楊柳，戚以勤，蔣超南，吳曉丹，張利峰，謝文

糖尿病足是最常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一[1]，也是非外傷性截肢的首要原因[2]。1年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)30%～40%，年病死率達(dá)11%[1]。治療糖尿病足給個(gè)人和社會(huì)都造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。有指南指出糖尿病足應(yīng)以預(yù)防為主，存在相關(guān)危險(xiǎn)因素(下肢潰瘍史，吸煙，足部畸形等)的高危患者成為重點(diǎn)預(yù)防對(duì)象，良好的足部自護(hù)是預(yù)防糖尿病足初發(fā)和復(fù)發(fā)最有效的措施[1，4]。有研究表明，糖尿病患者的足部自護(hù)行為現(xiàn)狀并不理想，亟需得到改善[5-6]。多階段改變理論[7]認(rèn)為個(gè)體的行為意圖很大程度影響了行為的轉(zhuǎn)變，并且行為轉(zhuǎn)變過(guò)程被描述為5個(gè)連續(xù)的階段：意圖前期、意圖期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期和維持期。不同階段能反映個(gè)體不同的行為意圖狀態(tài)，處于不同階段的個(gè)體心理活動(dòng)特點(diǎn)具有差異，需求和動(dòng)機(jī)也有所不同，因而為行為干預(yù)提供了很好的視角和切入點(diǎn)。

目前關(guān)于糖尿病患者行為階段的研究集中于飲食[8-9]、自我管理方面[10]，足部護(hù)理未見涉及；且在其影響因素的探究中缺乏足夠的理論依據(jù)。ASE理論(Attitude-Social Influence-Efficacy Model)[11]明確指出行為階段的3個(gè)近端因素：態(tài)度、社會(huì)支持、自我效能，但針對(duì)不同行為還需具體分析。因此本研究旨在描述糖尿病足高?；颊叩淖悴孔宰o(hù)行為及其階段分布并基于ASE理論進(jìn)行影響因素分析，為糖尿病足高?；颊叩淖悴孔宰o(hù)干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣，于2019年9月至2020年1月在廣州市4所三甲醫(yī)院納入糖尿病足高危患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)學(xué)診斷為糖尿病且符合Gavin′s糖尿病足高危患者的定義[12]；小學(xué)以上文化程度；年齡≥18歲并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥；患有精神疾病；無(wú)基本的生活自理能力；認(rèn)知或言語(yǔ)功能障礙。樣本量依據(jù)多因素回歸法的要求，滿足最少樣本量為自變量的10倍，共入選患者343例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料問(wèn)卷 包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、吸煙等人口學(xué)資料；病程、慢性病史、糖尿病飲食(近1周內(nèi)能做到每天按照醫(yī)務(wù)人員的要求進(jìn)行低鹽低脂、控糖飲食為遵從糖尿病飲食，達(dá)不到此要求為否)、運(yùn)動(dòng)(運(yùn)動(dòng)頻率≥2次/周，≥30 min/次為規(guī)律運(yùn)動(dòng)，達(dá)不到此要求為否)、健康教育、足潰瘍史、截肢史、足部癥狀、足部畸形、HbA1c等疾病相關(guān)資料；是否感知社會(huì)規(guī)范和社會(huì)榜樣。社會(huì)規(guī)范和社會(huì)榜樣反映了個(gè)體對(duì)他人觀念和行為的感知，參考既往文獻(xiàn)[8-9，13]，本研究以“您認(rèn)為身邊重要的人重視糖尿病自我護(hù)理”和“您身邊的糖尿病患者在進(jìn)行足部自我護(hù)理”評(píng)估糖尿病足高?；颊呤欠窀兄鐣?huì)規(guī)范和社會(huì)榜樣。

