王子聿　馬曉燕

摘要：馬曉燕教授認(rèn)為紫癜性腎炎的基本病機(jī)是腎絡(luò)虧虛，毒邪內(nèi)蘊(yùn)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。在整個(gè)病程中都有瘀毒的存在，熱毒是引發(fā)疾病的重要原因，濕毒是導(dǎo)致癥狀反復(fù)不愈的主要原因，腎絡(luò)虧虛是本病發(fā)生的內(nèi)在條件。在治療上，馬教授緊緊抓住本病的臨床特點(diǎn)，在病程各個(gè)階段理清主次虛實(shí)，科學(xué)合理的運(yùn)用清熱解毒、活血化瘀等方法發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：紫癜性腎炎;病因病機(jī);治法

中圖分類號(hào)：R692.3?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2021）10-0006-03

紫癜性腎炎是由過敏性紫癜引起的腎損害，該病屬于常見的一種繼發(fā)性腎小球腎炎，其臨床常表現(xiàn)為皮膚紫斑、關(guān)節(jié)疼痛、腰痛、血尿和（或）蛋白尿等[1]。其多發(fā)于青少年或嬰幼兒，但成人也常發(fā)現(xiàn)患有此疾病。目前臨床上大多使用免疫抑制劑、通過調(diào)節(jié)和控制血壓的高低來進(jìn)行治療，但西醫(yī)藥物不良反應(yīng)較為多發(fā)，加之病情易反復(fù)，纏綿難愈的特點(diǎn)，給家庭帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。這時(shí)更體現(xiàn)出中醫(yī)藥治療紫癜性腎炎的優(yōu)勢(shì)，在紫癜性腎炎發(fā)展過程中需要采取積極有效的干預(yù)措施，血尿、蛋白尿、過敏性紫癜等癥狀可以通過科學(xué)運(yùn)用中醫(yī)藥方法辨證施治。對(duì)于延緩病情，預(yù)防和治療并發(fā)癥以及提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。馬曉燕教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，遼寧省名中醫(yī)，從事腎內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研工作三十余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)術(shù)精湛。筆者有幸?guī)煆挠隈R教授，感到受益匪淺，現(xiàn)就跟師經(jīng)歷，將馬教授治療紫癜性腎炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)病名的認(rèn)識(shí)

根據(jù)紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸屬于紫斑，尿血，水腫等范疇，但就“蛋白尿”而言，我們?cè)谧鎳?guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中無法找到相對(duì)應(yīng)的病名?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出，尿蛋白是能夠引起腎小管間質(zhì)損傷，并且尿蛋白的量越大，相對(duì)應(yīng)的腎功能的惡化程度也越嚴(yán)重。說明蛋白尿與腎臟關(guān)系尤為密切。蛋白質(zhì)是人類生命的起源，也是維持生命活動(dòng)必不或缺的物質(zhì)，亦可講沒有蛋白質(zhì)就沒有生命?！秹凼纻髡妗ば摒B(yǎng)宜寶精寶氣寶神》曰：“精者，滋于身者也;氣者，運(yùn)于身者也”;“精”“氣”[5]，也是一樣的作用，在中醫(yī)都可稱為精微物質(zhì)?！端貑枴ち?jié)藏象論》：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！笨梢缘贸觯⒅钥梢圆赜趦?nèi)不外溢，都賴于腎的生理功能。精微隨小便排出，形成蛋白尿。因此，中醫(yī)可以把“蛋白尿”與“精微外泄”[HJ]相對(duì)應(yīng)。

2 病因病機(jī)

馬教授認(rèn)為濕、熱、瘀、虛與紫癜性腎炎病情變化密切相關(guān)。紫癜性腎炎的病因可分為兩個(gè)方面：內(nèi)因和外因，內(nèi)因主要為患者體內(nèi)血熱內(nèi)蘊(yùn)、先天稟賦不足或后天調(diào)護(hù)不當(dāng)，導(dǎo)致正氣漸衰，臟腑虧虛，精微外泄[2]。其外因?yàn)橥飧辛皻?、飲食所傷誘發(fā)[3]?；静C(jī)為腎絡(luò)虧虛，毒邪內(nèi)蘊(yùn)，證屬于本虛標(biāo)實(shí)。在整個(gè)病程中都有瘀毒的存在，熱毒是引發(fā)疾病的重要原因，濕毒是導(dǎo)致癥狀反復(fù)不愈的主要原因，腎絡(luò)虧虛是本病發(fā)生的內(nèi)在條件。病程后期，臟腑受損，尤以脾腎兩虧為主，兼夾熱毒、瘀血、水濕濁毒。證屬于虛實(shí)夾雜[2]。

