王非凡，屈紅，劉曉軼

醫(yī)聯(lián)體是指以三級醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心，構(gòu)建“1+X”醫(yī)聯(lián)體，縱向整合醫(yī)療資源，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式[1]。2015年，國務院辦公廳《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合指導意見的通知》明確提出，要推動醫(yī)療衛(wèi)生服務延伸至社區(qū)、家庭，實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與社區(qū)養(yǎng)老服務機構(gòu)的無縫對接[2]。我國主要的延續(xù)護理模式呈碎片化發(fā)展，在管理、機制、信息、社區(qū)資源利用、人力配置及能力、效果評價等各方面都存在不足，無法滿足出院患者復雜、長期的延續(xù)照護需求[3]。為順應公立醫(yī)院改革，整合醫(yī)療資源，推動醫(yī)療資源合理配置，提供多層次醫(yī)療服務，滿足不同層次患者需求，2017年12月宜昌市第一人民醫(yī)院成立延續(xù)護理服務中心，與區(qū)域內(nèi)137家基層醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)聯(lián)體及戰(zhàn)略合作關系，通過宜昌市分級診療轉(zhuǎn)診協(xié)作平臺及宜昌市基層衛(wèi)生人才培訓中心，與醫(yī)聯(lián)體單位實現(xiàn)醫(yī)療資源、信息服務的互聯(lián)互通，延續(xù)護理取得了良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018～2019年112例出院需行延續(xù)護理患者作為研究對象，男62例，女50例；年齡45～82(64.37±12.35)歲。腦梗死或腦出血后遺癥31例，慢性阻塞性肺疾病24例，截癱9例，帕金森病中晚期11例，腫瘤晚期37例。住院時間為6～27(12.47± 4.36)d。

1.2實施方法

1.2.1組建延續(xù)護理服務中心 服務中心于2017年成立，護理部直接管理。由護理部主任，科護士長，專科護士長，門診部護士長，質(zhì)控干事，神經(jīng)外科、老年病專科、呼吸與危重癥醫(yī)學科、康復醫(yī)學科、胃腸外科、消化內(nèi)科、PICC、傷口造口、腫瘤科、心血管內(nèi)科、骨科等?？谱o士共計53人組成。服務中心設于護理?？崎T診，分為網(wǎng)絡信息組、服務管理組及護理質(zhì)控組。工作職責：護理部主任兼任延續(xù)護理服務中心主任，負責綜合管理協(xié)調(diào)。網(wǎng)絡信息組由門診部護士長任組長，質(zhì)控干事及專科護士5人組成，主要負責網(wǎng)絡信息預約、登記，延續(xù)護理信息檔案管理及維護，網(wǎng)絡平臺信息接收及推送工作，網(wǎng)絡平臺維護及數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作。服務管理組由護理部副主任任組長，?？谱o士長及?？谱o士35人組成，負責對基層醫(yī)療機構(gòu)進行?？婆嘤柤爸笇?，對家庭病房護理服務進行線上、線下指導，提供遠程會診服務，提供社區(qū)及家庭延續(xù)護理服務等工作。護理質(zhì)控組由護理部主任任組長，科護士長及?？谱o士長13人組成，負責對延續(xù)護理服務質(zhì)量進行督導，對基層衛(wèi)生服務機構(gòu)注冊護士服務能力進行評估，對質(zhì)量管理中存在的問題進行反饋及質(zhì)量改善。

1.2.2實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭鏈式管理 醫(yī)院、基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、家庭病房等建立相互關聯(lián)、相互監(jiān)督、相互激勵的運行機制，形成“三級醫(yī)院專科護士-基層醫(yī)聯(lián)體單位執(zhí)業(yè)護士-患者”的管理鏈條，所有醫(yī)聯(lián)體單位及合作協(xié)議單位、掛牌服務站點均由網(wǎng)絡信息組進行分組對接。根據(jù)鏈式管理理念，最高管理層通過主導工序?qū)ζ湎嚓P的各工序?qū)嵤M向“遞次”的間接管理，即最高管理層→主導工序→其余工序[4]。本研究的最高管理者為三級醫(yī)院?？谱o士，主導工序為基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心執(zhí)業(yè)護士，其余工序為家庭醫(yī)院患者。由三級甲等醫(yī)院?？谱o士提供?？谱o理技術(shù)，依托醫(yī)聯(lián)體社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)護士為主要人力資源，通過“線上+線下”雙結(jié)合的方式，線下對基層護理人員培訓考核，線上通過網(wǎng)絡信息技術(shù)實現(xiàn)患者信息共享、技術(shù)指導精準下傳、護理質(zhì)量全面管理、患者病情實時監(jiān)控及對延續(xù)護理的過程及結(jié)果進行多媒體雙向反饋。將三級甲等醫(yī)院的專科技術(shù)精準輸出，通過基層醫(yī)院注冊護士得以實施，使基層患者居家就能享受到三級甲等醫(yī)院的護理服務。實現(xiàn)以三級甲等醫(yī)院為支撐、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)為依托、家庭醫(yī)院為基礎的延續(xù)護理服務模式，建立患者與專業(yè)醫(yī)療服務之間同質(zhì)化的無縫連接。見圖1。