1.2.1.2糖尿病患者足部護(hù)理行為問(wèn)卷 涉及足部及鞋襪檢查、足部清潔及養(yǎng)護(hù)、鞋襪選擇、足部損傷危險(xiǎn)行為等方面，共包含17個(gè)條目，其中足部損傷危險(xiǎn)行為均為反向條目。采用4級(jí)評(píng)分，反向條目反向計(jì)分，總分17～68分，總分越高說(shuō)明患者足部護(hù)理行為越好[14]。標(biāo)準(zhǔn)分=(實(shí)際得分-可能最低分)/(可能最高分-可能最低分)×100，>80分表示足部護(hù)理行為良好，<60分為差，60～80分為中等。原量表內(nèi)容效度為0.98，重測(cè)信度0.81，本研究Cronbach′s α系數(shù)為0.87。

1.2.1.3行為階段表 本研究參考糖尿病患者足部護(hù)理行為問(wèn)卷[14]，如果患者完全符合該問(wèn)卷中的足部及鞋襪檢查、足部清潔及養(yǎng)護(hù)、鞋襪選擇維度且完全避免足部損傷危險(xiǎn)行為的護(hù)理行為，則認(rèn)為患者糖尿病足部自護(hù)行為達(dá)標(biāo)，再利用行為階段表明確患者的行為階段：未完全做到足部自護(hù)的行為標(biāo)準(zhǔn)，且近期內(nèi)無(wú)行為改變打算的為意圖前期(PC)；未完全做到，半年內(nèi)會(huì)開始足部自護(hù)的為意圖期(C)；未完全做到，1個(gè)月內(nèi)會(huì)開始足部自護(hù)的為準(zhǔn)備期(PR)；足部自護(hù)堅(jiān)持不及半年的為行動(dòng)期(A)；足部自護(hù)堅(jiān)持半年以上的為維持期(M)。本研究中該表S-CVI/Ave為1。

1.2.1.4第三版糖尿病態(tài)度量表 包含糖尿病的嚴(yán)重性、控血糖的意義、糖尿病的心理影響、患者自主權(quán)及專業(yè)培訓(xùn)必要性5個(gè)維度，共33個(gè)條目。條目采用Likert 5級(jí)計(jì)分，總分33～165分，評(píng)分越高代表患者疾病認(rèn)知態(tài)度越積極，總分≥127分為高分[15]。原量表重測(cè)信度為0.98，內(nèi)容效度為0.88，本研究Cronbach′s α系數(shù)為0.87。

1.2.1.5社會(huì)支持評(píng)定量表 共10條，條目2、6、7構(gòu)成客觀支持維度，條目1、3、4、5構(gòu)成主觀支持維度，條目8、9、10構(gòu)成社會(huì)支持利用度維度?？偡?2～66分，總分≤22分表示低水平、23～44分表示中等水平、≥45分表示高水平，總分越高表示社會(huì)支持狀況越好[16]。原量表重測(cè)信度系數(shù)0.92，本研究Cronbach′s α系數(shù)0.81，預(yù)測(cè)效度好。

1.2.1.6糖尿病自我效能量表 包括飲食控制、規(guī)律鍛煉、藥物服用、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理及高低血糖的預(yù)防處理6個(gè)維度，共26個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，得分率=(實(shí)際得分/最高可能得分)×100%，得分率<40%表示自我效能水平“差”，40%～80%表示“一般”，>80%表示為“良好”，得分越高表明糖尿病患者自我效能的水平越高[17]。原量表的重測(cè)信度為0.85，本研究Cronbach′s α系數(shù)為0.92。

