陳媛兒，何曉娣，宋劍平，胡亞玲，王紫薇，王麗竹

心臟外科手術(shù)往往會(huì)伴隨不同程度的肺功能受損，10%～25%的患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后肺部并發(fā)癥(Pos-toperative Pulmonary Complications，PPCs)，可持續(xù)至患者轉(zhuǎn)入普通病房或出院。5%～10%的患者或因呼吸衰竭再入ICU，增加醫(yī)療資源消耗[1-2]。因此，早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者并及早干預(yù)，減輕呼吸功能受損程度、減少PPCs發(fā)生是心臟手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理的重要內(nèi)容。2006年，Hulzebos等[3]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)指出，術(shù)前開展以吸氣肌訓(xùn)練(Inspiratory Muscle Training，IMT)為主的呼吸物理治療能降低冠脈搭橋術(shù)后肺部并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)患者的PPCs發(fā)生率和術(shù)后住院時(shí)間。2019年澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心發(fā)布了有關(guān)術(shù)前吸氣肌訓(xùn)練等呼吸物理治療防治心臟外科術(shù)后PPCs的證據(jù)總結(jié)[4-6]。我國(guó)胸外科領(lǐng)域臨床實(shí)踐仍缺乏具體、可實(shí)施的統(tǒng)一性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。因此，本研究以JBI制作證據(jù)總結(jié)的方法學(xué)為指導(dǎo)，總結(jié)有關(guān)心臟外科術(shù)后PPCs的術(shù)前干預(yù)最佳證據(jù)，旨在為臨床護(hù)理實(shí)踐提供可操作性的參考意見。

1 資料與方法

1.1確立循證問題 采用PICO模式確立循證問題，研究對(duì)象為心臟外科手術(shù)的術(shù)前患者，包括瓣膜手術(shù)、冠脈搭橋手術(shù)、先天性心臟病矯治術(shù)、心臟移植術(shù)等；干預(yù)方法為術(shù)前呼吸功能優(yōu)化的相關(guān)策略，如吸氣肌訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練；主要結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況，次要結(jié)局指標(biāo)為機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等。

1.2文獻(xiàn)檢索與篩選

1.2.1文獻(xiàn)檢索 依據(jù)證據(jù)6S金字塔模型自上而下逐層檢索近5年(2015年1月1日至2020年11月3日)的臨床決策、臨床指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及近2年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。以“cardiac surgery”AND “pulmonary complication”檢索美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng)(NGC)、英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(NICE)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN)等指南網(wǎng)站及美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(American Thoracic Society，ATS)、美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(Society of Thoracic Surgeons，STS)、歐洲胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(European Society of Thoracic Surgeons，ESTS)、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(American Heart Association，AHA)等專業(yè)協(xié)會(huì)。以(“cardiac surgery”or“heart surgery”or“cardiovascular surgery”or“coronary artery bypass”or“valve surgery”or“valve replacement”)AND(“pulmonary complication”or“respiratory complication”or“respiratory muscle training”or“respiratory therapy”or IMT or prehabilitation or prehab or “preoperative rehabilitation”)檢索UptoDate、BMJ Best Practice、Cochrane Library、JBI、Medline、Embase、CINAHL、Pubmed等外文數(shù)據(jù)庫(kù)，以“(心臟手術(shù)or心臟外科or瓣膜置換or冠脈搭橋or冠狀動(dòng)脈搭橋or冠狀動(dòng)脈旁路移植or心臟移植)AND(肺部并發(fā)癥or呼吸功能優(yōu)化or呼吸功能鍛煉or吸氣肌訓(xùn)練)”檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：心臟外科術(shù)后肺部并發(fā)癥的術(shù)前預(yù)防相關(guān)內(nèi)容，語(yǔ)言為中英文，臨床決策、基于循證的指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、高質(zhì)量的RCT和專家共識(shí)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：非全文文獻(xiàn)、純藥物性干預(yù)文獻(xiàn)、直接翻譯的指南。

1.2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名受過文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)培訓(xùn)的研究者獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)評(píng)價(jià)。指南采用AGREEⅡ[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和RCT采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)意見和共識(shí)類文章的真實(shí)性評(píng)價(jià)表、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的真實(shí)性評(píng)價(jià)表和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)表進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)于納入的臨床決策或證據(jù)總結(jié)追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇JBI相應(yīng)的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)工具，意見不一致時(shí)由第三方裁決。

