王非凡，屈紅，劉曉軼

醫(yī)聯(lián)體是指以三級(jí)醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級(jí)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)建“1+X”醫(yī)聯(lián)體，縱向整合醫(yī)療資源，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式[1]。2015年，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》明確提出，要推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的無縫對(duì)接[2]。我國主要的延續(xù)護(hù)理模式呈碎片化發(fā)展，在管理、機(jī)制、信息、社區(qū)資源利用、人力配置及能力、效果評(píng)價(jià)等各方面都存在不足，無法滿足出院患者復(fù)雜、長期的延續(xù)照護(hù)需求[3]。為順應(yīng)公立醫(yī)院改革，整合醫(yī)療資源，推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置，提供多層次醫(yī)療服務(wù)，滿足不同層次患者需求，2017年12月宜昌市第一人民醫(yī)院成立延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心，與區(qū)域內(nèi)137家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)聯(lián)體及戰(zhàn)略合作關(guān)系，通過宜昌市分級(jí)診療轉(zhuǎn)診協(xié)作平臺(tái)及宜昌市基層衛(wèi)生人才培訓(xùn)中心，與醫(yī)聯(lián)體單位實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源、信息服務(wù)的互聯(lián)互通，延續(xù)護(hù)理取得了良好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018～2019年112例出院需行延續(xù)護(hù)理患者作為研究對(duì)象，男62例，女50例；年齡45～82(64.37±12.35)歲。腦梗死或腦出血后遺癥31例，慢性阻塞性肺疾病24例，截癱9例，帕金森病中晚期11例，腫瘤晚期37例。住院時(shí)間為6～27(12.47± 4.36)d。

1.2實(shí)施方法

1.2.1組建延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心 服務(wù)中心于2017年成立，護(hù)理部直接管理。由護(hù)理部主任，科護(hù)士長，?？谱o(hù)士長，門診部護(hù)士長，質(zhì)控干事，神經(jīng)外科、老年病?？?、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、胃腸外科、消化內(nèi)科、PICC、傷口造口、腫瘤科、心血管內(nèi)科、骨科等?？谱o(hù)士共計(jì)53人組成。服務(wù)中心設(shè)于護(hù)理?？崎T診，分為網(wǎng)絡(luò)信息組、服務(wù)管理組及護(hù)理質(zhì)控組。工作職責(zé)：護(hù)理部主任兼任延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心主任，負(fù)責(zé)綜合管理協(xié)調(diào)。網(wǎng)絡(luò)信息組由門診部護(hù)士長任組長，質(zhì)控干事及?？谱o(hù)士5人組成，主要負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)信息預(yù)約、登記，延續(xù)護(hù)理信息檔案管理及維護(hù)，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)信息接收及推送工作，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)維護(hù)及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作。服務(wù)管理組由護(hù)理部副主任任組長，?？谱o(hù)士長及?？谱o(hù)士35人組成，負(fù)責(zé)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行?？婆嘤?xùn)及指導(dǎo)，對(duì)家庭病房護(hù)理服務(wù)進(jìn)行線上、線下指導(dǎo)，提供遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)，提供社區(qū)及家庭延續(xù)護(hù)理服務(wù)等工作。護(hù)理質(zhì)控組由護(hù)理部主任任組長，科護(hù)士長及專科護(hù)士長13人組成，負(fù)責(zé)對(duì)延續(xù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)，對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士服務(wù)能力進(jìn)行評(píng)估，對(duì)質(zhì)量管理中存在的問題進(jìn)行反饋及質(zhì)量改善。