1.2.2資料收集方法 向患者說(shuō)明調(diào)查目的和意義，統(tǒng)一指導(dǎo)，確?；颊叱浞掷斫狻Ｔ瓌t上由患者本人親自完成問(wèn)卷填寫，對(duì)于年齡過(guò)高、視力不佳、文化程度較低的患者，由研究者以問(wèn)答方式協(xié)助患者完成問(wèn)卷。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回，發(fā)放問(wèn)卷350份，回收有效問(wèn)卷343份，有效回收率98.0%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、四分位間距描述計(jì)量資料；頻數(shù)及百分比描述計(jì)數(shù)資料；采用方差分析、秩和檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析；使用多分類有序Logistic回歸法進(jìn)行多因素分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1糖尿病足高?；颊咭话阗Y料 343例患者中，男206例，女137例；年齡18～90(58.11±12.87)歲。學(xué)歷：高中或中專以下255例，大專以上88例。醫(yī)療費(fèi)用支付方式：自費(fèi)32例，醫(yī)保285例，公費(fèi)26例。吸煙97例；BMI 16.1～62.4(24.54±4.35)；病程0～30年，中位病程10(4，15)年；302例HbA1c≥6.5%；伴有慢性合并癥或并發(fā)癥270例，接受過(guò)糖尿病足相關(guān)健康教育84例；下肢潰瘍史76例；下肢截肢史5例；足部畸形29例；保護(hù)性感覺缺失149例；有足部異常癥狀(麻木、疼痛、燒灼感等)180例；286例認(rèn)為身邊重要的人重視糖尿病自我護(hù)理；223例未發(fā)現(xiàn)身邊病友在進(jìn)行足部護(hù)理。

2.2糖尿病足高危患者足部自護(hù)行為及其階段分布 患者足部自護(hù)行為得分28～68(47.50±7.30)分，百分制標(biāo)準(zhǔn)得分平均得分為59.81分。完成率最低的行為包括“找專業(yè)人員處理足部傷口和篩查足部問(wèn)題”(46.9%)、“避免穿著露腳趾的、高跟的或尖頭的鞋”(48.7%)、“洗完腳后，必要時(shí)(如干裂、脫皮)涂潤(rùn)膚霜”(56.6%)。行為水平為良好、中等、差的患者比例分別為9.0%、39.7%、51.3%。343例糖尿病足高?；颊咧刑幱谝鈭D前期40例(11.7%)、意圖期122例(35.6%)、準(zhǔn)備期143例(41.7%)、行動(dòng)期20例(5.8%)，維持期18例(5.2%)。

2.3糖尿病足高?；颊咦悴孔宰o(hù)行為階段分布的單因素分析 以患者一般資料、疾病資料、是否感知社會(huì)規(guī)范、是否感知社會(huì)榜樣為自變量，以患者所處的足部護(hù)理行為階段為因變量，進(jìn)行單因素分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的項(xiàng)目，見表1。

表1 不同特征患者的足部自護(hù)行為階段比較 例(%)

2.4糖尿病足高?；颊呒膊≌J(rèn)知態(tài)度，社會(huì)支持及自我效能得分 糖尿病足高?；颊呒膊≌J(rèn)知態(tài)度得分76～156(118.18±15.17)分；高分97例。社會(huì)支持得分15～59(37.11±8.97)分，低、中、高水平分別13例、252例和78例。糖尿病自我效能得分26～130(96.97±14.22)分，其中足部護(hù)理維度得分為5～25(19.43±3.14)分，差、一般、良好分別2例、244例和97例。不同行為階段患者疾病認(rèn)知態(tài)度、社會(huì)支持及自我效能得分比較，見表2。

表2 不同行為階段患者疾病認(rèn)知態(tài)度、 社會(huì)支持及自我效能得分比較

2.5足部自護(hù)行為階段的多因素分析 采用有序Logistic回歸法，以行為階段為因變量，意圖前期、意圖期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期和維持期分別賦值為1～5(以維持期為對(duì)照)。自變量包括性別、年齡、文化程度、支付方式，是否吸煙、飲酒、感知社會(huì)規(guī)范、感知社會(huì)榜樣、伴有慢性病、接受相關(guān)健康教育、規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，以及疾病認(rèn)知態(tài)度、 社會(huì)支持及自我效能。模型通過(guò)平行性檢驗(yàn)，χ2=18.487(P>0.05)；偽R2Cox&Snell=0.575，Nagelkerke=0.620，表明模型擬合度較好。結(jié)果提示女性、公費(fèi)支付、感知社會(huì)榜樣、疾病認(rèn)知態(tài)度好、自我效能高的患者行為階段高，詳見表3。

