劉夢(mèng)然　葉孟婷　姜毅

摘要：基于《血證論》“腸風(fēng)”理論以祛風(fēng)止血為大法，以清火養(yǎng)血，開(kāi)提疏發(fā)為治療原則論治放射性腸炎具有重要臨床意義，臨證時(shí)可隨證加減，治腸去標(biāo)，治臟清源。

關(guān)鍵詞：放射性腸炎;《血證論》;腸風(fēng)下血;清火養(yǎng)血;開(kāi)提疏發(fā)

中圖分類號(hào)：R516.1?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2021）10-0096-03

放射性腸炎為放療后常見(jiàn)并發(fā)癥，因其病因不明，病機(jī)復(fù)雜，中醫(yī)證治尚未有定論。癌癥患者久病內(nèi)虛，加之放射線火熱毒邪由外侵襲，遂成本虛標(biāo)實(shí)之體，故有腹痛、腹瀉、便血等放射性腸炎之象。

1 放射性腸炎

放射性腸炎（radiation enteris，RE）是盆腹腔及腹膜后惡性腫瘤放射治療后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，病因不明，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。隨著我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率的逐年攀升及放射治療的推廣與應(yīng)用，由放療引起的放射性腸炎的發(fā)病率也在逐年升高[1]。其主要臨床表現(xiàn)為：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、粘液便、膿血便，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)腸腔狹窄、腸梗阻及腸道瘺管的形成。對(duì)于放射性腸炎的治療，西醫(yī)尚無(wú)行之有效且療效顯著之治療方案，雖在一定程度上通過(guò)應(yīng)用解痙、鎮(zhèn)痛、抗感染等方法能短時(shí)間緩解癥狀，但因其副作用大且長(zhǎng)期療效不明顯，加之此病纏綿難愈較為頑固且易于復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，中醫(yī)藥治療在此病的應(yīng)用上更具有臨床意義。在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中暫未有關(guān)于這一疾病的明確記載，但其臨床癥狀及表現(xiàn)與古籍中“腸辟”、“泄瀉”、“痢疾”、“腸風(fēng)”等病十分相似，總以一系列胃腸道反應(yīng)為主要臨床表現(xiàn)，其中又以腹痛、腹瀉、便血為最常見(jiàn)的臨床癥狀。唐容川[2]《血證論》言：“腸風(fēng)者，肛門不腫痛，而但下血耳……腸風(fēng)下血多清……若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血，此即今所謂腸風(fēng)下血之義?！?/p>

2 風(fēng)之所來(lái)，內(nèi)外相合

“腸風(fēng)下血”一詞，“腸”為病之所處，即病位在腸，“風(fēng)”指病之所來(lái)，即因風(fēng)致病。“下血”乃是疾病主要癥狀，即大便帶血。唐氏認(rèn)為“腸風(fēng)下血”即為“肝風(fēng)下血”，《血證論》云：“夫腸居下部，風(fēng)從何而襲之哉。所以有風(fēng)者，外則太陽(yáng)風(fēng)邪，傳入陽(yáng)明，協(xié)熱而下血，內(nèi)則厥陰肝木，虛熱生風(fēng)，風(fēng)氣煽動(dòng)而血下。”癌癥患者本身癌瘤內(nèi)伏體內(nèi)，伏邪久耗則元?dú)馓潛p于內(nèi)，本虛已成;加之放射線當(dāng)屬中醫(yī)“火熱毒邪”范疇，乃為外來(lái)之邪，內(nèi)外相合，風(fēng)吹火生。肝火熱于上損傷脾胃，脾胃失其職，運(yùn)化失常則聚邪成濕;濕熱互結(jié)，阻滯中焦則脾土更虛，肝木乘脾土，可見(jiàn)惡心、嘔吐、泄瀉等肝氣犯胃之征象;肝火熱于下灼傷腸絡(luò)，腸絡(luò)受阻，氣血不暢則瘀熱毒邪乃成，瘀毒互結(jié)，絞結(jié)腸府，不通則痛，可見(jiàn)腹痛、里急后重，大便帶血;肝風(fēng)化火，熱久傷陰，故可見(jiàn)口干舌燥，大便干結(jié)之象。故唐氏云[2]：“治火即是治風(fēng)”、“凡治腸風(fēng)下血，總以清火養(yǎng)血為主，火清血寧，而風(fēng)自熄矣?！?/p>

3 風(fēng)之所祛，開(kāi)提疏發(fā)

