徐小琴，袁 紅，夏林林

(南通市第三人民醫(yī)院 江蘇南通226000)

腰椎椎管狹窄為脊柱外科常見(jiàn)慢性退行性病變，主要由于周圍韌帶松弛、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂、椎曲紊亂、椎體失穩(wěn)，導(dǎo)致脊柱損壞階段的上位椎體向前后方向滑脫，患者出現(xiàn)間歇性跛行、腰痛和/或下肢神經(jīng)根痛等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響下肢運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能，非手術(shù)治療主要采用椎管減壓，對(duì)于手術(shù)效果欠佳的患者常采用椎弓內(nèi)固定術(shù)緩解狹窄癥所致壓力升高。而手術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要，臨床常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練主要根據(jù)患者肢體感受恢復(fù)情況自行選擇訓(xùn)練項(xiàng)目、時(shí)間，缺少對(duì)神經(jīng)元和肢體功能恢復(fù)與重建的促進(jìn)效果。漸進(jìn)式腰背肌訓(xùn)練主要針對(duì)腰背肌部位的專項(xiàng)漸進(jìn)式功能恢復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練，具有?？菩?、針對(duì)性和規(guī)范性[1]。因此，本研究主要針對(duì)腰椎椎管狹窄手術(shù)治療患者術(shù)后應(yīng)用漸進(jìn)式腰背肌功能訓(xùn)練的臨床療效進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月1日～2019年12月31日收治的83例腰椎椎管狹窄術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)各項(xiàng)檢查符合腰椎椎管狹窄癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②多次保守治療無(wú)效后擬行手術(shù)治療；③符合腰椎不穩(wěn)的評(píng)定；④有椎間盤突出、骨性原因或骨性伴黃韌帶增厚、骨質(zhì)退行性變所致的椎管狹窄癥；⑤意識(shí)與認(rèn)知能力水平正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等器官功能障礙；②既往行腰椎手術(shù)治療；③合并精神障礙疾病。根據(jù)不同護(hù)理模式分為研究組41例和對(duì)照組42例。對(duì)照組男22例、女20例，年齡46～71(59.67±2.13)歲；病程3～14(9.67±2.04)年；狹窄類型：骨性原因或骨性伴黃韌帶增厚致狹窄27例，骨性狹窄并退行性滑脫10例，椎管狹窄并椎間盤突出5例；狹窄位置：L2～L3狹窄5例，L3～L4狹窄9例，L4～L5狹窄21例，L5～S1狹窄7例。研究組男21例、女20例，年齡45～71(60.07±2.07)歲；病程3～15(9.71±1.98)年；狹窄類型：骨性原因或骨性伴黃韌帶增厚致狹窄25例，骨性狹窄并退行性滑脫11例，椎管狹窄并椎間盤突出5例；狹窄位置：L2～L3狹窄4例，L3～L4狹窄11例，L4～L5狹窄20例，L5～S1狹窄6例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。包括術(shù)前健康教育，術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)腰背肌康復(fù)鍛煉，定期指導(dǎo)患者返回醫(yī)院復(fù)查并接受康復(fù)訓(xùn)練時(shí)指導(dǎo)，出院接受電話和微信指導(dǎo)，及時(shí)糾正康復(fù)鍛煉操作規(guī)范[2]。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合實(shí)施漸進(jìn)式腰背肌功能訓(xùn)練。①第1～2周：指導(dǎo)患者進(jìn)行飛燕式和坐位式訓(xùn)練。飛燕式訓(xùn)練，輔助患者取俯臥位，盡力向后背抬頭和抬手，保持上肢、頭、背部與床面保持40°～45°，緩慢吸氣，伴隨呼氣恢復(fù)至原始體位[3]，1～2次/d，每次15～30下；坐位式訓(xùn)練，輔助患者取坐位，伴隨深吸將雙手掌、手臂向后盡力擴(kuò)展，緩慢呼氣雙手和雙臂恢復(fù)原始體位，1～2次/d，每次15～30下[4]。②第3～4周：指導(dǎo)患者進(jìn)行五點(diǎn)支撐法，輔助患者仰臥于硬板床，稍屈膝屈髖，雙手自然狀態(tài)置于身體兩側(cè)，以頭枕后、雙肘、雙足支撐床，保持抬腰挺腹?fàn)顟B(tài)，單次訓(xùn)練反復(fù)100下，1～2次/d，以患者感覺(jué)腰腿部酸痛感為宜[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組肢體和神經(jīng)功能康復(fù)效果。①肢體功能恢復(fù)主要評(píng)價(jià)患者滑脫分度、功能障礙指數(shù)。采用Meyerding分度系統(tǒng)評(píng)價(jià)滑脫情況，將下位椎體上緣在X線片分為前后徑四等份，其中I度為上位椎體前移<1/4、II度為上位椎體前移1/4～1/2、III度為上位椎體1/2～3/4、IV度為上位椎體>3/4、全滑脫為上位椎體與下位椎體完全錯(cuò)開(kāi)[6]；采用Oswestry(ODI)功能障礙指數(shù)評(píng)價(jià)腰痛患者自我量化功能障礙，量表包括日常活動(dòng)能力、社會(huì)活動(dòng)、疼痛感程度、行走、提物、站立、睡眠、社會(huì)活動(dòng)、旅行9項(xiàng)，各項(xiàng)采用0～5分評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明功能障礙越嚴(yán)重[7]。②功能恢復(fù)主要評(píng)價(jià)直腿抬高試驗(yàn)、拇趾背伸肌力、下肢感覺(jué)。其中直腿抬高試驗(yàn)<15°為6分、15°～45°為4分、45°～70°為1分、70°～90°為0分；拇趾背伸肌力明顯減退為4分、減弱為2分、正常為0分；下肢感覺(jué)中明顯麻木或感覺(jué)遲鈍為4分、偶發(fā)麻木或感覺(jué)稍顯遲鈍為2分，未有明顯麻木或感覺(jué)遲鈍為0分[8]。③采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估疼痛情況，其中0分為無(wú)疼痛、1～3分為輕度疼痛、4～7 分為中度疼痛、8～10分為重度疼痛，分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正相關(guān)性[9]。

