迪麗熱巴·艾斯克爾

【摘要】目的：探討飲食護(hù)理干預(yù)對(duì)糖尿病腎?。―N）維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和治療依從性的影響。方法：選取2019年5月至2020年10月我院收治的72例進(jìn)行維持性血液透析的DN患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組36例。對(duì)照組采取日常保健，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取飲食護(hù)理干預(yù)。比較兩組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和治療依從性。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組血漿白蛋白、前白蛋白水平、治療依從性評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：飲食護(hù)理干預(yù)可有效改善DN維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高治療依從性。

【關(guān)鍵詞】糖尿病腎病;血液透析;飲食護(hù)理;營(yíng)養(yǎng)狀況

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】

前言

糖尿病腎病的主要特點(diǎn)是病程長(zhǎng)、進(jìn)行性進(jìn)展、心腦血管并發(fā)癥多發(fā)。因此，臨床上往往需要長(zhǎng)期甚至終生服藥，這也對(duì)患者的治療依從性提出了更高的要求。大多數(shù)DN患者缺乏DN及飲食管理相關(guān)知識(shí)，不利于營(yíng)養(yǎng)狀況的改善。因此，本研究探討飲食護(hù)理干預(yù)對(duì)DN維持性血液透析患者的影響。

1 材料與方法

1.1 一般信息

選取2019年5月至2020年10月我院收治的72例DN維持性血液透析患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組36例。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理

具體方法：（1）健康教育?；颊呷朐汉?，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的年齡、文化程度、生活習(xí)慣、病情輕重制定教育內(nèi)容。健康教育的內(nèi)容包括糖尿病和糖尿病腎病的疾病知識(shí)和預(yù)防方法、糖尿病飲食、低蛋白飲食實(shí)施方法、藥物治療包括常用口服降糖藥、胰島素的使用和儲(chǔ)存;血壓、血糖等監(jiān)測(cè)方法;其他包括識(shí)別和治療低血糖等急性并發(fā)癥;出院后隨訪計(jì)劃，避免使用腎毒性藥物等。方法包括一對(duì)一談話、小冊(cè)子、病房小講座等。出院后，健康教育應(yīng)用于繼續(xù)護(hù)理，注重養(yǎng)成良好的飲食生活習(xí)慣，合理作息，合理運(yùn)動(dòng)，控制體重。（2）血液透析護(hù)理。血液透析前，護(hù)士根據(jù)不同患者的個(gè)體差異，講解血液透析的過(guò)程和目的，講解完成血液透析后需要注意的重要事項(xiàng)，指導(dǎo)患者配合血液透析治療。血液透析時(shí)，瘺管與動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的距離應(yīng)控制在5-6cm范圍內(nèi)，動(dòng)脈與靜脈穿刺點(diǎn)的距離應(yīng)控制在8-10cm范圍內(nèi)，根據(jù)血液情況選擇不同患者的血管合適穿刺點(diǎn)。（3）生活指導(dǎo)。護(hù)理人員可根據(jù)患者的身體狀況，指導(dǎo)不同的患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?。體力較弱者可引導(dǎo)其在室內(nèi)放松或戶外散步，體力強(qiáng)者可引導(dǎo)其在戶外進(jìn)行輕量活動(dòng)，如太極拳和慢速運(yùn)動(dòng)。等待，在此基礎(chǔ)上，充分尊重患者的個(gè)人意愿;同時(shí)，定期通風(fēng)換氣，保證室內(nèi)光線柔和安靜，要求患者保持充足睡眠，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度和濕度。（4）心理護(hù)理：鼓勵(lì)患者在日常生活中盡量多做有利于身心愉悅的活動(dòng)。非常適合看喜劇、笑話和聽(tīng)相聲?？梢赃x擇在風(fēng)景優(yōu)美的地方放松一下，或者多與鄰里朋友交流、聊天、聊家事等，避免埋藏在心底的壞情緒、沉默寡言等;與家人溝通，營(yíng)造輕松的家庭氛圍。家庭成員應(yīng)控制語(yǔ)氣等，避免大聲訓(xùn)斥和指責(zé)等不良行為。（5）延續(xù)性護(hù)理。一是成立干預(yù)小組。全體成員均需掌握溝通技巧、糖尿病腎病專業(yè)護(hù)理知識(shí)、擴(kuò)展護(hù)理模式相關(guān)知識(shí)。收集患者的臨床資料（包括性別、姓名、民族、文化程度、地址和聯(lián)系方式、院外用藥）等，建立健康檔案，制訂方案。患者出院后，負(fù)責(zé)護(hù)士每周進(jìn)行一次電話隨訪。其他形式如集中授課、患者家訪等，每隔一個(gè)月輪流進(jìn)行;同時(shí)發(fā)放宣傳畫(huà)冊(cè)，建立微信公眾號(hào)和微信群，定期推送糖尿病腎病信息。二是加強(qiáng)對(duì)用藥依從性和隨訪依從性的監(jiān)督，特別強(qiáng)調(diào)不能隨意增減用藥量、換藥或停藥、定期門(mén)診隨訪。