放射性腸炎以長(zhǎng)期便血為最危險(xiǎn)之癥狀，便血愈久則愈為危險(xiǎn)。風(fēng)者，善行而數(shù)變也，本性善動(dòng)，切不可固囿其中，若一味止血以求立竿見(jiàn)影之效，則一時(shí)之血可止，但久則瘀滯其中，干血乃成，只可順其通達(dá)之性，下血者，上舉之?！堆C論》云：“肝血下滲，從清道則尿血，從濁道則下血……下血所以必升舉也，升舉，非第補(bǔ)中益氣之謂，開(kāi)提疏發(fā)，皆是升舉?！?故而在治療放射性腸炎兼有便血之時(shí)，皆可以祛風(fēng)止血為大法，一來(lái)清火養(yǎng)血，先祛其強(qiáng)盛之風(fēng)勢(shì)，風(fēng)力漸弱則火勢(shì)漸滅;二來(lái)開(kāi)提疏發(fā)，開(kāi)導(dǎo)以通絡(luò)，提氣以補(bǔ)攝，疏風(fēng)以化瘀，發(fā)散以涼血，絡(luò)通瘀化，腹痛乃消，火清血寧，便血可止。清火養(yǎng)血，開(kāi)提疏發(fā)之意又與唐氏《血證論》所言“治血四法”即止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛不分軒輊”。

4 治腸去標(biāo)，治臟清源

《血證論》云：“先治腸以去其標(biāo)，后治各臟以清其源，故病愈而永不發(fā)矣。”中醫(yī)一貫講求辨證論治，放射性腸炎雖病位于腸，但所涉之臟腑各異也，固有不同辨證分型，目前現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)于這一疾病的分型尚不統(tǒng)一，史恒軍教授[3]將放射性腸炎分為濕熱蘊(yùn)結(jié)型、脾胃氣虛型、脾胃陽(yáng)虛型3類，將本病的治療總結(jié)為補(bǔ)瀉兼施、寒溫并用。陳玉霞[4]按疾病發(fā)展不同階段將本病分為熱毒內(nèi)蘊(yùn)、脾胃虛弱、脾腎兩虛3個(gè)層次，主張?jiān)谥委煴静r(shí)應(yīng)清熱涼血解毒、活血化瘀生肌，兼以健脾益氣養(yǎng)血。張東岳教授[5]治療本病時(shí)將其分為脾胃不和型、濕熱下注型、氣血兩虛型、血熱妄行型四類。夏黎明教授[6]將本病分為濕熱下注、肝脾不和、脾胃虛弱、脾腎陽(yáng)虛等四型?？梢?jiàn)對(duì)于本病的分型，總以虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)為基礎(chǔ)，所涉臟腑主要與脾胃、肝腎有關(guān)。故在治療時(shí)，可先治其標(biāo)以斷其病之枝干，后治各臟以掘其病之根盤，臨證時(shí)可在祛風(fēng)治腸的基礎(chǔ)之上，分治各臟，根據(jù)所涉臟腑之特性，隨癥加減。

5 外用內(nèi)服，療效倍增

對(duì)于放射性腸炎，因其病位在腸，故除了傳統(tǒng)口服藥物，中醫(yī)保留灌腸法因能藥達(dá)病所故有著更為顯著的療效。近年來(lái)的各項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究也充分支持中醫(yī)外治法有更好的臨床有效率，優(yōu)于常規(guī)西藥，不良反應(yīng)少，安全性相對(duì)較高[7]。而相對(duì)于僅使用口服中藥，中醫(yī)保留灌腸可以避免因口服藥物所致的各種不良反應(yīng)，特別是對(duì)于放射性腸炎兼有惡心嘔吐的患者，提供了更佳的治療思路：通過(guò)保留灌腸使藥物直達(dá)病所，起到改善局部血運(yùn)，保護(hù)黏膜，止血抗炎的作用[8]。

