王 欣，陳曉霞，謝 慶，盧嫦青，劉小民，張新芳

(廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省心血管研究所 廣東廣州510100)

三尖瓣關(guān)閉不全是臨床常見瓣膜病變之一,通常是左心瓣膜病、肺動(dòng)脈高壓的合并病變,左心瓣膜病變術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生重度三尖瓣關(guān)閉不全的患者反復(fù)右心衰竭發(fā)作,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,這類患者的外科處理已成為瓣膜外科的難點(diǎn),因?yàn)槠涫中g(shù)指征、方法、時(shí)機(jī)和遠(yuǎn)期結(jié)果等方面存在許多不確定性，其圍術(shù)期病死率高,有報(bào)道顯示為10%～25%,病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般再次手術(shù)患者[1]。2012年歐洲心臟瓣膜病管理指南指出，患者接受左側(cè)瓣膜手術(shù)后應(yīng)密切隨訪,如出現(xiàn)明顯三尖瓣反流,應(yīng)在右心室功能障礙發(fā)生前盡早手術(shù)治療[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道,瓣膜成形術(shù)的效果優(yōu)于瓣膜置換術(shù)[3]。我院2017年1月1日～2019年12月31日對35例左心瓣膜置換術(shù)后孤立性三尖瓣關(guān)閉不全患者實(shí)施心臟不停跳全胸腔鏡下三尖瓣瓣葉補(bǔ)片擴(kuò)大成形術(shù),經(jīng)精心護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組35例患者，男11例、女24例,年齡(51.8±13.7)歲,體重(55.83±9.64)kg,身高(158.38±8.06)cm。均于3～18年前接受左心瓣膜手術(shù),二尖瓣成形術(shù)2例、二尖瓣置換術(shù)17例、主動(dòng)脈瓣+二尖瓣置換14例、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)1例、Ebstein′s 三尖瓣畸形糾正術(shù)1例；其中6例患者有三尖瓣成形術(shù)史,Devega′s 三尖瓣成形術(shù)5例、三尖瓣人工瓣環(huán)植入術(shù)1例。

1.2 方法 全部患者均行全麻、雙腔氣管插管,麻醉師通過右側(cè)頸靜脈經(jīng)皮穿刺插入上腔靜脈引流管，右側(cè)股動(dòng)、靜脈插管建立體外循環(huán)。經(jīng)右胸壁打孔進(jìn)胸后，術(shù)中采用左側(cè)單肺通氣，常溫體外循環(huán),剪開心包和右房壁,暴露三尖瓣,切開三尖瓣前瓣和后瓣根部,2/0雙頭針滌綸線沿瓣環(huán)縫合固定牛心包補(bǔ)片于前后瓣環(huán),其余部分縫合于瓣葉游離緣,Edward MC3成形環(huán)置入固定,狄克氏注溫生理鹽水試驗(yàn),效果滿意,縫合右房,取頭低足高位,食道超聲輔助徹底排氣，檢查各胸壁切口無出血,終止體外循環(huán),放置右側(cè)胸腔引流管,逐層止血關(guān)胸。

2 結(jié)果

本組患者體外循環(huán)總時(shí)間(139.22±39.31)min,手術(shù)時(shí)間(203.58±33.64)min；術(shù)中出入量：出血量(164.00±75.00)ml,尿量(386.87±315.38)ml。因廣泛胸腔粘連改用正中開胸1例。再次胸腔鏡探查止血1例,術(shù)后急診行三尖瓣生物瓣置換術(shù)，因感染性休克死亡,感染性多器官功能障礙綜合征。其余均治愈出院,術(shù)后氣管插管時(shí)間6.5～435 h,住院時(shí)間5～55 d。出院時(shí)，34例存活患者心功能I級(jí)12例,Ⅱ級(jí)22例,出院后采用門診復(fù)查、電話及信函等方法進(jìn)行隨訪。32例獲得3～24個(gè)月隨訪,近中期效果良好；2例因未取得聯(lián)系等原因未獲得隨訪。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 術(shù)前訪視與評估 三尖瓣關(guān)閉不全患者因經(jīng)歷長期右心功能損害,常有雙下肢水腫、大量腹水、慢性肝淤血、腎功能不全、肺動(dòng)脈壓力升高、營養(yǎng)狀況差等表現(xiàn)。針對以上表現(xiàn),術(shù)前訪視著重關(guān)注以下內(nèi)容。①患者門診及住院用藥情況：向患者闡明護(hù)肝藥、降肺動(dòng)脈壓力藥物、利尿藥物類等藥物的使用注意事項(xiàng)及重要性。②再次心臟手術(shù)患者的心理護(hù)理：運(yùn)用漢密頓焦慮評分量表評估患者焦慮程度；加強(qiáng)健康教育，詳細(xì)講解手術(shù)準(zhǔn)備事項(xiàng),使患者及家屬了解相關(guān)內(nèi)容；了解患者需求,做好手術(shù)護(hù)理工作；可采用微信聯(lián)系心理干預(yù)模式,安慰和鼓勵(lì)患者,樹立積極配合治療信心。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果評估：心功能情況、判斷心臟、大血管、冠狀動(dòng)脈與胸壁位置關(guān)系、粘連部位及嚴(yán)重程度。

