戚芳，郭琳，畢淼，王曉嬌，張錚，顧春怡

非藥物性分娩鎮(zhèn)痛具有降低產(chǎn)婦痛閾、不影響胎盤血供、不增加新生兒及產(chǎn)婦并發(fā)癥、能讓產(chǎn)婦主動參與分娩過程等優(yōu)點[1-3]。其在保障產(chǎn)婦和胎兒安全的前提下，減少產(chǎn)婦對分娩的恐懼，正確使用非藥物性分娩鎮(zhèn)痛方式可使神經(jīng)肌肉放松，轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦對分娩疼痛的注意力，從而有效減輕產(chǎn)痛[1]。若干非藥物性鎮(zhèn)痛方法可聯(lián)合或序貫使用，貫穿全產(chǎn)程，可以提高總體療效，并且費用較低，具有較好的實用價值。此外，當藥物性鎮(zhèn)痛效果不足以滿足產(chǎn)婦需求時，可以聯(lián)合非藥物性分娩鎮(zhèn)痛作為輔助，或在產(chǎn)程早期使用非藥物性分娩鎮(zhèn)痛，以延遲或減少藥物性分娩鎮(zhèn)痛的使用[2-3]。但現(xiàn)今臨床非藥物性分娩鎮(zhèn)痛的實施狀況不佳，且規(guī)范性有待提高[4]。本研究根據(jù)本地臨床情境，將現(xiàn)有的非藥物性分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)證據(jù)應(yīng)用到臨床實踐過程中，以期緩解產(chǎn)婦的疼痛感受，提升產(chǎn)婦對分娩的滿意程度，促進產(chǎn)婦形成正向的分娩體驗。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)房作為研究場所，納入產(chǎn)婦231例，其中證據(jù)實施前組(2019年8月1日至9月30日)121例，證據(jù)實施后組(2019年12月1日至2020年1月30日)110例。納入產(chǎn)科醫(yī)護人員50人，其中助產(chǎn)士35人，產(chǎn)科醫(yī)生15人。證據(jù)實施前組、實施后組產(chǎn)婦一般資料比較，見表1。

表1 證據(jù)實施前后兩組產(chǎn)婦及新生兒一般資料比較

1.2方法

本研究遵循澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證實踐模式，于2019年8月至2020年2月開展證據(jù)應(yīng)用項目，分為證據(jù)應(yīng)用前基線審查、證據(jù)臨床應(yīng)用和證據(jù)應(yīng)用后的二次審查3個步驟。

1.2.1證據(jù)應(yīng)用前的基線審查

1.2.1.1確定審查問題 如何將現(xiàn)有的非藥物性分娩鎮(zhèn)痛最新最佳證據(jù)應(yīng)用到臨床實踐？

1.2.1.2成立證據(jù)應(yīng)用項目小組 證據(jù)應(yīng)用項目小組成員共9名，來自JBI循證護理中心的導師1名，負責循證培訓和指導；項目負責人2名，負責進行課題設(shè)計、證據(jù)綜合、問卷調(diào)查、數(shù)據(jù)分析等；產(chǎn)科護理專家3名，負責提供專家意見、質(zhì)量控制，提供政策和人力資源支持；骨干護士2名，負責證據(jù)實施、數(shù)據(jù)收集；病區(qū)主任醫(yī)師1名，協(xié)助課題的實施及質(zhì)量控制。

1.2.1.3獲取證據(jù) 以labor pain為英文關(guān)鍵詞，以分娩，疼痛，專家共識、指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)匯總為中文關(guān)鍵詞，檢索的數(shù)據(jù)庫包括臨床決策支持系統(tǒng)(UpToDate)、BMJ最佳臨床實踐(British Medical Journal Best Practice)、JBI循證衛(wèi)生保健中心圖書館、Cochrane圖書館、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(China Biology Me-dicine，CBM)、萬方、中國知網(wǎng)、PubMed、Embase；檢索的專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站包括美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會網(wǎng)站、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學會網(wǎng)站、婦女健康及產(chǎn)兒護理協(xié)會網(wǎng)站、英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學會網(wǎng)站；指南網(wǎng)包括英國國家臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)、美國國立指南網(wǎng)、加拿大醫(yī)學會臨床實踐指南網(wǎng)、WHO網(wǎng)站。文獻納入標準：①語言為中文或英文；②文獻類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識及系統(tǒng)評價；③文獻的內(nèi)容涉及非藥物性分娩鎮(zhèn)痛，并對臨床或健康干預提出指導性意見。排除標準：會議論文；內(nèi)容不完整、重復發(fā)表的文獻。檢索時間均從建庫至2019年5月。根據(jù)研究主題的相關(guān)性和證據(jù)等級，檢索共獲得指南1篇[5]，計算機決策支持系統(tǒng)2篇[6-7]，系統(tǒng)評價5篇[8-12]，證據(jù)匯總4篇[13-16]，共總結(jié)出33條原始證據(jù)，由小組成員對證據(jù)進行可行性(Feasibility)、適宜性(Appropriateness)、臨床意義(Meaningfulness)、有效性(Effectiveness)評價后，共納入12條證據(jù)進行證據(jù)轉(zhuǎn)化。在納入證據(jù)的基礎(chǔ)上，項目小組形成10條質(zhì)量審查指標(其中證據(jù)4因在短時間內(nèi)無法對產(chǎn)房環(huán)境作出改變，此條證據(jù)暫不轉(zhuǎn)化為審查指標進行審查)。證據(jù)及審查指標詳見表2。