6 典型病案

陳某，女，56歲，以“子宮頸癌錐切術(shù)后1年5月，放療后便血2月，加重一周”為主訴，于2021年3月10日就診?；颊?019年7月于當(dāng)?shù)啬硧D幼保健院行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)“子宮頸癌”，遂至上級(jí)醫(yī)院就診，行子宮錐切術(shù)及病理檢查（具體結(jié)果不詳），確診后于同年12月起行放療25次，后裝放療4次，放療后未有特殊不適，發(fā)病以來(lái)，自訴每3月規(guī)律復(fù)查1次，均未見(jiàn)明顯異常。2月前患者因便血至當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診，行腸鏡檢查結(jié)果示：放射性腸炎并出血，行內(nèi)鏡下氬離子凝固止血術(shù)，病檢結(jié)果示：直腸潰瘍伴黏膜慢性炎（+）活動(dòng)（-），黏膜間質(zhì)見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。1月前患者因便血不愈再次至上級(jí)醫(yī)院住院治療，住院期間予小牛血清去蛋白注射液，谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒，輔酶Q10膠囊，凝結(jié)芽孢桿菌活菌片調(diào)節(jié)腸道菌群，云南白藥、酚磺乙胺注射液（止血敏）及注射用白眉蛇毒血凝酶止血對(duì)癥處理后出院。但患者自述治療后癥狀并未見(jiàn)明顯緩解，一周前因便血加重，為求進(jìn)一步治療遂來(lái)就診，門診以“放射性腸炎”收入院，入院癥見(jiàn)：便中帶血，顏色鮮紅，大便質(zhì)軟，量可，晨起伴有明顯腹瀉腹痛，無(wú)里急后重，納眠可，小便正常，舌淡，苔白，脈沉弦，中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證。予患者康艾注射液扶正益氣，注射用矛頭腹蛇血凝酶1單位止血，根據(jù)患者癥狀體征，舌苔脈象，四診合參予患者自擬開(kāi)提疏發(fā)湯加減以保留灌腸直擊病所。

處方：葛根15 g，黃芩15 g，黃連15 g，黃柏15 g，荊芥15 g，當(dāng)歸20 g，柴胡20 g，赤芍20 g，地榆炭15 g，蒲黃炭15 g，梔子炭10 g，炒槐花15 g，敗醬草15 g，半枝蓮15 g， 桔梗15 g，仙鶴草30 g，2劑配方顆粒，1劑2 d，開(kāi)水調(diào)開(kāi)后加入250 mL生理鹽水中，加熱后保留灌腸，忌生冷，辛辣油膩等刺激性食物。2劑后，患者訴其便血已止，守方去敗醬草、半枝蓮，蒲黃炭，地榆炭、梔子炭加茜草15 g，5劑，用法同上，患者訴后均未再見(jiàn)便血，1周后準(zhǔn)予出院。1月后于院外隨訪，患者訴便血已愈，再次囑患者忌生冷，辛辣刺激等食物，多食潤(rùn)腸水果，保持大便通暢。

按：因放射線為火熱邪毒，加之患者便血日久，久病則虛，氣血已虛，外受火熱邪氣，瘀滯于內(nèi)，可見(jiàn)大便下血，血色鮮紅，兼有晨起便時(shí)腹痛，故先以止血化瘀為要，據(jù)《血證論》清火養(yǎng)血、開(kāi)提疏發(fā)之意自擬開(kāi)提疏發(fā)湯。全方在仲景葛根黃連黃芩湯清火解毒基礎(chǔ)上，加黃柏、荊芥、地榆炭、蒲黃炭、梔子炭、炒槐花加強(qiáng)清熱止血之效，柴胡升舉陽(yáng)氣以提升內(nèi)陷之邪，桔梗開(kāi)宣肺氣，從肺治大腸，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，赤芍涼血止血，合用以止血不留瘀，敗醬草、半枝蓮本就為治各類癰疽之要藥，最后大劑量仙鶴草以收斂止血，兼有補(bǔ)氣之效，全方有走有守，有散有收，止血不留瘀，活血不耗氣，用藥4 d便血即止，血止后刪繁就簡(jiǎn)，去炭類藥及半枝蓮、敗醬草，加茜草以涼血止血，活血化瘀，諸藥合用，共奏清火養(yǎng)血、開(kāi)提疏發(fā)之效。

7 小結(jié)

在放射性腸炎的治療中，因放射線火熱之特性，加之患者本虛于內(nèi)，易形成本虛標(biāo)實(shí)之證。故在治療時(shí)，首要治其腸止其便血，便血止，瘀血消，通則不痛，腹痛腹瀉自除，故從“腸風(fēng)”論治之時(shí)，以清火養(yǎng)血，開(kāi)提疏發(fā)為原則，可據(jù)不同病機(jī)要點(diǎn)隨證易君，如火熱勝者加重清熱去火之品，氣血虛者，重用補(bǔ)氣攝血之藥，濕熱重者，以清熱燥濕之三黃之品為重。治療過(guò)程中尤重氣機(jī)之調(diào)達(dá)，肺氣之宣暢，諸法并用以清火養(yǎng)血，隨證治之。

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（收稿日期：2021-05-12）