1.2.2實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭鏈?zhǔn)焦芾?醫(yī)院、基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭病房等建立相互關(guān)聯(lián)、相互監(jiān)督、相互激勵(lì)的運(yùn)行機(jī)制，形成“三級(jí)醫(yī)院?？谱o(hù)士-基層醫(yī)聯(lián)體單位執(zhí)業(yè)護(hù)士-患者”的管理鏈條，所有醫(yī)聯(lián)體單位及合作協(xié)議單位、掛牌服務(wù)站點(diǎn)均由網(wǎng)絡(luò)信息組進(jìn)行分組對(duì)接。根據(jù)鏈?zhǔn)焦芾砝砟?，最高管理層通過主導(dǎo)工序?qū)ζ湎嚓P(guān)的各工序?qū)嵤M向“遞次”的間接管理，即最高管理層→主導(dǎo)工序→其余工序[4]。本研究的最高管理者為三級(jí)醫(yī)院專科護(hù)士，主導(dǎo)工序?yàn)榛鶎俞t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)業(yè)護(hù)士，其余工序?yàn)榧彝メt(yī)院患者。由三級(jí)甲等醫(yī)院?？谱o(hù)士提供?？谱o(hù)理技術(shù)，依托醫(yī)聯(lián)體社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)護(hù)士為主要人力資源，通過“線上+線下”雙結(jié)合的方式，線下對(duì)基層護(hù)理人員培訓(xùn)考核，線上通過網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)患者信息共享、技術(shù)指導(dǎo)精準(zhǔn)下傳、護(hù)理質(zhì)量全面管理、患者病情實(shí)時(shí)監(jiān)控及對(duì)延續(xù)護(hù)理的過程及結(jié)果進(jìn)行多媒體雙向反饋。將三級(jí)甲等醫(yī)院的?？萍夹g(shù)精準(zhǔn)輸出，通過基層醫(yī)院注冊(cè)護(hù)士得以實(shí)施，使基層患者居家就能享受到三級(jí)甲等醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)。實(shí)現(xiàn)以三級(jí)甲等醫(yī)院為支撐、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托、家庭醫(yī)院為基礎(chǔ)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式，建立患者與專業(yè)醫(yī)療服務(wù)之間同質(zhì)化的無縫連接。見圖1。

圖1 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)護(hù)理鏈?zhǔn)焦芾韴D

1.2.3實(shí)施雙軌制護(hù)理技術(shù)/護(hù)理人才輸出管理 發(fā)揮基層衛(wèi)生人才培訓(xùn)中心優(yōu)勢(shì)，以三級(jí)醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體社區(qū)專業(yè)護(hù)理技術(shù)人才的孵化基地，依托我院為宜昌市基層衛(wèi)生人才培訓(xùn)中心，每年組織2次區(qū)域性基層單位衛(wèi)生人才培訓(xùn)，以“理論+操作+臨床實(shí)踐”三位一體的培養(yǎng)模式，培養(yǎng)實(shí)用型人才。定期向社區(qū)護(hù)理人員開展專業(yè)技術(shù)及管理培訓(xùn)，放寬進(jìn)修學(xué)習(xí)政策，定向培養(yǎng)骨干及特需人才，并建立聯(lián)合交流平臺(tái)，如微信群、QQ群、微博、天使在線等，在線提供咨詢答疑，長期幫扶基層?？谱o(hù)士。三級(jí)醫(yī)院高級(jí)?？谱o(hù)士通過“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”走訪活動(dòng)，下沉至基層醫(yī)聯(lián)體單位，提升?？谱o(hù)理整體能力；護(hù)理質(zhì)控組定期和不定期到醫(yī)聯(lián)體單位進(jìn)行質(zhì)量指導(dǎo)及反饋，實(shí)時(shí)為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員引入、指導(dǎo)新技術(shù)、新知識(shí)的同時(shí)，監(jiān)督、巡查并反饋相關(guān)專業(yè)技術(shù)是否切實(shí)服務(wù)于患者，評(píng)估效果，并將質(zhì)量檢查的結(jié)果反饋至延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心，不斷修正和改善質(zhì)量。

1.2.4實(shí)施多媒體精準(zhǔn)雙向反饋機(jī)制 醫(yī)院通過“天使在線”“護(hù)理助手”“遠(yuǎn)程會(huì)診”及“醫(yī)聯(lián)體”平臺(tái)，直接、高效地輸送專業(yè)醫(yī)療信息及指導(dǎo)，精準(zhǔn)傳達(dá)護(hù)理技術(shù)及?？浦笇?dǎo)，實(shí)現(xiàn)鏈?zhǔn)焦芾砑軜?gòu)下的同質(zhì)化護(hù)理及管理。家庭照護(hù)者及社區(qū)護(hù)理人員向三級(jí)醫(yī)院高級(jí)?？谱o(hù)士提供治療、護(hù)理過程視頻，反饋患者病情變化及護(hù)理全過程。三級(jí)醫(yī)院?？谱o(hù)士通過患者反饋視頻，圍繞患者個(gè)性化特點(diǎn)及病情進(jìn)展不斷修正護(hù)理計(jì)劃，對(duì)?？谱o(hù)理技術(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)指導(dǎo)，必要時(shí)在線指導(dǎo)，以保障患者獲得專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，并促進(jìn)家庭照護(hù)者和社區(qū)護(hù)理人員的專業(yè)照護(hù)落實(shí)?；鶎俞t(yī)院建立家庭醫(yī)院檔案，定期對(duì)家庭患者進(jìn)行隨訪，了解患者健康狀態(tài)，各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)情況進(jìn)行詳實(shí)記錄。