表2 最佳證據(jù)及臨床審查指標匯總

1.2.1.4證據(jù)應(yīng)用前的基線審查 2019年8月1日至9月30日，共納入121例單胎頭位擬經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，采用產(chǎn)程中非藥物性鎮(zhèn)痛方法應(yīng)用狀況查檢表，由組內(nèi)專人進行基線審查和數(shù)據(jù)收集，收集方法為現(xiàn)場觀察法。同時，對50名產(chǎn)科醫(yī)護人員使用自行設(shè)計的非藥物鎮(zhèn)痛相關(guān)知識問卷(共包含12道題目，前4題為基礎(chǔ)題，每題5分，后8題每題10分，滿分為100分)通過問卷星平臺進行測試。

1.2.2證據(jù)的臨床應(yīng)用

根據(jù)基線審查結(jié)果，組織小組成員繪制魚骨圖分析產(chǎn)科醫(yī)護人員對證據(jù)應(yīng)用依從性不佳可能的原因和障礙，并采取針對性的措施，具體如下。

1.2.2.1產(chǎn)科醫(yī)護人員非藥物性分娩鎮(zhèn)痛實施方法知識缺乏 基線調(diào)查發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)科醫(yī)護人員非藥物鎮(zhèn)痛相關(guān)知識測試得分中位數(shù)65.00，由此可以看出產(chǎn)科醫(yī)護人員相關(guān)知識缺乏。因產(chǎn)房條件有限，本項目主要應(yīng)用的非藥物性分娩鎮(zhèn)痛措施為自由體位、TENS、熱敷、分娩球、按摩法，因此2019年10～11月，項目小組根據(jù)以上非藥物鎮(zhèn)痛措施對產(chǎn)科醫(yī)護人員開展業(yè)務(wù)培訓，共開展6次授課，每次0.5學時。授課形式為現(xiàn)場授課及微信文件推送，確保所有人員有效掌握。

1.2.2.2臨床缺乏相應(yīng)的設(shè)備和評估工具 ①科室缺乏相應(yīng)的設(shè)備，如TENS治療儀，項目小組通過與科室負責人溝通協(xié)商后，購買引進該類設(shè)備。②產(chǎn)科醫(yī)護人員在項目開展之前缺乏相應(yīng)的疼痛評估工具及疼痛評估流程，項目開展后項目小組為每名產(chǎn)科醫(yī)護人員配備數(shù)字疼痛評分尺，在產(chǎn)床旁粘貼數(shù)字疼痛評分圖案，并規(guī)定產(chǎn)婦臨產(chǎn)后應(yīng)每小時評估1次疼痛評分，直至分娩后2 h結(jié)束評估。③關(guān)于產(chǎn)程中自由體位與活動，項目小組成員撰寫了“第1產(chǎn)程自由體位技術(shù)”，內(nèi)容包括自由體位定義、優(yōu)勢、原理、適應(yīng)證、方法和作用、護理要點等，產(chǎn)婦臨產(chǎn)后至宮口開全時，可通過臥位(包括仰臥位、半臥位、屈腿半臥位、側(cè)臥位、側(cè)俯臥位)、垂直體位(包括立位、蹲位、坐位、不對稱直立位)、前傾體位(包括前傾站位、坐位、跪位、手膝位、開放式膝胸臥位)，促進胎先露下降，增加舒適感，加快產(chǎn)程進展。④針對TENS的臨床應(yīng)用，項目小組制訂了TENS分娩鎮(zhèn)痛的護理常規(guī)，其中包含TENS的適應(yīng)證、相對禁忌證、使用方法和護理措施、操作流程、注意事項，針對護理常規(guī)拍攝了相關(guān)操作視頻。⑤針對希望熱敷的產(chǎn)婦，項目小組購買了豆袋熱敷包，加強豆袋熱敷的宣傳教育，并在原有豆袋外增加雙層布料的外套袋避免皮膚損傷，亦有利于換洗消毒。