1.2.2觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行飲食護(hù)理

（1）總熱量攝入：計(jì)算患者每日所需熱量[1000+年齡×（80～

100）]，總熱量攝入分配55%碳水化合物，20%蛋白質(zhì)，30%脂肪和油，空腹高鉀、高磷和高糖食物。（2）碳水化合物的攝入：碳水化合物主要是低糖食物。（3）蛋白質(zhì)攝入量：蛋白質(zhì)攝入量[1.2g/（kg·d）]，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占50%～60%，主要是牛奶、瘦肉等。（4）維生素?cái)z入量：適當(dāng)補(bǔ)充維生素A、維生素B1、維生素C等，主要通過(guò)食物補(bǔ)充，包括胡蘿卜、動(dòng)物內(nèi)臟、魚(yú)類等。（5）鈉攝入量：鹽攝入量小于3g/d，嚴(yán)重水腫患者的鈉攝入量或高血壓為0.5至1.5克/天。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：血漿白蛋白（ALB）和前白蛋白（PAB）水平。（2）治療依從性：采用自制依從性問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用X 2檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（見(jiàn)表1）。

2.2 治療依從性（見(jiàn)表2）。

3 討論

護(hù)理人員在糖尿病腎病患者的治療過(guò)程中應(yīng)注意相關(guān)的護(hù)理工作。主要措施是加強(qiáng)患者健康教育，提高治療依從性，緩解不良精神狀態(tài)，改善不良生活習(xí)慣，以提高治療效果，提高患者生活質(zhì)量。維持性血液透析（MHD）是一種用于急性和慢性腎功能衰竭患者的腎臟替代療法。MHD可以有效控制腎臟疾病的發(fā)展，防止腎臟疾病的惡化，改善患者的整體健康狀況。營(yíng)養(yǎng)不良不僅會(huì)導(dǎo)致MHD患者貧血、免疫功能低下、透析耐受性差、感染頻繁、并發(fā)心腦血管疾病，而且直接影響患者的生活質(zhì)量和生存率。

3.1 營(yíng)養(yǎng)不良的原因

3.1.1透析相關(guān)因素

如氧化應(yīng)激、透析膜生物不相容性、透析液污染引起的炎癥反應(yīng)等相關(guān)因素容易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的惡性循環(huán)。

3.1.2其他因素

如藥物引起的胃腸不適、腹脹、食欲不振、惡心等副作用;激素紊亂，如胰島素抵抗、甲狀旁腺激素（PTH）水平升高、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）水平降低等。引起碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂，導(dǎo)致負(fù)氮平衡;血漿和肌肉的氨基酸譜異常，例如維生素B6缺乏癥，以及異亮氨酸、亮氨酸和纈氨酸等支鏈氨基酸濃度降低免疫力降低;由于頻繁感染導(dǎo)致食欲下降，身體分解代謝增加，營(yíng)養(yǎng)狀況惡化;血清瘦素（LP）水平往往明顯高于正常人。