圖1 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)護理鏈式管理圖

1.2.3實施雙軌制護理技術(shù)/護理人才輸出管理 發(fā)揮基層衛(wèi)生人才培訓中心優(yōu)勢，以三級醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體社區(qū)專業(yè)護理技術(shù)人才的孵化基地，依托我院為宜昌市基層衛(wèi)生人才培訓中心，每年組織2次區(qū)域性基層單位衛(wèi)生人才培訓，以“理論+操作+臨床實踐”三位一體的培養(yǎng)模式，培養(yǎng)實用型人才。定期向社區(qū)護理人員開展專業(yè)技術(shù)及管理培訓，放寬進修學習政策，定向培養(yǎng)骨干及特需人才，并建立聯(lián)合交流平臺，如微信群、QQ群、微博、天使在線等，在線提供咨詢答疑，長期幫扶基層?？谱o士。三級醫(yī)院高級?？谱o士通過“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”走訪活動，下沉至基層醫(yī)聯(lián)體單位，提升?？谱o理整體能力；護理質(zhì)控組定期和不定期到醫(yī)聯(lián)體單位進行質(zhì)量指導及反饋，實時為社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生人員引入、指導新技術(shù)、新知識的同時，監(jiān)督、巡查并反饋相關專業(yè)技術(shù)是否切實服務于患者，評估效果，并將質(zhì)量檢查的結(jié)果反饋至延續(xù)護理服務中心，不斷修正和改善質(zhì)量。

1.2.4實施多媒體精準雙向反饋機制 醫(yī)院通過“天使在線”“護理助手”“遠程會診”及“醫(yī)聯(lián)體”平臺，直接、高效地輸送專業(yè)醫(yī)療信息及指導，精準傳達護理技術(shù)及?？浦笇?，實現(xiàn)鏈式管理架構(gòu)下的同質(zhì)化護理及管理。家庭照護者及社區(qū)護理人員向三級醫(yī)院高級?？谱o士提供治療、護理過程視頻，反饋患者病情變化及護理全過程。三級醫(yī)院?？谱o士通過患者反饋視頻，圍繞患者個性化特點及病情進展不斷修正護理計劃，對?？谱o理技術(shù)進行實時指導，必要時在線指導，以保障患者獲得專業(yè)的護理服務，并促進家庭照護者和社區(qū)護理人員的專業(yè)照護落實?；鶎俞t(yī)院建立家庭醫(yī)院檔案，定期對家庭患者進行隨訪，了解患者健康狀態(tài)，各項護理措施落實情況進行詳實記錄。

1.3評價方法

1.3.1基層護理人員培訓效果 總結(jié)基層護理人員培訓情況，并運用護士延續(xù)護理知信行量表對167名護士進行調(diào)查，該量表由簡平[5]2016年編制，包括延續(xù)護理知識(11個條目)、信念(15個條目)、行為(9個條目)3個維度。采用Likert 5級評分法，知識備選項從“非常不熟悉”至“非常熟悉”，信念備選項從“非常不同意”至“非常同意”，行為備選項從“從不”至“總是”，分別賦1～5分，得分越高說明延續(xù)護理知信行越好。于基層衛(wèi)生護理人才培訓班開班前、培訓結(jié)束后1周進行評價[6]。

1.3.2患者自我護理能力與滿意度 ①患者出院前、延續(xù)服務結(jié)束后對112例患者進行自我護理能力評價。運用自我護理能力測定量表[7]，包括自我護理技能、自護責任感、自我概念和健康知識水平4個維度，共43個條目，各條目均采用1～4分計分法，得分越高提示患者的自我護理能力越強。②于延續(xù)護理服務結(jié)束后調(diào)查患者滿意度。對我院出院患者滿意度調(diào)查表進行改良，制訂延續(xù)護理服務滿意度調(diào)查表進行調(diào)查，包括延續(xù)護理服務態(tài)度(3條)、延續(xù)護理服務技術(shù)(4條)、健康教育(3條)3個維度，共10個條目。采用Likert 5級評分法，1(非常不滿意)～5分(非常滿意)，調(diào)查表總得分為3個維度的平均分；分值越高表示患者對延續(xù)護理服務越滿意；3分以上為滿意。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，行描述性分析、配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1基層護理人員培訓情況 自構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭鏈式管理模式的延續(xù)護理服務中心，共舉辦2期基層衛(wèi)生護理人才培訓，來自醫(yī)聯(lián)體及協(xié)作單位的169個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的292名執(zhí)業(yè)護士參加培訓，培訓周期為2個月，培訓合格率為100%；通過“天使在線”提供健康咨詢22 884人次，利用“遠程會診”服務平臺進行護理會診7次，延續(xù)護理服務患者1 340例次；通過“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”走訪活動支援基層醫(yī)療機構(gòu)護理人員3人，?？谱o士到基層進行健康大講堂宣講1 794次，接收基層衛(wèi)生機構(gòu)進修人員143人，培養(yǎng)?？谱o士21名。