表3 有序Logistic回歸分析結(jié)果(n=343)

3 討論

3.1糖尿病足高?；颊叩淖悴孔宰o(hù)情況有待改善 據(jù)研究結(jié)果，糖尿病足高危患者足部自護(hù)行為的總體水平差。完成率最低的行為包括“找專業(yè)人員處理足部傷口和篩查足部問(wèn)題”(46.9%)、避免“穿著露腳趾的、高跟的或尖頭的鞋”(48.7%)、“洗完腳后，必要時(shí)(如干裂、脫皮)涂潤(rùn)膚霜”(56.6%)。提示應(yīng)在足部清潔養(yǎng)護(hù)、常規(guī)篩查和規(guī)避危險(xiǎn)行為方面對(duì)患者加強(qiáng)教育與指導(dǎo)，喬美娜[18]、邵冬娜[19]的研究與此相符。多階段改變理論將個(gè)體行為轉(zhuǎn)變描述為從不愿改變、考慮改變、做出決定、開始行動(dòng)到長(zhǎng)期維持的連續(xù)過(guò)程，不同階段的個(gè)體具有不同的心理活動(dòng)特點(diǎn)。根據(jù)個(gè)體行為階段的不同而提供針對(duì)性的干預(yù)策略，能夠?yàn)榕R床工作的計(jì)劃與實(shí)施提供指導(dǎo)，為健康教育提供方向，越來(lái)越多的行為改變研究對(duì)此做出了印證。本研究中，糖尿病足高?；颊叩淖悴孔宰o(hù)行為也存在著階段性的行為轉(zhuǎn)變過(guò)程，且主要處在前三個(gè)階段，又稱為行動(dòng)前階段，準(zhǔn)備期和意圖期的患者最多，僅11.0%處于有效行為階段，即行動(dòng)期和維持期。這與張曉義等[20]、Shen等[21]對(duì)糖尿病患者自護(hù)行為階段的研究具有相似性。提示大部分糖尿病足高?；颊呶催_(dá)到足部自護(hù)行為的要求，且患者的足部自護(hù)行為意圖不強(qiáng)。因此促進(jìn)高?；颊叩淖悴孔o(hù)理行為，是糖尿病健康教育需要關(guān)注的方向。

3.2影響糖尿病足高?；颊咦悴孔宰o(hù)行為階段的因素

3.2.1女性、公費(fèi)支付、感知社會(huì)榜樣的患者足部自護(hù)行為階段較高 女性更關(guān)注自身形體形象，對(duì)糖尿病足所致的無(wú)法正常行走和身體外形缺損較為在意，更加愿意付出行動(dòng)；并且男性一般比女性承擔(dān)更多的社會(huì)責(zé)任和家庭經(jīng)濟(jì)責(zé)任，對(duì)生活細(xì)節(jié)上的關(guān)注較少，易忽視日常對(duì)糖尿病足的預(yù)防和護(hù)理工作，這與張樹光[8]的研究結(jié)果一致，提示應(yīng)對(duì)男性患者的足部自護(hù)加強(qiáng)關(guān)注。公費(fèi)支付的患者處于更高行為階段的可能性是自費(fèi)患者的2.39倍。不同支付方式帶給患者的經(jīng)濟(jì)壓力不同，自費(fèi)患者由于沒有報(bào)銷，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最重；公費(fèi)支付的患者多是政府或事業(yè)單位的工作人員，文化程度相對(duì)較高且具有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，對(duì)健康的重視和投入多，對(duì)疾病的控制程度更好，提示臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)自費(fèi)或經(jīng)濟(jì)壓力大的患者可加強(qiáng)關(guān)注和行為督促。對(duì)他人行為的正向感知能帶動(dòng)個(gè)體自身的意圖與行為，本研究感知社會(huì)榜樣的患者行為階段越高，與Pajor等[13]的研究結(jié)果相符。本研究中65.0%的患者未發(fā)現(xiàn)身邊有進(jìn)行足部護(hù)理的病友，提示患者感知到的社會(huì)榜樣作用較少，因此需要多鼓勵(lì)糖尿病足高?；颊吡粜挠^察病友，主動(dòng)向足部自護(hù)行為好的病友學(xué)習(xí)；醫(yī)院及社區(qū)可定期組織糖尿病病友交流會(huì)，邀請(qǐng)自我管理能力強(qiáng)的患者與其他病友進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流與分享。

