張玉琦，蔣月娟，施林菊

(浙江省榮軍醫(yī)院 浙江嘉興314000)

重癥監(jiān)護(hù)室是臨床接診危重患者的重要科室，由于該科室收治對(duì)象較特殊，使得該科室的照護(hù)方案成為近年來(lái)臨床研究的焦點(diǎn)。由于重癥監(jiān)護(hù)室收治的患者病情危重、全身臟器功能相對(duì)紊亂，無(wú)法自主攝入一定量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成為這類(lèi)患者重要的治療渠道[1]。不規(guī)范的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療程序不利于調(diào)整患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，甚至增加不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。有學(xué)者提出，同質(zhì)化規(guī)范護(hù)理方案可使患者獲得均等性、一致性臨床照護(hù)，并將風(fēng)險(xiǎn)事件所致的影響控制在較低水平，使不同的患者享受到規(guī)范化、流程化的同質(zhì)醫(yī)療服務(wù)[3]。該護(hù)理方案在循證證據(jù)的支撐下，將相對(duì)規(guī)范、科學(xué)的照護(hù)措施融入日常實(shí)踐性護(hù)理中，保證護(hù)理操作有據(jù)可循。但該護(hù)理措施對(duì)護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)要求較高，目前尚未在臨床上獲得全面推廣與普及。本研究通過(guò)隨機(jī)、對(duì)照設(shè)計(jì)方案，旨在分析同質(zhì)化規(guī)范護(hù)理方案應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月1日～2019年12月31日重癥監(jiān)護(hù)室收治的84例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者病情穩(wěn)定；②患者意識(shí)清晰，能進(jìn)行基本的手勢(shì)對(duì)話(huà)與交流；③患者聽(tīng)力、視力等功能正常；④患者及家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知曉并簽署同意書(shū)。隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各42例。研究組男27例、女15例，年齡(51.7±3.9)歲；受教育程度：小學(xué)17例，中學(xué)14例，大學(xué)11例；疾病種類(lèi)：重癥胰腺炎9例，腦出血13例，食管癌21例。對(duì)照組男25例、女17例，年齡(52.1±4.0)歲；受教育程度：小學(xué)16例，中學(xué)16例，大學(xué)10例；疾病種類(lèi)：重癥胰腺炎10例，腦出血11例，食管癌21例。兩組患者性別、年齡、受教育程度、疾病種類(lèi)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。護(hù)士通過(guò)口語(yǔ)闡述的形式詳細(xì)告知患者相關(guān)疾病知識(shí)，向患者家屬發(fā)放有關(guān)疾病的紙質(zhì)版健康教育材料；為患者提供相對(duì)舒適的休養(yǎng)環(huán)境，保證其感知到的溫度、濕度水平處于相對(duì)合理范圍，提高患者舒適度；密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及病情變化情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)告知醫(yī)生并做好應(yīng)急處理。

1.2.2 研究組 實(shí)施同質(zhì)化規(guī)范護(hù)理干預(yù)。①組建同質(zhì)化規(guī)范照護(hù)團(tuán)隊(duì)：該照護(hù)團(tuán)隊(duì)共3名成員，其中1名成員具備中級(jí)職稱(chēng)，另2名成員具備執(zhí)業(yè)護(hù)士資格證。由中級(jí)職稱(chēng)護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)，對(duì)其余組員開(kāi)展為期10個(gè)學(xué)時(shí)的理論與操作培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)醫(yī)療知識(shí)體系、床邊查房要點(diǎn)、患者生理與心理狀況評(píng)估。每次授課結(jié)束后，要求各組員就本堂課中內(nèi)化的知識(shí)以文字或筆記形式呈現(xiàn)，由組長(zhǎng)評(píng)價(jià)其掌握情況。待完成相應(yīng)學(xué)時(shí)的理論與操作培訓(xùn)后，由組長(zhǎng)對(duì)組員開(kāi)展培訓(xùn)，只有理論與操作考核均達(dá)標(biāo)者，方可進(jìn)行后續(xù)的臨床實(shí)踐性干預(yù)。②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同質(zhì)化路徑實(shí)施：組員共同查閱國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)(知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方)及國(guó)外數(shù)據(jù)庫(kù)(Pubmed)，以“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”“重癥監(jiān)護(hù)室”“護(hù)理”作為關(guān)鍵詞，檢索研究設(shè)計(jì)級(jí)別高的參考文獻(xiàn)(要求為隨機(jī)、對(duì)照的科研設(shè)計(jì))。由組長(zhǎng)對(duì)檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，并與所有組員共同討論，最終制訂同質(zhì)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。該干預(yù)方案包括個(gè)體的生理性評(píng)估、評(píng)估要點(diǎn)、護(hù)理時(shí)間、護(hù)理措施、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、腸外營(yíng)養(yǎng)管理流程、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)措施落實(shí)等內(nèi)容。營(yíng)養(yǎng)液的輸注速率、輸注溫度、胃內(nèi)殘余量、管道沖洗程序等。待組員統(tǒng)一實(shí)施意見(jiàn)后，由組長(zhǎng)與組員共同落實(shí)同質(zhì)化護(hù)理方案，并將每一項(xiàng)內(nèi)容與流程落實(shí)到細(xì)節(jié)。護(hù)士對(duì)患者的照護(hù)訴求、并發(fā)癥發(fā)生情況、病情狀況展開(kāi)全方位剖析與密切觀察，組長(zhǎng)對(duì)各組員的護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行評(píng)價(jià)與反饋，經(jīng)共同協(xié)商后予以改進(jìn)。見(jiàn)表1。