1.2.2.3產(chǎn)科醫(yī)護人員對實施非藥物性分娩鎮(zhèn)痛態(tài)度不積極 基線調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，實施前組產(chǎn)婦實施熱敷率僅為5.0%，分娩球使用率為6.6%，按摩率為17.4%，下床活動率為23.1%，上述非藥物性分娩鎮(zhèn)痛措施開展率低的原因多為助產(chǎn)人力不足、工作忙無時間開展等。因此，科室內(nèi)設(shè)立兼職分娩鎮(zhèn)痛督查的助產(chǎn)士，督促各班落實非藥物分娩鎮(zhèn)痛措施，護士長設(shè)定相應(yīng)的績效考核指標。

1.2.3證據(jù)應(yīng)用后審查 2019年12月1日至2020年1月30日，對110例單胎頭位經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦進行證據(jù)應(yīng)用后的再審查。審查方法同基線審查，將審查結(jié)果輸入JBI的PACES系統(tǒng)，計算每條審查指標的執(zhí)行情況。

1.2.4評價方法 ①采用自行設(shè)計的查檢表，由項目小組成員在產(chǎn)婦分娩期間評價助產(chǎn)士對非藥物性分娩鎮(zhèn)痛審查指標的依從性，證據(jù)應(yīng)用前及應(yīng)用后的審查均采用自制的“產(chǎn)程中非藥物鎮(zhèn)痛方法應(yīng)用狀況查檢表”進行記錄，產(chǎn)婦可以同時接受一種或多種非藥物性分娩鎮(zhèn)痛措施，以產(chǎn)婦全產(chǎn)程實際接受的措施進行記錄。符合審查指標記為“是(Y)”，不符合為“否(N)”，不適用為“不適用(NA)”。②采用數(shù)字評分法評價產(chǎn)婦的疼痛評分及分娩滿意度評分，0分代表無疼痛/非常不滿意，10分代表無法忍受的疼痛/非常滿意，由產(chǎn)婦根據(jù)疼痛程度及對此次分娩的滿意程度選擇相應(yīng)數(shù)字。③通過病歷查詢產(chǎn)婦各產(chǎn)程時間并匯總。

1.2.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述、t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1證據(jù)應(yīng)用前后審查指標執(zhí)行情況比較 見表3。

表3 證據(jù)應(yīng)用前后審查指標執(zhí)行情況比較

2.2兩組產(chǎn)婦疼痛評分、分娩滿意度評分及產(chǎn)程時間比較 見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦疼痛評分、分娩滿意度評分及產(chǎn)程時間比較 M(P25，P75)

2.3系統(tǒng)流程改善 開展該證據(jù)應(yīng)用項目后，項目小組結(jié)合本院原有藥物性鎮(zhèn)痛相關(guān)資料[17]，共同制訂了《分娩鎮(zhèn)痛最佳實踐手冊》；同時制訂非藥物性分娩鎮(zhèn)痛循證實踐流程，并拍攝相關(guān)視頻。