1.3評(píng)價(jià)方法

1.3.1基層護(hù)理人員培訓(xùn)效果 總結(jié)基層護(hù)理人員培訓(xùn)情況，并運(yùn)用護(hù)士延續(xù)護(hù)理知信行量表對(duì)167名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，該量表由簡平[5]2016年編制，包括延續(xù)護(hù)理知識(shí)(11個(gè)條目)、信念(15個(gè)條目)、行為(9個(gè)條目)3個(gè)維度。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，知識(shí)備選項(xiàng)從“非常不熟悉”至“非常熟悉”，信念備選項(xiàng)從“非常不同意”至“非常同意”，行為備選項(xiàng)從“從不”至“總是”，分別賦1～5分，得分越高說明延續(xù)護(hù)理知信行越好。于基層衛(wèi)生護(hù)理人才培訓(xùn)班開班前、培訓(xùn)結(jié)束后1周進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。

1.3.2患者自我護(hù)理能力與滿意度 ①患者出院前、延續(xù)服務(wù)結(jié)束后對(duì)112例患者進(jìn)行自我護(hù)理能力評(píng)價(jià)。運(yùn)用自我護(hù)理能力測(cè)定量表[7]，包括自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念和健康知識(shí)水平4個(gè)維度，共43個(gè)條目，各條目均采用1～4分計(jì)分法，得分越高提示患者的自我護(hù)理能力越強(qiáng)。②于延續(xù)護(hù)理服務(wù)結(jié)束后調(diào)查患者滿意度。對(duì)我院出院患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行改良，制訂延續(xù)護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，包括延續(xù)護(hù)理服務(wù)態(tài)度(3條)、延續(xù)護(hù)理服務(wù)技術(shù)(4條)、健康教育(3條)3個(gè)維度，共10個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1(非常不滿意)～5分(非常滿意)，調(diào)查表總得分為3個(gè)維度的平均分；分值越高表示患者對(duì)延續(xù)護(hù)理服務(wù)越滿意；3分以上為滿意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行描述性分析、配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1基層護(hù)理人員培訓(xùn)情況 自構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ降难永m(xù)護(hù)理服務(wù)中心，共舉辦2期基層衛(wèi)生護(hù)理人才培訓(xùn)，來自醫(yī)聯(lián)體及協(xié)作單位的169個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的292名執(zhí)業(yè)護(hù)士參加培訓(xùn)，培訓(xùn)周期為2個(gè)月，培訓(xùn)合格率為100%；通過“天使在線”提供健康咨詢22 884人次，利用“遠(yuǎn)程會(huì)診”服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行護(hù)理會(huì)診7次，延續(xù)護(hù)理服務(wù)患者1 340例次；通過“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”走訪活動(dòng)支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員3人，?？谱o(hù)士到基層進(jìn)行健康大講堂宣講1 794次，接收基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)修人員143人，培養(yǎng)?？谱o(hù)士21名。

2.2鏈?zhǔn)焦芾韺?shí)施前后基層護(hù)理人員延續(xù)護(hù)理知信行及患者自我護(hù)理能力評(píng)分比較 見表1。

表1 鏈?zhǔn)焦芾韺?shí)施前后基層護(hù)理人員延續(xù)護(hù)理知信行及患者自我護(hù)理能力評(píng)分比較

2.3患者對(duì)延續(xù)護(hù)理服務(wù)滿意度 患者對(duì)醫(yī)聯(lián)體合作模式鏈?zhǔn)焦芾硐卵永m(xù)護(hù)理服務(wù)滿意度總體得分為(4.17±0.46)分，其中延續(xù)護(hù)理服務(wù)態(tài)度(4.20±0.84)，護(hù)理服務(wù)技術(shù)(4.14±0.92)分，健康教育(4.17±0.98)分，未見發(fā)生不良事件。