1.3證據(jù)提取與綜合

1.3.1證據(jù)提取 由2名研究者采用內(nèi)容分析法對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取，按照風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前干預(yù)方式、術(shù)前干預(yù)處方、患者教育等內(nèi)容進(jìn)行提取。課題組遵從高等級(jí)、高質(zhì)量、新發(fā)表優(yōu)先的原則，依據(jù)JBI 2014版干預(yù)性研究證據(jù)預(yù)分級(jí)對(duì)提取的證據(jù)進(jìn)行討論、合并及等級(jí)劃分。

1.3.2證據(jù)綜合 邀請(qǐng)4名心外科醫(yī)生(副主任醫(yī)師以上職稱)、2名臨床護(hù)士(10年以上本?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn))、2名護(hù)理管理者、1名康復(fù)治療師、1名呼吸治療師與研究小組一起對(duì)匯總的證據(jù)進(jìn)行論證，證據(jù)原文已給出推薦意見的參照原文意見，未給出推薦意見的，依據(jù)證據(jù)的FAME(F，可行性；A，適宜性；M，臨床意義；E，有效性)特征及證據(jù)等級(jí)，考察證據(jù)是否符合臨床實(shí)踐，按照J(rèn)BI 2014版證據(jù)推薦系統(tǒng)給出推薦意見：A為強(qiáng)推薦、B為弱推薦。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)一般情況 初檢文獻(xiàn)1 948篇，初步閱讀題目及摘要，65篇題錄導(dǎo)入EndNoteX9去重，余34篇，進(jìn)一步閱讀全文，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除14篇(研究對(duì)象或干預(yù)時(shí)機(jī)不符9篇，文獻(xiàn)類型不符3篇，已有更新版本2篇)，最終納入20篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中臨床指南1篇[8]、證據(jù)總結(jié)4篇[4-6，9]、臨床決策3篇[10-12]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)4篇[13-16]、專家共識(shí)/意見5篇[17-21]、RCT 3篇[22-24]。納入文獻(xiàn)的基本情況，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

2.2納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.1指南質(zhì)量 本研究納入指南[8]的范圍和目的、參與人員、清晰性、嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性、獨(dú)立性各領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比分別為97.22%、85.41%、82.83%、89.58%、72.22%、100%，2名研究者對(duì)指南質(zhì)量的總體評(píng)分均>5分，對(duì)“是否愿意推薦該指南”的評(píng)價(jià)均為“是”。

2.2.2系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量 本研究共納入4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[13-16]，其中Katsura等[15]的研究所有條目皆為“是”。另外3篇[13-14，16]在條目9“是否評(píng)估了發(fā)表偏移的可能性”上皆為“否”，Neto等[13]和Karanfil等[16]的研究除條目9外，其余條目皆為“是”，Marmelo等[14]未明確說明由2人獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，故條目6“是否由2名或者以上的評(píng)價(jià)者獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)”為“不清楚”。

2.2.3專家共識(shí)(意見)的質(zhì)量 納入的5篇專家共識(shí)中，3篇[19-21]所有條目皆為“是”，另外2篇[17-18]因個(gè)別結(jié)論未呈現(xiàn)結(jié)果分析過程，條目4“陳述的結(jié)論是否是基于分析的結(jié)果，觀點(diǎn)的表達(dá)是否具有邏輯性”為“不清楚”，其中1篇共識(shí)[17]個(gè)別觀點(diǎn)未明確說明來(lái)源，條目1“是否明確提出了觀點(diǎn)的來(lái)源”為“否”，其余條目皆為“是”。

2.2.4隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量 本研究納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)3篇，皆未涉及隨訪，因此有關(guān)隨訪的評(píng)價(jià)條目7皆為“不適用”，且未對(duì)研究對(duì)象實(shí)施盲法。3篇質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)。

2.2.5證據(jù)總結(jié)、臨床決策的質(zhì)量 本研究納入的證據(jù)總結(jié)、臨床決策源于高質(zhì)量的證據(jù)摘要數(shù)據(jù)庫(kù)，原文作者對(duì)納入的文獻(xiàn)已行質(zhì)量評(píng)價(jià)，因此本研究未對(duì)此類文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2.3證據(jù)匯總及描述 初步提取證據(jù)35條，10名專家基于我院診療環(huán)境，依據(jù)FAME原則剔除2條，刪去重復(fù)證據(jù)19條，對(duì)余下證據(jù)進(jìn)行合并、分類，最終獲得5個(gè)主題共12條證據(jù)，見表2。