2.1 瘀毒、熱毒、濕毒之邪為標(biāo) 毒邪內(nèi)蘊(yùn)是誘發(fā)紫癜性腎炎發(fā)生的重要因素。

2.1.1 “瘀毒之邪”貫穿始終 瘀毒是由瘀血蘊(yùn)久而成，瘀血被認(rèn)為是本病關(guān)鍵的致病因素，瘀血的形成不外乎實(shí)與虛。熱毒內(nèi)蘊(yùn)，迫血妄行，離經(jīng)之血，可形成瘀;由熱毒內(nèi)盛，灼傷津液導(dǎo)致津虧，難以使血行，也可形成瘀血;這兩種屬“實(shí)”。因病程后期，也就是因“虛”形成的瘀血，傷及正氣，導(dǎo)致脾腎雙虧，無力行血，最終導(dǎo)致血脈瘀阻，所謂“久病致虛，因虛治瘀”;寒凝氣滯陽(yáng)虛則瘀，王清任亦有“久病入絡(luò)為瘀”之說，血瘀日久遷延不愈成毒，瘀毒阻絡(luò)，血行不暢，最終血溢脈外，這樣會(huì)繼續(xù)加重出血的癥狀，形成惡性循環(huán)，因此瘀血既是紫癜性腎炎的病理產(chǎn)物，又是引發(fā)和加重紫癜性腎炎的重要因素[1]。所以說“瘀毒之邪”根深蒂固，難以消除，始終貫穿紫癜性腎炎病程始終。

2.1.2 “熱毒之邪”不容小覷 中醫(yī)就“尿血”而言，認(rèn)為熱毒是紫癜性腎炎發(fā)生的一個(gè)重要因素。外感熱毒，蘊(yùn)久不發(fā)，日傷于腎絡(luò)，則尿血;尿血日久，瘀血?jiǎng)t內(nèi)生，瘀血難以祛除，則新血更難以生成;瘀血久蘊(yùn)成毒，毒邪累積于腎臟，會(huì)進(jìn)一步加重尿血癥狀。濕熱、瘀熱相互交結(jié)，使臟腑功能失調(diào)加重，脾腎更虧，給外邪乘入的機(jī)會(huì)，從而生成濕、熱、瘀血等病理產(chǎn)物，循環(huán)往復(fù)，越來越重，終使蛋白尿難以消除。進(jìn)一步驗(yàn)證了瘀血始終貫穿于其中?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》：“陰虛生內(nèi)熱，陽(yáng)盛生外熱”。平素嗜食辛辣刺激、葷腥之品，或長(zhǎng)期情志內(nèi)傷，都是熱毒之邪的產(chǎn)生的因素[4]，紫癜性腎炎患者早期紫癜顏色紅赤也是因熱毒之邪所致。由此看來“熱毒之邪”的威力不容小覷。

2.1.3 “濕毒之邪”纏綿黏滯 濕毒之邪多為內(nèi)外二者相兼。外因居住環(huán)境陰冷潮濕，或淋雨涉水，濕邪入侵，內(nèi)因體質(zhì)濕勝，或因飲食，藥物之毒傷及脾腎，脾失健運(yùn)與腎氣化失司降濁不利，致水谷精微與津液傳導(dǎo)輸布失司，從而濕邪內(nèi)生。濕為陰邪，易襲陰位，其性黏膩重著。腎為陰中之陰，脾為陰中之至陰，所以濕邪易侵襲脾腎兩臟，日久化生成為濕毒之邪。脾為生化之源，主運(yùn)化水谷水濕，轉(zhuǎn)輸精微物質(zhì)，其生理特性喜燥而惡濕，若脾臟受累，則其功能失司。濕邪日久傷及腎氣，致腎氣虧虛，分清泌濁失司、膀胱氣化不利致毒邪內(nèi)伏。紫癜性腎炎患者，蛋白尿、血尿、皮膚紫斑等癥狀反復(fù)不愈，其與“濕毒之邪”纏綿黏滯有直接關(guān)系。