3.2.2疾病認(rèn)知態(tài)度好、自我效能水平高的患者足部自護(hù)行為階段較高 疾病認(rèn)知態(tài)度反映了患者對(duì)糖尿病多方面的認(rèn)知和自主意識(shí)[15]。積極的態(tài)度能夠增強(qiáng)患者行為意愿，促進(jìn)個(gè)體行為階段的提升[11]。王明珠[22]研究提示，糖尿病患者的態(tài)度越好，自我效能越高，授權(quán)能力越好，說(shuō)明積極的態(tài)度有助于患者應(yīng)對(duì)疾病時(shí)樹立起克服困難和障礙的信心，并且促使患者養(yǎng)成自我管理的主動(dòng)性。因此，在糖尿病護(hù)理中也需注意評(píng)估患者對(duì)待疾病的態(tài)度，對(duì)患者消極的心理進(jìn)行正向引導(dǎo)，從而更好地應(yīng)對(duì)疾病。

慢性疾病的自我管理需要患者具有較強(qiáng)的信心作為心理推動(dòng)力[23]。本研究中，自我效能較好的患者，足部自護(hù)行為階段更高，張樹光等[24]的研究與此相符。自我效能一方面影響患者的身心調(diào)節(jié)系統(tǒng)，增強(qiáng)患者承受壓力的能力，從而提升其生活滿意度和主觀幸福感，降低焦慮、抑郁等不良情緒；另一方面自我效能影響患者對(duì)健康行為習(xí)慣的控制，與患者的行為選擇、目標(biāo)設(shè)定以及為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)所付出的努力有關(guān)[25]。護(hù)理人員要培養(yǎng)患者自我主導(dǎo)的管理理念，調(diào)動(dòng)起患者的積極性和主觀能動(dòng)性，幫助患者發(fā)掘自身潛力、充分感受自身的價(jià)值，相信自己有能力變得更好，從而促使患者足部自護(hù)得以改善。

Choo等[26]表示患者獲得的社會(huì)支持程度越高，其自我管理行為階段越高。本研究的單因素分析中糖尿病足高危患者的社會(huì)支持水平隨行為階段升高而升高，最終未進(jìn)入回歸方程，考慮存在混雜因素或樣本人群較為單一集中，有待今后進(jìn)一步探索。

4 小結(jié)

多數(shù)糖尿病足高?；颊呷蕴幱谧悴孔宰o(hù)行為的前期階段，影響其行為階段的因素主要包括性別、支付方式、感知社會(huì)榜樣、態(tài)度和自我效能。護(hù)理人員應(yīng)就不同特點(diǎn)的患者提供針對(duì)性的干預(yù)措施改善其足部自護(hù)情況，從而改善疾病預(yù)后。本研究局限在于調(diào)查對(duì)象全部來(lái)自于某市三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，今后可在多個(gè)地區(qū)、不同級(jí)別的醫(yī)院中進(jìn)行調(diào)查，擴(kuò)大樣本量，使結(jié)果更具普適性。