表2 心臟外科手術(shù)患者術(shù)前呼吸功能優(yōu)化策略的最佳證據(jù)

3 討論

3.1術(shù)前呼吸功能優(yōu)化對(duì)預(yù)防心臟外科PPCs的重要性 指南[25]指出PPCs是一個(gè)綜合性結(jié)局指標(biāo)，包括呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔積液、肺不張、氣胸、吸入性肺炎等。但因各個(gè)研究對(duì)PPCs界定不一，報(bào)道的心臟術(shù)后PPCs發(fā)生率為6%～70%[26]，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加醫(yī)療支出及病死率[27]。呼吸系統(tǒng)管理是外科快速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)且貫穿圍手術(shù)期全程，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行術(shù)前干預(yù)有助于提高肺功能及手術(shù)耐受性，明顯減少肺部并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間[17]。

3.2術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者是術(shù)前呼吸功能優(yōu)化的首要環(huán)節(jié) PPCs的風(fēng)險(xiǎn)因素包括與患者相關(guān)、與操作相關(guān)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上又分為可變因素和不可變因素[27]。但僅羅列術(shù)前危險(xiǎn)因素并不足以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，因此，本研究在搜集證據(jù)時(shí)未將單純的危險(xiǎn)因素作為證據(jù)，而是提取臨床實(shí)踐可操作的建議。

由證據(jù)1～5可知，在心臟手術(shù)患者PPCs的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中需評(píng)估患者的肺功能狀態(tài)，了解患者白蛋白水平及有無(wú)貧血并積極糾正。肺功能評(píng)估包括呼吸困難程度、氣道炎癥、吸煙指數(shù)、肺功能檢查等，必要時(shí)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。呼吸困難程度評(píng)估工具有基線呼吸困難指數(shù)、改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)(Modified Medical Research Council，mMRC)呼吸困難量表以及Borg量表[28]。氣道炎癥可通過支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、是否長(zhǎng)期服用激素或抗過敏藥物等進(jìn)行綜合評(píng)估[19]。吸煙情況與術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，吸煙指數(shù)>400支/年為術(shù)后肺部并發(fā)癥的高危因素，并且綜合各項(xiàng)證據(jù)，建議術(shù)前至少應(yīng)戒煙4周[8，20]。

基于危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型可快速識(shí)別PPCs高?；颊?，指導(dǎo)最佳的圍手術(shù)期管理。本研究推薦的ARISCAT評(píng)分出自臨床決策[12]，來(lái)源于一項(xiàng)前瞻性多中心隊(duì)列研究[29]，基于59所醫(yī)院共2 464例手術(shù)患者數(shù)據(jù)，且對(duì)PPCs的界定遵循EPCO[26]定義。該評(píng)分包含年齡、術(shù)前低血氧飽和度(SpO2<0.96)、近1個(gè)月呼吸道感染、術(shù)前貧血(血紅蛋白<100 g/L)、胸內(nèi)/上腹部手術(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>2 h、急診手術(shù)7個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的指定加權(quán)分?jǐn)?shù)，預(yù)測(cè)術(shù)后肺部并發(fā)癥的總體發(fā)生率，通過評(píng)分將患者分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)應(yīng)PPCs發(fā)生率分別為1.6%、13.3%、42.1%。7個(gè)變量對(duì)于擬行心臟外科手術(shù)的患者而言，入院時(shí)即可獲得，可快速篩選高風(fēng)險(xiǎn)人群，盡早干預(yù)。