3.2 營(yíng)養(yǎng)治療

3.2.1保證充足的能量

美國(guó)腎臟病和透析患者生存指南（KDOQI）指出，每天攝入30至35kcal/kg的能量有助于維持氮平衡和營(yíng)養(yǎng)狀況。因此，可推薦MHD<60歲患者每日能量攝入為35kcal/kg;MHD≥60歲的患者每日能量攝入量應(yīng)為30-35kcal/kg。對(duì)MHD患者的影響。消瘦患者的每日能量限制相對(duì)寬松，肥胖患者的每日能量限制相對(duì)嚴(yán)格。研究表明，如果能量攝入低于這個(gè)范圍，可能會(huì)影響蛋白質(zhì)的利用?？梢赃m當(dāng)攝入一些粉絲、面條、淀粉等，既能補(bǔ)充能量又不會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)。綜上在透析期間應(yīng)該保證合理的能量供應(yīng)，能量供應(yīng)是保證MHD患者的預(yù)后及生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.2.2補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)

研究表明，限制MHD患者的蛋白質(zhì)攝入會(huì)帶來(lái)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。但是，蛋白質(zhì)攝入過(guò)多也會(huì)引起高磷血癥、酸中毒等一系列問(wèn)題。高磷血癥易引起MHD患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和血管鈣化，是心血管問(wèn)題和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。伴隨酸性代謝物增加的高蛋白質(zhì)攝入可導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)分解。此外，魚(yú)和蛋黃還含有豐富的omega-3脂肪酸，可以改善腎小球高濾過(guò)狀態(tài)。此外，植物蛋白中的大豆富含大豆異黃酮，可減少氧化應(yīng)激，保護(hù)血管內(nèi)皮免受炎癥損傷。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，MHD患者的生存結(jié)果良好.在具體操作中，還需要根據(jù)患者的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、透析劑量、殘余腎功能等進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，密切監(jiān)測(cè)患者的飲食依從性和營(yíng)養(yǎng)狀況，確保營(yíng)養(yǎng)治療的安全。

3.2.3控制碳水化合物

胰島素抵抗在MHD患者中很常見(jiàn)，這會(huì)導(dǎo)致死亡率增加。如果MHD患者在血糖控制不佳的情況下開(kāi)始血液透析，血糖水平升高可能是由于多種急慢性疾病或合并癥的發(fā)生，導(dǎo)致生存前景不佳。原因包括高血糖時(shí)免疫功能減弱、疾病的復(fù)雜性以及使用多種藥物。因此，為了提高M(jìn)HD患者的生存率，有必要進(jìn)行血糖控制和合并癥管理?？傊妓衔锸荕HD患者的主要能量來(lái)源。主要碳水化合物類型的選擇建議選擇以多糖為主的淀粉類食物。同時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的血糖，避免出現(xiàn)高血糖引起的并發(fā)癥。

3.2.4增加膳食纖維

研究表明，膳食纖維可以改善MHD患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況，改善代謝紊亂;增加MHD患者糞便中氮的排泄，減少尿素的蓄積，減輕腎臟負(fù)擔(dān);幫助降低MHD患者的血清肌酐水平;幫助調(diào)節(jié)MHD患者腸道菌群狀況可改善便秘、腹瀉、嘔吐等胃腸道不適。綜上所述，MHD患者應(yīng)增加蔬菜、水果等富含膳食纖維的食物的攝入量，攝入量為3-40g/d。