2.2 腎絡(luò)虧虛為本 中醫(yī)所講腎主蟄藏，腎藏精，腎為先天之本。腎虛則會(huì)導(dǎo)致腎氣不固，不能將精微物質(zhì)繼續(xù)封藏于內(nèi)，進(jìn)而形成精溢外泄，蛋白尿也隨之形成;若腎陽(yáng)虛衰，陽(yáng)不化氣則陽(yáng)虛水泛，水濕之毒邪侵襲，水濕內(nèi)停，將誘發(fā)水腫并引起肌酐、尿酸等代謝產(chǎn)物增高。若虛火擾腎，血不循經(jīng)會(huì)引起尿血。因此，紫癜性腎炎蛋白尿、血尿、腎功能等異常表現(xiàn)都與腎虛有關(guān)，腎絡(luò)虧虛是本病發(fā)病的內(nèi)在條件。

2.3 瘀毒、熱毒、濕毒、腎虛之間的關(guān)系 熱毒傷入血分，血溢脈外，則形成瘀;《景岳全書·血證》：“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病…蓋動(dòng)者，多由于火，火盛則逼血妄行”;瘀毒日久也會(huì)化熱，久而久之形成熱毒，使病情惡性循環(huán)[5]。再者，濕毒、熱毒、瘀毒蘊(yùn)久均傷正氣，耗氣傷陰，導(dǎo)致腎氣陰兩虛，陽(yáng)氣虛衰，甚至陰陽(yáng)兩虛;濕毒、瘀毒傷及腎臟，會(huì)加重腎虛的癥狀。反之，腎陰虛生內(nèi)熱，加重?zé)岫?腎氣虧虛，氣化不利，水濕內(nèi)生，濕毒也會(huì)隨之形成;腎陽(yáng)虛損，陽(yáng)虛則寒，寒凝則瘀，化為瘀毒。總的來說，風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱和瘀血蘊(yùn)久均可化為毒邪，瘀毒、熱毒和濕毒。紫癜性腎炎可以是一種毒邪導(dǎo)致，也可以是兩者互為，甚至是三者共同影響。三者毒邪蘊(yùn)久傷腎，加重腎虛;腎虛又可生毒;三者密不可分，緊密相連。久而久之，形成惡性循環(huán)。

3 治法

紫癜性腎炎不是人體內(nèi)單一系統(tǒng)損害造成的疾病，主要病理改變以全身性小血管損害及腎臟腎小球系膜病變?yōu)橹鱗6]。本病很難完全康復(fù)，并且病情容易反復(fù)?；颊叩捏w質(zhì)不一樣，對(duì)腎的損害程度隨之不一樣。在疾病發(fā)展演變過程中，一旦出現(xiàn)大量蛋白尿，腎功能不全等癥狀時(shí)，治療將更為困難?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中治療紫癜性腎炎之所以難以根治，是因?yàn)橹委熎陂g服用藥物副作用大，可能還會(huì)引發(fā)其他疾病。因此，中醫(yī)在治療本病中發(fā)揮出更大的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。在本病的各個(gè)的階段，理清主次虛實(shí)，科學(xué)合理地辨證施治也是馬教授的治療宗旨。

