guī)范中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)、加強(qiáng)對(duì)處方調(diào)配人員的培訓(xùn)、建立健全處方管理制度，從各個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)中藥飲片調(diào)配過(guò)程進(jìn)行了管理，而從結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，實(shí)施解決對(duì)策前差錯(cuò)發(fā)生率為1%，實(shí)施解決對(duì)策后差錯(cuò)發(fā)生率降低到0.2%，這一進(jìn)步意味著對(duì)中藥飲片調(diào)配過(guò)程的管理取得了較為理想的效果，中藥飲片的調(diào)配變得更加科學(xué)合理。對(duì)比李秀琳[15]研究中管理后顯著低于管理前的處方差錯(cuò)率（P<0.05），與本文中相關(guān)數(shù)據(jù)相近，可見(jiàn)本研究結(jié)果真實(shí)可靠。

4 結(jié)束語(yǔ)

中藥飲片處方在調(diào)配過(guò)程中容易因?yàn)檎{(diào)配人員操作不當(dāng)、處方內(nèi)容不合理等原因而發(fā)生藥材抓取錯(cuò)誤、處方結(jié)構(gòu)不合理等差錯(cuò)，門(mén)診藥房應(yīng)加強(qiáng)中藥飲片處方的調(diào)配管理，以減少調(diào)配差錯(cuò)的發(fā)生，保障患者的用藥安全。

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