3.1.2 器械和用物準(zhǔn)備 準(zhǔn)備腔鏡器械1套,攝像器材1套,長電刀頭,股動(dòng)靜脈插管用物1套,軟組織牽開器2～3個(gè),體位安置物品1套(約90 cm×12 cm×8 cm硅膠軟墊,手部支架1個(gè)),胸外除顫電極片,佰仁思牛心包補(bǔ)片，Edwards MC3成形環(huán),帶墊片滌綸線,2/0滌綸線,食管三維超聲設(shè)備1套,按需準(zhǔn)備止血紗(粉)、血制品及生物蛋白膠水[4]。

3.2 巡回護(hù)士

3.2.1 胸腔鏡手術(shù)體位護(hù)理 所有患者均采用右前外側(cè)臥位,頭部置頭圈,于肩背部放置長型胸墊(約40 cm×15 cm×8 cm)使胸部隆起,右側(cè)軀干下使用縱行硅膠軟墊(90 cm×12 cm×8 cm)使身體向左側(cè)傾30°,右上肢呈功能位垂放床沿,略低于身體10 cm,對側(cè)上肢與身體平行放置于床沿。頸部懸空部位用柔軟布卷墊高,骶尾部涂抹賽膚潤并墊15 cm×15 cm×6 mm的泡沫敷料,術(shù)中不影響手術(shù)情況下間斷抬高頭部以及雙下肢,班班交接記錄抬高部位及時(shí)間，降低壓力性損傷的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

3.2.2 再次心臟手術(shù)及全胸腔鏡特殊護(hù)理 全胸腔鏡手術(shù)的入路優(yōu)勢是無須正中劈開胸骨,取右前外側(cè)胸部切口、第3～4肋間進(jìn)胸；再次心臟手術(shù)因?yàn)樾呐K與胸骨粘連,術(shù)中如果發(fā)生室顫會(huì)對患者生命安全造成威脅。針對室顫護(hù)理應(yīng)急措施：術(shù)前貼好自動(dòng)胸外除顫電極片(1個(gè)位于胸骨右緣鎖骨下方第2肋間背部對應(yīng)位置,1個(gè)位于左側(cè)第5肋間),調(diào)好自動(dòng)除顫模式和參數(shù)；嚴(yán)密監(jiān)測各種血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),及時(shí)判斷病情變化；協(xié)助做動(dòng)脈血?dú)夥治?發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂；提前配置血管活性藥物。本組有3例患者術(shù)中發(fā)生室顫狀況,心電圖QRS-T波群消失,出現(xiàn)形態(tài)、大小不等,頻率不規(guī)則的低小波,血壓降低,呼吸停頓,遵醫(yī)囑緊急搶救,經(jīng)胸外電除顫后均恢復(fù)自主心律。

3.2.3 心臟不停跳護(hù)理措施 保證溫生理鹽水充足供應(yīng),密切觀察監(jiān)護(hù)儀保證心率40次/min左右、血壓50～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),協(xié)助體外灌注師維持灌注流量60～80 ml/(kg·min),如心率、血壓過高時(shí),提醒體外循環(huán)師調(diào)節(jié)泵壓或配合麻醉師使用胺碘酮5 mg/kg、艾司洛爾0.05～0.2 mg/(kg·min)維持減弱心肌收縮力，若心內(nèi)回血過多,則需要提供器械護(hù)士10 mm×10 mm的4 m管道引流管,有助于清晰地暴露術(shù)野。本組1例因嚴(yán)重胸腔粘連轉(zhuǎn)正中開胸,配合醫(yī)生進(jìn)行搶救護(hù)理如下：①右前外側(cè)臥位轉(zhuǎn)換為仰臥位，取出患者右側(cè)軀干下90 cm×12 cm×8 cm的硅膠軟墊,右上肢呈功能位平行于軀體一側(cè)；②提供器械護(hù)士再次正中開胸用物，擺動(dòng)鋸、電池、耙鉤、無菌巾等，降低室溫,于患者頭部敷冰袋,關(guān)閉充氣式吹風(fēng)毯,提供器械護(hù)士無菌冰粒及所需各類縫線；③配合體外灌注師準(zhǔn)備血液保護(hù)裝置，提供器械護(hù)士血液回收管道、配置肝素水(肝素150 mg+生理鹽水500 ml)、連接負(fù)壓吸引；④關(guān)閉腔鏡主機(jī)電源,目鏡以及光纖、攝像導(dǎo)線等固定在旁備用。