3 討論

3.1醫(yī)聯(lián)體合作模式下鏈?zhǔn)焦芾淼难永m(xù)護(hù)理可以提高醫(yī)聯(lián)體單位護(hù)理服務(wù)能力 過去延續(xù)護(hù)理的服務(wù)形式單一，主要以家庭隨訪、電話隨訪、微信小程序?yàn)橹?，延續(xù)護(hù)理的服務(wù)包括用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)等方面健康指導(dǎo)，這些服務(wù)遠(yuǎn)不能滿足患者的需求[8]。實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ胶?，三?jí)醫(yī)院不斷加強(qiáng)與基層醫(yī)院的緊密聯(lián)系，上級(jí)醫(yī)院利用資源優(yōu)勢(shì)幫扶基層醫(yī)院努力提升醫(yī)療服務(wù)能力[9-12]，從而提高了區(qū)域內(nèi)的患者提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)。本研究對(duì)2017年1月至2019年12月延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心延續(xù)護(hù)理服務(wù)工作量數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)取，統(tǒng)計(jì)線上、線下互通頻次、培養(yǎng)基層護(hù)理人員人數(shù)，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的167名護(hù)理人員進(jìn)行延續(xù)護(hù)理知識(shí)、信念、行為進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，護(hù)理人員知信行總分121.89±7.61，較實(shí)施前顯著提高(P<0.01)。本研究中三級(jí)醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體主體，以“三級(jí)醫(yī)院-基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)-家庭病房”鏈?zhǔn)焦芾矸椒ㄍ七M(jìn)大醫(yī)院帶動(dòng)社區(qū)開展延伸護(hù)理服務(wù)。三級(jí)醫(yī)院發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院作用，通過護(hù)理共建、教學(xué)培訓(xùn)、質(zhì)量控制等多種形式，指導(dǎo)基層醫(yī)院建立同質(zhì)化質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理培訓(xùn)，采用護(hù)理會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、雙向反饋等方式達(dá)到資源共享，提供進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，舉辦基層衛(wèi)生人才培訓(xùn)等方式暢通交流渠道，促進(jìn)學(xué)術(shù)交流，拓展醫(yī)聯(lián)體單位護(hù)理人員的專業(yè)視野，提升管理意識(shí)，提高護(hù)理服務(wù)能力。

3.2醫(yī)聯(lián)體合作模式下鏈?zhǔn)焦芾淼难永m(xù)護(hù)理可以提高患者自我護(hù)理能力 鏈?zhǔn)焦芾硎侵敢砸粋€(gè)個(gè)環(huán)節(jié)為管理對(duì)象，以保持每個(gè)環(huán)節(jié)的有效連續(xù)性為管理目的的管理活動(dòng)[13-14]。對(duì)112例患者進(jìn)行自我護(hù)理能力評(píng)分，延續(xù)護(hù)理后患者自護(hù)能力評(píng)分顯著提高(P<0.01)。醫(yī)聯(lián)體單位為所有延伸護(hù)理服務(wù)的患者建立護(hù)理檔案，借助信息化手段，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者護(hù)理記錄連續(xù)及信息共享，確?；颊咦o(hù)理服務(wù)的連續(xù)性。三級(jí)醫(yī)院通過醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)進(jìn)行督導(dǎo)和監(jiān)管，通過信息傳輸?shù)姆绞郊皶r(shí)了解患者實(shí)時(shí)身體健康狀況及護(hù)理需求，為患者提供健康指導(dǎo)，提高患者自我護(hù)理的依從性。同時(shí)通過視頻的方式傳輸護(hù)理過程，專業(yè)護(hù)理人員提供指導(dǎo)，雙向反饋的機(jī)制有助于患者自我護(hù)理的環(huán)節(jié)管理，患者在護(hù)理過程中的問題能夠得到及時(shí)的解決，專業(yè)護(hù)理人員的全程指導(dǎo)，使患者感覺被關(guān)心和關(guān)愛，起到積極的促進(jìn)作用，從而保證護(hù)理過程的正確性。

3.3醫(yī)聯(lián)體合作模式下鏈?zhǔn)焦芾淼难永m(xù)護(hù)理可以提高患者滿意度 患者對(duì)醫(yī)聯(lián)體合作模式鏈?zhǔn)焦芾硐卵永m(xù)護(hù)理服務(wù)滿意度得分均在4分以上，未見不良事件發(fā)生。說明構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ较碌难永m(xù)護(hù)理，能夠避免患者及家屬來回奔波及減少在醫(yī)院的排隊(duì)等候時(shí)間，打通了百姓就醫(yī)的“最后1公里”，提高了醫(yī)療資源的有效利用率，降低了患者醫(yī)療費(fèi)用，讓居民就近就醫(yī)，得到綜合、連續(xù)、安全、有效、廉價(jià)、便捷的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高了患者就醫(yī)體驗(yàn)及滿意度。

4 小結(jié)

本研究在醫(yī)聯(lián)體背景下摸索并實(shí)踐了鏈?zhǔn)焦芾硖嵘嘶鶎幼o(hù)理人員的服務(wù)能力，提高了患者的自我護(hù)理能力，促進(jìn)醫(yī)療資源的有效利用，滿足不同層次患者需求。但在實(shí)踐中仍然存在質(zhì)量把控不及時(shí)、信息平臺(tái)功能不完善等問題，有待進(jìn)一步改進(jìn)。