2.2鏈式管理實施前后基層護理人員延續(xù)護理知信行及患者自我護理能力評分比較 見表1。

表1 鏈式管理實施前后基層護理人員延續(xù)護理知信行及患者自我護理能力評分比較

2.3患者對延續(xù)護理服務滿意度 患者對醫(yī)聯(lián)體合作模式鏈式管理下延續(xù)護理服務滿意度總體得分為(4.17±0.46)分，其中延續(xù)護理服務態(tài)度(4.20±0.84)，護理服務技術(shù)(4.14±0.92)分，健康教育(4.17±0.98)分，未見發(fā)生不良事件。

3 討論

3.1醫(yī)聯(lián)體合作模式下鏈式管理的延續(xù)護理可以提高醫(yī)聯(lián)體單位護理服務能力 過去延續(xù)護理的服務形式單一，主要以家庭隨訪、電話隨訪、微信小程序為主，延續(xù)護理的服務包括用藥、飲食、運動、康復等方面健康指導，這些服務遠不能滿足患者的需求[8]。實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭鏈式管理模式后，三級醫(yī)院不斷加強與基層醫(yī)院的緊密聯(lián)系，上級醫(yī)院利用資源優(yōu)勢幫扶基層醫(yī)院努力提升醫(yī)療服務能力[9-12]，從而提高了區(qū)域內(nèi)的患者提供延續(xù)護理服務。本研究對2017年1月至2019年12月延續(xù)護理服務中心延續(xù)護理服務工作量數(shù)據(jù)進行調(diào)取，統(tǒng)計線上、線下互通頻次、培養(yǎng)基層護理人員人數(shù)，對基層醫(yī)療機構(gòu)的167名護理人員進行延續(xù)護理知識、信念、行為進行綜合評價，護理人員知信行總分121.89±7.61，較實施前顯著提高(P<0.01)。本研究中三級醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體主體，以“三級醫(yī)院-基層衛(wèi)生機構(gòu)-家庭病房”鏈式管理方法推進大醫(yī)院帶動社區(qū)開展延伸護理服務。三級醫(yī)院發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院作用，通過護理共建、教學培訓、質(zhì)量控制等多種形式，指導基層醫(yī)院建立同質(zhì)化質(zhì)量標準及護理培訓，采用護理會診、遠程會診、雙向反饋等方式達到資源共享，提供進修學習機會，舉辦基層衛(wèi)生人才培訓等方式暢通交流渠道，促進學術(shù)交流，拓展醫(yī)聯(lián)體單位護理人員的專業(yè)視野，提升管理意識，提高護理服務能力。

3.2醫(yī)聯(lián)體合作模式下鏈式管理的延續(xù)護理可以提高患者自我護理能力 鏈式管理是指以一個個環(huán)節(jié)為管理對象，以保持每個環(huán)節(jié)的有效連續(xù)性為管理目的的管理活動[13-14]。對112例患者進行自我護理能力評分，延續(xù)護理后患者自護能力評分顯著提高(P<0.01)。醫(yī)聯(lián)體單位為所有延伸護理服務的患者建立護理檔案，借助信息化手段，實現(xiàn)機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者護理記錄連續(xù)及信息共享，確?；颊咦o理服務的連續(xù)性。三級醫(yī)院通過醫(yī)聯(lián)體平臺進行督導和監(jiān)管，通過信息傳輸?shù)姆绞郊皶r了解患者實時身體健康狀況及護理需求，為患者提供健康指導，提高患者自我護理的依從性。同時通過視頻的方式傳輸護理過程，專業(yè)護理人員提供指導，雙向反饋的機制有助于患者自我護理的環(huán)節(jié)管理，患者在護理過程中的問題能夠得到及時的解決，專業(yè)護理人員的全程指導，使患者感覺被關心和關愛，起到積極的促進作用，從而保證護理過程的正確性。

3.3醫(yī)聯(lián)體合作模式下鏈式管理的延續(xù)護理可以提高患者滿意度 患者對醫(yī)聯(lián)體合作模式鏈式管理下延續(xù)護理服務滿意度得分均在4分以上，未見不良事件發(fā)生。說明構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體鏈式管理模式下的延續(xù)護理，能夠避免患者及家屬來回奔波及減少在醫(yī)院的排隊等候時間，打通了百姓就醫(yī)的“最后1公里”，提高了醫(yī)療資源的有效利用率，降低了患者醫(yī)療費用，讓居民就近就醫(yī)，得到綜合、連續(xù)、安全、有效、廉價、便捷的優(yōu)質(zhì)服務，提高了患者就醫(yī)體驗及滿意度。

4 小結(jié)

本研究在醫(yī)聯(lián)體背景下摸索并實踐了鏈式管理提升了基層護理人員的服務能力，提高了患者的自我護理能力，促進醫(yī)療資源的有效利用，滿足不同層次患者需求。但在實踐中仍然存在質(zhì)量把控不及時、信息平臺功能不完善等問題，有待進一步改進。