表1 同質(zhì)化規(guī)范護(hù)理實(shí)踐路徑情況

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)不良事件發(fā)生情況：包括嘔吐、腹痛、腹瀉、反流。②比較兩組營(yíng)養(yǎng)管堵塞、非計(jì)劃性拔管發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

2.2 兩組堵管、非計(jì)劃性拔管發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組堵管、非計(jì)劃性拔管發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)室收治的患者病情較特殊，大多數(shù)患者因生理機(jī)能紊亂而無(wú)法正常攝食，需通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式獲取營(yíng)養(yǎng)素來(lái)維持機(jī)體的新陳代謝[4]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指通過(guò)胃腸道途徑為人體攝入一定量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，但其易導(dǎo)致不良事件發(fā)生，若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理質(zhì)量未落實(shí)到位，則會(huì)對(duì)個(gè)體的病情轉(zhuǎn)歸與治療效果產(chǎn)生不良影響。常規(guī)護(hù)理干預(yù)多注重患者病情的管理，通過(guò)護(hù)士落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理行為，忽略了臨床循證干預(yù)的重要性，導(dǎo)致干預(yù)效果無(wú)法達(dá)到預(yù)期[5]。本研究采用同質(zhì)化規(guī)范護(hù)理干預(yù)，使循證醫(yī)學(xué)知識(shí)通過(guò)護(hù)理實(shí)踐得以呈現(xiàn)，保證患者獲得規(guī)范化且同質(zhì)化的臨床照護(hù)。

研究組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明該項(xiàng)護(hù)理方案更注重同質(zhì)化醫(yī)療內(nèi)容的介入，使護(hù)理流程更具循證導(dǎo)向性、框架化、制度化[6]。隨著循證理念融入同質(zhì)化醫(yī)療照護(hù)方案中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案得以規(guī)范化運(yùn)行，護(hù)理人員更清晰了解了具體的護(hù)理流程與機(jī)制[7]。同質(zhì)化醫(yī)療照護(hù)方案的推進(jìn)，全方位整合與歸納了具體的護(hù)理程序，使護(hù)理內(nèi)容有據(jù)可循且獲得正向效益。護(hù)士對(duì)同質(zhì)化護(hù)理措施有了流程化認(rèn)知后，各護(hù)理人員之間對(duì)待工作的默契度與合作度有所提高，醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生率隨之降低。同質(zhì)化護(hù)理措施的推進(jìn)，使護(hù)士對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能出現(xiàn)的不良事件以預(yù)見(jiàn)性眼光進(jìn)行審視、處理，使各項(xiàng)護(hù)理措施得以有效落實(shí)，并盡可能規(guī)避不良事件的發(fā)生[8]。同質(zhì)化護(hù)理措施更注重各個(gè)干預(yù)環(huán)節(jié)的循環(huán)性與連貫性，囊括照護(hù)評(píng)估、護(hù)理干預(yù)與護(hù)理管理等內(nèi)容，調(diào)動(dòng)且激發(fā)了護(hù)理人員內(nèi)在的主觀能動(dòng)性，提高了其對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的舒適度體驗(yàn)。本研究結(jié)果顯示，研究組堵管與非計(jì)劃性拔管發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，重癥監(jiān)護(hù)室腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者實(shí)施同質(zhì)化規(guī)范護(hù)理方案，能降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)不良事件、營(yíng)養(yǎng)管堵塞與非計(jì)劃性拔管等的發(fā)生率，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。