3 討論

3.1最佳證據(jù)應(yīng)用可提高產(chǎn)科醫(yī)護人員對非藥物性分娩鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行率 循證項目的開展可引導護理人員根據(jù)臨床實踐中的問題，探索如何將來自研究的證據(jù)在具體臨床情境中應(yīng)用和實施，以促進臨床護理質(zhì)量的持續(xù)改進[18]?；€審查時發(fā)現(xiàn)非藥物鎮(zhèn)痛相關(guān)證據(jù)的應(yīng)用，在臨床的執(zhí)行率并不高。分析原因，醫(yī)護人員不認同非藥物鎮(zhèn)痛措施的效果、不了解非藥物鎮(zhèn)痛措施的具體實施方法，相關(guān)儀器設(shè)備缺乏，以及認為非藥物鎮(zhèn)痛措施的開展增加了臨床工作量等原因，影響著相關(guān)措施的開展，與相關(guān)學者的研究結(jié)果[4，19]一致。因此我們首先對臨床醫(yī)護人員進行培訓，使其了解非藥物鎮(zhèn)痛措施的方法和效果；將非藥物鎮(zhèn)痛措施加入正常分娩照護常規(guī)。同時，為緩解非藥物性分娩鎮(zhèn)痛措施開展給助產(chǎn)士帶來的工作壓力，鼓勵助產(chǎn)士教會家屬和產(chǎn)婦自行開展按摩、調(diào)節(jié)TENS治療儀等，促進了非藥物鎮(zhèn)痛措施的開展。在基線審查階段，指標8的執(zhí)行率為100%，這可能與這項審查指標操作簡單，耗時較少，助產(chǎn)士可在間隙時間執(zhí)行有關(guān)。為了避免燙傷，本院產(chǎn)房在制作豆袋熱敷包時，在原有豆袋外增加了雙層布料的外套袋，因此指標10的執(zhí)行率上升至46.4%。除以上指標8外，相對于基線審查結(jié)果，實踐變革階段，其他審查指標的執(zhí)行率均有明顯提高。如指標1中，基線審查發(fā)現(xiàn)有52.9%的助產(chǎn)士會通過產(chǎn)婦宮縮結(jié)合自我經(jīng)驗判斷來評估產(chǎn)婦的疼痛評分，而疼痛是非常主觀的評估指標，只能由產(chǎn)婦自己來決定。通過實踐變革，對助產(chǎn)士進行了相關(guān)知識的培訓，確保每位助產(chǎn)士都配有數(shù)字疼痛評分尺，并在產(chǎn)婦床旁粘貼數(shù)字疼痛評分圖案，因此，在證據(jù)的應(yīng)用階段，98.2%的疼痛評分結(jié)果都是助產(chǎn)士使用量性的評估工具評判。由于缺乏TENS治療儀，基線審查階段指標7的執(zhí)行率為0，為了開展此項目，醫(yī)院購入TENS治療儀，并制訂了相關(guān)的護理常規(guī)和操作流程。但由于TENS治療儀數(shù)量有限，使證據(jù)應(yīng)用階段指標7的執(zhí)行率也僅為38.2%。

3.2非藥物性分娩鎮(zhèn)痛最佳證據(jù)應(yīng)用對產(chǎn)婦的影響 我們發(fā)現(xiàn)實施后組的產(chǎn)婦，在產(chǎn)程的不同時期，其疼痛評分相比實施前組有顯著降低(均P<0.01)，可能與非藥物性分娩鎮(zhèn)痛能減少產(chǎn)婦對分娩的恐懼，轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦對分娩疼痛的注意力，從而有效減輕疼痛有關(guān)[1]。TENS鎮(zhèn)痛儀、按摩法通過神經(jīng)及穴位鎮(zhèn)痛的原理，阻斷來自子宮和產(chǎn)道的中樞神經(jīng)信息傳導通路，誘發(fā)阿片類遞質(zhì)釋放以緩解疼痛，加速局部淋巴和血液循環(huán)以緩解炎癥，達到分娩鎮(zhèn)痛的效果[20]。此外，非藥物性鎮(zhèn)痛通過讓產(chǎn)婦選擇自己喜歡的鎮(zhèn)痛方式，參與分娩決策，使其分娩滿意度相比證據(jù)實施前組也有明顯提高(P<0.01)。這說明非藥物性分娩鎮(zhèn)痛不僅能減輕疼痛，還能減輕產(chǎn)婦的焦慮情緒，提高產(chǎn)婦對分娩的自控感，改善產(chǎn)婦的情感體驗[1]。在產(chǎn)程時間方面，實施前組第二產(chǎn)程顯著短于實施后組(P<0.01)，結(jié)合疼痛評分結(jié)果，我們認為這可能是由于實施前組的產(chǎn)婦在宮口開全時，疼痛評分更高，其屏氣向下用力的感覺相較于實施后組可能更加強烈，這可能在一定程度上提早了產(chǎn)婦第二產(chǎn)程自主用力開始的時間，從而縮短了第二產(chǎn)程。

4 小結(jié)

非藥物性分娩鎮(zhèn)痛最佳證據(jù)的應(yīng)用，緩解了產(chǎn)婦在分娩不同時期的疼痛情況，提升了產(chǎn)婦對分娩過程的滿意度。因研究條件有限，本項目僅對自由體位、TENS、熱敷、分娩球、按摩法進行證據(jù)轉(zhuǎn)化，水中待產(chǎn)、催眠療法、針灸、水針注射等新興措施并未進行。在冷熱敷的推薦意見中，證據(jù)提出應(yīng)在產(chǎn)婦皮膚與冷敷/熱敷包之間墊1～2層布料，但未給出冷熱敷推薦部位、建議溫度、持續(xù)時間等具體方式，且由于納入的研究證據(jù)均為國外開展，納入研究人群的文化背景及工作人員對非藥物性分娩鎮(zhèn)痛的理解與國內(nèi)情境存在差異，建議未來開展高質(zhì)量的原始研究，為修訂行業(yè)標準提供依據(jù)。