3.1 清熱解毒 紫癜性腎炎在發(fā)生、發(fā)展過程中有一個(gè)顯著的臨床特點(diǎn)，那就是熱毒。熱毒可以先由風(fēng)熱和風(fēng)寒侵犯于肺衛(wèi)，日久再侵入營(yíng)血，還可以從飲食上產(chǎn)生，嗜食辛辣刺激等食物，這些都會(huì)滋生濕熱之邪氣，也可外感濕邪，郁而化熱，久蘊(yùn)成毒。因熱毒的強(qiáng)弱與血瘀的輕重關(guān)系密切，清熱解毒在治療中也就顯得尤為重要。比如熱毒會(huì)導(dǎo)致血溢脈外，迫血妄行，形成瘀血，也就是說皮膚紫癜、尿血等癥狀。因此，馬教授注重在辨析熱毒產(chǎn)生根本原因的同時(shí)，運(yùn)用清熱解毒藥物來治療紫癜性腎炎。若毒由風(fēng)熱作為先導(dǎo)形成，會(huì)選用金銀花、連翹、蟬蛻等藥物用來疏風(fēng)清熱;若毒由濕熱產(chǎn)生，會(huì)選用茵陳，黃柏、白花蛇舌草等藥物用來清熱化濕;若瘀血化成的熱毒，會(huì)選用赤芍，丹皮等藥物用來清熱化瘀解毒。熱毒會(huì)傷陰，陰虛會(huì)生內(nèi)熱，導(dǎo)致津虧，故需佐以用滋陰藥物，如麥冬、玄參、生地等藥物以滋補(bǔ)陰液，滋陰還有降火之功效，兩者相輔相成;以“清熱而顧滋陰，解毒而不傷正”為準(zhǔn)則，標(biāo)本兼顧，辨清虛實(shí)，是熱毒祛除成功的關(guān)鍵。

3.2 活血化瘀 馬教授認(rèn)為，紫癜性腎炎患者伏熱在里，病情初期熱迫血行，血溢脈外;后期，傷及正氣，導(dǎo)致脾腎虧虛，血運(yùn)無力;或寒凝氣滯陽(yáng)虛都是瘀形成的原因。瘀毒是始終貫穿于本病的各個(gè)階段，也是本病遷延反復(fù)的關(guān)鍵因素之一。葉天士在其著《臨證指南醫(yī)案》中指出“久痛必入絡(luò)，氣血不行;積傷入絡(luò)，氣血皆瘀;初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血[7]”，疾病發(fā)展是“由經(jīng)到絡(luò)，由氣到血，由虛到瘀”。久病致虛，腎絡(luò)虧虛是本病形成的內(nèi)在條件，由虛致瘀，瘀反之導(dǎo)致更虛，這樣會(huì)使腎臟功能失司，精溢外泄，蛋白尿也隨之而來，加重病情。加之，本病有熱象和出血的表現(xiàn)，相應(yīng)的活血化瘀之法也應(yīng)貫穿始終。在臨床以“活血不傷血，止血不留瘀”為原則選用藥物，選用丹皮、赤芍等活血止血藥物，并選用涼血止血藥物如白茅根、小薊、墨旱蓮等加以配伍，這樣可以做到活血化瘀的目的。

3.3 虛實(shí)兼顧 本病屬虛實(shí)夾雜，在辨證論治時(shí)虛實(shí)兼顧顯得尤為重要。若患者病情以毒邪內(nèi)蘊(yùn)為主，在治療時(shí)在疏風(fēng)清熱，解毒化濕的同時(shí)佐以滋陰的藥物;若以虛為主，在治療時(shí)在扶正的同時(shí)也應(yīng)佐以祛邪的藥物。因本病本虛與毒邪常常共同存在，治療本病要把控好祛邪與扶正之間的關(guān)系，做到標(biāo)本同治，虛實(shí)兼顧。

4 小結(jié)

紫癜性腎炎基本病機(jī)是腎絡(luò)虧虛，瘀、熱、濕毒邪內(nèi)蘊(yùn)。治療時(shí)應(yīng)注重虛實(shí)兼顧、標(biāo)本同治，如急性期，邪實(shí)為主，應(yīng)以祛邪為主;平穩(wěn)期，邪氣傷及脾腎，應(yīng)采用祛邪扶正，虛實(shí)兼顧;病程后期，久病難愈，脾腎兩虛，應(yīng)以扶正補(bǔ)虛為主，輔以祛邪。馬教授認(rèn)為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)于紫癜性腎炎的治療具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和研究前景，相對(duì)來說中醫(yī)藥治療也一定程度上提升了患者生活的幸福指數(shù)，應(yīng)充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，并不斷尋求新的突破。

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（收稿日期：2021-04-22）