3.2.4 超聲護(hù)理配合 超聲檢查是三尖瓣成形術(shù)成功的重要保障,術(shù)前協(xié)助麻醉師放置超聲探頭,評估三尖瓣瓣環(huán)反流、瓣下結(jié)構(gòu)、瓣葉等情況,判斷瓣膜反流程度(采用無反流、微量反流、輕度反流、中度反流、重度反流四級(jí)分級(jí)法)[5]。術(shù)中協(xié)助麻醉師將超聲主機(jī)放置合適位置,外科醫(yī)生根據(jù)瓣葉(對合面積、腱索長度、瓣環(huán)擴(kuò)大程度)等情況選取補(bǔ)片和成形環(huán),預(yù)防食道超聲應(yīng)用感染,超聲探頭使用應(yīng)注意專人專用、操作輕柔、規(guī)范消毒流程、定期細(xì)菌培養(yǎng),具有感染病史懸掛對應(yīng)警示牌,避免交叉感染，確?；颊甙踩?。

3.3 器械護(hù)士

3.3.1 體外循環(huán)及胸腔切口建立 ①于右側(cè)腋后線、胸骨正中及腹股溝(大腿上1/3)切口消毒鋪巾,經(jīng)腹股溝切口游離出股動(dòng)-靜脈血管,密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)度,見股動(dòng)脈即刻提醒麻醉師及術(shù)者推注體內(nèi)肝素,避免因活化凝血時(shí)間不夠而影響手術(shù)進(jìn)程。②遞尖刀、電刀在第4肋間鎖骨中線稍外側(cè)開胸約3.5 cm做主操作孔,右側(cè)第4肋間腋前線和腋中線之間靠前位置做輔助操作孔,第5肋間腋前線和腋中線之間靠后位置做腔鏡孔,將對應(yīng)切口保護(hù)套穿在扁桃鉗上遞給術(shù)者,避免掉落而且提高效率。

3.3.2 評估瓣膜病變及配合心臟不停跳術(shù)中排氣 ①用狄克氏注水器裝滿溫生理鹽水經(jīng)三尖瓣瓣口快速、反復(fù)多次注入,查看瓣葉閉合情況,全面評估瓣葉攣縮和反流程度,遞腔鏡鑷子、拉鉤檢查瓣葉的柔軟性,判斷其脫垂或受限情況,接著探查腱索長短等情況。②心臟不停跳技術(shù)不僅不用充分游離嚴(yán)重粘連的升主動(dòng)脈,而且避免了心肌缺血再灌注的損傷,特別是對于危重患者[6]；但是也存在以下問題：術(shù)中排氣不足或者患者合并卵圓孔未閉導(dǎo)致氣栓,如何解決這些技術(shù)問題還有待研究。首先,遞鑷子、吸引頭、直角鉗協(xié)助術(shù)者探查有無卵圓孔；其次,遞夾管鉗臨時(shí)夾閉靜脈引流管致使回歸右房血液增多,以此促進(jìn)氣體排出,必要時(shí),使用食道超聲機(jī)指導(dǎo)排氣。

3.3.3 三尖瓣瓣葉擴(kuò)大術(shù)主要步驟及護(hù)理配合措施 三尖瓣反流行補(bǔ)片擴(kuò)大成形術(shù)的基本準(zhǔn)則是使用補(bǔ)片重新構(gòu)建前后瓣葉和隔瓣適當(dāng)對合緣、擴(kuò)大瓣葉、增加對合面積,再用成形環(huán)固定,從而減輕三尖瓣反流。配合要點(diǎn)：①術(shù)中探查,清晰暴露三尖瓣,遞腔鏡鑷子、剪刀、尖刀切開三尖瓣前瓣和后瓣根部,松解乳頭肌并延長,根據(jù)前隔交界至后隔交界的范圍選擇適合的補(bǔ)片,遞2/0帶墊片滌綸線沿瓣環(huán)縫合4～5針(墊片置于右室面)固定牛心包補(bǔ)片于前后瓣環(huán),遞 5/0 prolene將其余部分心包補(bǔ)片縫合于自然瓣葉的根部,再次狄克氏注溫生理鹽水檢查瓣膜閉合情況及瓣口大小。②瓣葉對合滿意后,為了防止瓣環(huán)擴(kuò)張,影響瓣葉對合,遞 2-0 滌綸線(6～8 針)置入適合的 Edwards MC3成形環(huán),反復(fù)多次注水試驗(yàn),效果滿意后,遞4/0 prolene連續(xù)縫合右房連同右側(cè)心包切口,再用超聲評估三尖瓣是否存在反流。