2 結(jié)果

2.1 兩組肢體功能恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組肢體功能恢復(fù)情況比較

2.2 兩組功能恢復(fù)效果比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組功能恢復(fù)效果比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后VAS評(píng)分比較(分，

3 討論

腰椎椎管狹窄由于韌帶松弛、椎間盤變性、椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及韌帶松弛等慢性勞損性疾病因素所致的椎管腔直徑變窄[10]。多數(shù)患者由于長(zhǎng)期久坐或不良生活習(xí)慣所致，且隨著我國(guó)老齡化問(wèn)題逐漸明顯，腰椎椎管狹窄疾病成為影響人們正常生活、工作及活動(dòng)的主要原因[11]。目前，臨床治療方法分為保守治療和手術(shù)治療，相關(guān)報(bào)道顯示，大部分腰椎椎管狹窄患者采取保守治療后病情改善并不明顯，經(jīng)保守治療后選擇手術(shù)治療[12]?？祻?fù)項(xiàng)目的規(guī)范性、系統(tǒng)性、適量性對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)至關(guān)重要。既往臨床術(shù)后康復(fù)常根據(jù)患者肢體骨質(zhì)康復(fù)效果進(jìn)行訓(xùn)練，其近期和遠(yuǎn)期康復(fù)效果甚微，且由于缺乏訓(xùn)練依據(jù)而增加風(fēng)險(xiǎn)[13]。隨著臨床研究的不斷深入和擴(kuò)展，漸進(jìn)式和部位專科訓(xùn)練成為廣大患者與臨床學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)，可有效根據(jù)某個(gè)部位康復(fù)效果實(shí)施具有針對(duì)康復(fù)的訓(xùn)練項(xiàng)目。

漸進(jìn)式腰背肌功能訓(xùn)練主要通過(guò)飛燕式、坐位式及五點(diǎn)支撐等訓(xùn)練，促進(jìn)既往椎管狹窄所致神經(jīng)受阻的恢復(fù)[14]；并通過(guò)外圍支撐力量，逐漸增強(qiáng)腰背肌肌力，改善肢體麻木與腰腿疼痛[15]。本研究結(jié)果顯示，研究組Meyerding滑脫分度、ODI功能障礙評(píng)分、直腿抬高試驗(yàn)評(píng)分、拇趾背身肌力評(píng)分、下肢感覺(jué)評(píng)分、VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。說(shuō)明漸進(jìn)式腰背肌功能訓(xùn)練模式具有循序漸進(jìn)性，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由淺入深，既保證患者肢體恢復(fù)的序貫性，又可保證運(yùn)動(dòng)的系統(tǒng)性與適量性，避免，不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度疊加實(shí)施增加患者二次受損的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

綜上所述，腰椎椎管狹窄術(shù)后患者應(yīng)用漸進(jìn)式腰背肌功能訓(xùn)練，可有效改善患者術(shù)后功能障礙和滑脫程度，促進(jìn)患者肢體與神經(jīng)功能恢復(fù)，促通神經(jīng)元重建，減輕疼痛感受。