3.2.5控制脂肪

研究發(fā)現(xiàn)，體脂的多少與MHD患者的生活質(zhì)量和血清轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白（TTR）水平有關(guān)。對(duì)于MHD患者，應(yīng)適當(dāng)限制飲食中的脂肪和膽固醇含量，增加多不飽和脂肪酸的含量，以免加重動(dòng)脈粥樣硬化。研究表明，多不飽和脂肪酸可以通過(guò)降低血壓、調(diào)節(jié)血脂、抑制炎癥反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激等多種機(jī)制，減少腎病蛋白尿，改善腎臟病理，延緩腎功能惡化。其中，omega-3脂肪酸可降低人體血脂、炎癥和氧化應(yīng)激水平。綜上所述，建議MHD患者選擇亞麻籽油、橄欖油、核桃油等。

3.2.6保證維生素

大量研究證實(shí)MHD患者缺乏維生素B1、維生素B2、維生素B6、維生素C、維生素D和維生素K。MHD患者常伴有維生素和促紅細(xì)胞生成素缺乏，癥狀如因?yàn)榭赡軙?huì)出現(xiàn)貧血、皮膚瘙癢和肌肉抽搐。因此，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充維生素B、葉酸、維生素C、維生素D等，防止維生素流失過(guò)多造成營(yíng)養(yǎng)不良。在補(bǔ)充之前，MHD患者應(yīng)進(jìn)行以營(yíng)養(yǎng)為重點(diǎn)的體檢，以充分了解問(wèn)題并給出個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充計(jì)劃。綜上所述，維生素缺乏癥多見(jiàn)于MHD患者，維生素對(duì)維持患者機(jī)體正常的生命活動(dòng)起著關(guān)鍵作用。補(bǔ)充劑應(yīng)在專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下適當(dāng)補(bǔ)充。同時(shí)，MHD患者要注意每天攝入足夠的蔬菜和水果，以補(bǔ)充天然維生素。

3.2.7維持鈣濃度

MHD患者由于缺乏活性維生素D和機(jī)體對(duì)活性維生素D的抵抗力，鈣平衡較為復(fù)雜，容易引起鈣代謝紊亂。除了飲食和維生素D類似物外，透析液中的鈣濃度和透析方法也決定了鈣的質(zhì)量平衡。在藥物和透析方法的選擇上，應(yīng)根據(jù)患者自身情況進(jìn)行合理調(diào)整，防止鈣平衡紊亂的發(fā)生。

3.2.8減少鈉攝入

研究發(fā)現(xiàn)，較高的鈉攝入量會(huì)增加MHD患者的死亡率、心血管疾病和各種并發(fā)癥。同時(shí)，高血壓、水腫患者應(yīng)嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，防止心力衰竭。綜上所述，MHD患者注意鈉的攝入，防止電解質(zhì)紊亂。

3.2.9控制鉀攝入

正常的腎臟會(huì)通過(guò)尿液排出鉀來(lái)調(diào)節(jié)體內(nèi)鉀的平衡。當(dāng)腎臟衰竭時(shí)，體內(nèi)的鉀不能通過(guò)尿液排出，而是在血液中積累。高血鉀容易引起心律失常和心麻痹。雖然目前的研究表明，尿鉀與腎功能衰竭之間沒(méi)有顯著相關(guān)性。但MHD患者仍需控制鉀的攝入。總之，飲食推薦含鉀量低的食物，如水果、蔬菜和非加工產(chǎn)品。優(yōu)化烹飪細(xì)節(jié)，例如將綠色蔬菜浸泡30分鐘或煮沸后再炒，可以降低蔬菜的鉀含量。

3.2.10補(bǔ)充益生菌

腸道菌群紊亂容易引起腸道屏障功能紊亂。因此，容易發(fā)生腸黏膜充血、水腫等反應(yīng)，腸道蠕動(dòng)功能降低，發(fā)生炎癥反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充外源性益生菌可以顯著增加腸道益生菌的數(shù)量，改善腸道狀況，抑制有害菌群的增殖，平衡腸道菌群，改善腸道屏障功能和微炎癥狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)DN維持性血液透析患者進(jìn)行飲食護(hù)理結(jié)合健康指導(dǎo)干預(yù)，可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高治療依從性。

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