3.3集物理干預(yù)、患者教育及藥物治療的綜合干預(yù)是術(shù)前呼吸功能優(yōu)化的主要策略 證據(jù)6～12是術(shù)前干預(yù)的具體措施，包括物理干預(yù)、患者教育、藥物治療三大主題。物理干預(yù)是預(yù)防PPCs的有效手段，也是成人圍術(shù)期肺康復(fù)的基石，主要包括以有氧運(yùn)動(dòng)為主要形式的耐力訓(xùn)練和呼吸肌訓(xùn)練[30]。但在搜集證據(jù)時(shí)，研究者發(fā)現(xiàn)單純的術(shù)前有氧運(yùn)動(dòng)能改善患者的功能狀態(tài)及6 min步行試驗(yàn)結(jié)果，但在減少心臟術(shù)后PPCs發(fā)生上尚證據(jù)不足[6]。吸氣肌訓(xùn)練和激勵(lì)性肺量計(jì)是目前預(yù)防心臟術(shù)后PPCs證據(jù)最充分的呼吸肌訓(xùn)練[7，24]，二者均需借助器械進(jìn)行。吸氣肌訓(xùn)練的常用方法有閾值負(fù)荷吸氣訓(xùn)練、吸氣阻力訓(xùn)練等，通過儀器在呼吸肌收縮期間施加負(fù)荷以增加呼吸肌力量。激勵(lì)性肺量計(jì)是一種手持設(shè)備，可促進(jìn)深呼吸，簡(jiǎn)單易用，為患者提供長(zhǎng)期、有效的刺激，顯示呼吸時(shí)的氣體流量和體積[31]。但兩種訓(xùn)練的最佳持續(xù)時(shí)間、頻率和強(qiáng)度尚未確定，有研究顯示最短至術(shù)前5 d行吸氣肌訓(xùn)練能對(duì)減少心臟術(shù)后PPCs的發(fā)生有益[24]。本證據(jù)總結(jié)中指出的干預(yù)時(shí)間、頻率等也只是在追溯證據(jù)出處的原始研究后給出的參考。囿于研究對(duì)象、訓(xùn)練方案等差異，非器械性的呼吸訓(xùn)練對(duì)心臟術(shù)后PPCs的影響仍存在爭(zhēng)議。如有研究顯示單純的術(shù)前深呼吸、有效咳嗽等不能減少冠脈搭橋術(shù)后肺不張[23]，但Sahar等[24]采用更完善的呼吸操鍛煉呼吸肌群，對(duì)冠脈搭橋術(shù)前患者進(jìn)行干預(yù)，如通過擴(kuò)胸、伸展等運(yùn)動(dòng)鍛煉肋間肌，結(jié)果顯示患者的呼吸肌肌力改善，也可能會(huì)對(duì)預(yù)防PPCs有益。JBI證據(jù)總結(jié)則強(qiáng)調(diào)對(duì)PPCs高危患者進(jìn)行自主深呼吸等肺擴(kuò)張操作的健康宣教[6]。因此本研究更傾向于在高風(fēng)險(xiǎn)患者中進(jìn)行系統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練及宣教。

此外證據(jù)總結(jié)提示還應(yīng)關(guān)注對(duì)術(shù)前并發(fā)癥的積極治療，尤其是合并哮喘、COPD等呼吸系統(tǒng)疾病。因此，心臟手術(shù)前PPCs的預(yù)防應(yīng)建立在醫(yī)療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)等多學(xué)科合作的基礎(chǔ)上，通過完善術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群，有針對(duì)性地采取干預(yù)措施。

4 小結(jié)

本研究從術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、物理干預(yù)、患者教育、藥物治療5個(gè)方面總結(jié)了心臟外科預(yù)防PPCs的術(shù)前最佳呼吸功能優(yōu)化策略，為臨床實(shí)踐中的PPCs術(shù)前預(yù)防問題提供了循證依據(jù)。在應(yīng)用證據(jù)時(shí)應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際的臨床條件、醫(yī)護(hù)工作模式，考慮患者及家屬的意愿，建立以預(yù)防PPCs為核心的心臟外科術(shù)前呼吸優(yōu)化管理體系，提高患者安全。本研究的證據(jù)總結(jié)以干預(yù)內(nèi)容為主，具體的實(shí)施模式尚缺乏證據(jù)支持，證據(jù)中大多數(shù)措施的干預(yù)時(shí)機(jī)在術(shù)前1～2周，在證據(jù)轉(zhuǎn)化時(shí)可結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位周轉(zhuǎn)實(shí)際，探索病房—院前準(zhǔn)備中心聯(lián)合管理模式，將干預(yù)時(shí)機(jī)提前至院前，或借力患者全程管理中心，在患者初次門診就診時(shí)即納入評(píng)估及后續(xù)管理。