3.3.4 胸腔鏡設(shè)備和器械的保護(hù) ①光纖與目鏡連接線上端點(diǎn)對點(diǎn)連接,測量好手術(shù)臺(tái)上足夠長度,用兩把小彎鉗固定于胸單上方,下端用無菌巾巾包裹,用皮鉗固定于胸單下方,遞給巡回護(hù)士,接在視頻轉(zhuǎn)換器上,為了維持目鏡高清視野,用70 ℃左右無菌生理鹽水浸泡目鏡前端5～10 min,也可以用碘伏濕紗布擦拭鏡頭。②術(shù)中使用頻繁的腔鏡鑷子、剪刀和持針,由于其長、細(xì)、尖結(jié)構(gòu)特點(diǎn),術(shù)者又專注于顯示屏幕上,所以需要準(zhǔn)確傳遞,使用后即刻將血跡擦拭干凈。本組有1例患者因胸腔嚴(yán)重粘連術(shù)中轉(zhuǎn)為正中開胸手術(shù),將目鏡、光纖放置合理位置,避免污染,關(guān)閉胸腔之前再次用目鏡輔助止血。術(shù)前正中開胸手術(shù)所用的器械、耗材準(zhǔn)備充足,及時(shí)、準(zhǔn)確切換器械,保證手術(shù)的流暢,及時(shí)收回腔鏡器械放置于器械盒,覆蓋無菌治療巾，防止貴重、精細(xì)的腔鏡器械摔落、重壓、折疊造成損壞，目鏡、光纖固定于胸單，落實(shí)無菌隔離技術(shù)。

4 討論

心臟不停跳下全胸腔鏡三尖瓣瓣葉補(bǔ)片擴(kuò)大成形術(shù)是我院在國際上率先創(chuàng)立的新技術(shù),極大提高了心臟手術(shù)后孤立性三尖瓣關(guān)閉不全的患者的手術(shù)成功率,減少手術(shù)創(chuàng)傷,減少輸血量,縮短住院時(shí)間,近中期隨訪效果滿意[7]。通過本組35例護(hù)理配合,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),手術(shù)室護(hù)士術(shù)前熟知患者的既往病史、手術(shù)史、心肺及超聲檢查結(jié)果,查閱國內(nèi)外相關(guān)資料,不斷更新理論知識(shí),掌握相關(guān)解剖,與主刀醫(yī)生共同探討關(guān)鍵手術(shù)步驟,采用手術(shù)室健康教育手冊和微信聯(lián)系心理干預(yù),解說新技術(shù)的優(yōu)勢,安慰、開導(dǎo)二次手術(shù)患者的焦慮與恐懼心理,為手術(shù)成功率提供專業(yè)保障；掌握應(yīng)急搶救措施,密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)度及心電圖、呼吸、血壓等變化,進(jìn)一步明確術(shù)中可能發(fā)生的緊急突發(fā)意外。例如室顫；整形不佳,中轉(zhuǎn)三尖瓣置換手術(shù)；緊急轉(zhuǎn)正中切口手術(shù)；二次手術(shù)存在大出血危險(xiǎn)；心臟不停跳下易進(jìn)氣導(dǎo)致氣栓等,手術(shù)護(hù)士遵醫(yī)囑緊急配合AED電極除顫搶救；有條不紊準(zhǔn)備瓣膜置換的器械和物品；熟練變換手術(shù)體位；迅速精準(zhǔn)配合止血,補(bǔ)充血容量,快速輸血、輸液,應(yīng)用血液回收機(jī),降室溫,于患者頭部敷冰袋做好腦保護(hù)；密切監(jiān)測血壓、心率變化,掌握血管活性藥物的配置和心臟麻醉、體外循環(huán)知識(shí),協(xié)助麻醉師精準(zhǔn)超聲評估,應(yīng)用?？萍寄芨咝У嘏浜蠐尵?。此外,需要護(hù)理人員在掌握三尖瓣病變特點(diǎn)和腔鏡技能操作的基礎(chǔ)上,熟練配合三尖瓣補(bǔ)片擴(kuò)大的手術(shù)主要步驟,熟悉術(shù)者手術(shù)習(xí)慣,思維敏捷，精準(zhǔn)傳遞手術(shù)器械,注重團(tuán)隊(duì)協(xié)作、應(yīng)急培訓(xùn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn),為手術(shù)成功保駕護(hù)航。