李昭飛

平頂山市第一人民醫(yī)院，河南 平頂山 467000

腹股溝疝作為臨床常見兒科疾病，手術(shù)是根治該病的 首選治療方案。常規(guī)氣管插管建立人工氣道容易對患兒呼吸道粘膜造成損傷，并在圍手術(shù)期產(chǎn)生機體多系統(tǒng)反應(yīng)，包括內(nèi)分泌、代謝、血液及與交感神經(jīng)激活密切相關(guān)的免疫反應(yīng)［1-2］。ProSeal喉罩作為新型的雙管喉罩，內(nèi)置牙墊，相比既往的喉罩具有更佳的密封性。近年有學(xué)者將喉罩應(yīng)用于小兒全麻手術(shù)建立人工氣道，這為改善小兒外科手術(shù)體驗提供了新的選擇。本研究旨在通過比較氣管插管和喉罩對靜息全麻下進(jìn)行疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)、血流動力學(xué)反應(yīng)以及術(shù)后并發(fā)癥的影響，探討應(yīng)用過程中的優(yōu)勢及安全性，從而進(jìn)一步提高小兒腹股溝手術(shù)質(zhì)量，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取2017年10月—2019年6月經(jīng)平頂山市第一人民醫(yī)院行小兒腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療的84例患兒作為研究對象，其中采用喉罩的44例患兒為喉罩組，患兒年齡3～7歲，中位年齡4歲，身高82～142 cm，中位身高118 cm；體重14～41 kg，中位體重17.8 kg；體質(zhì)量指數(shù)13.4～16.9 kg/m2，中位體質(zhì)量指數(shù)14.8 kg/m2；手術(shù)部位：左側(cè)18例，右側(cè)26例，同期采用氣管插管的40例患兒為氣管插管組。患兒年齡3～7歲，中位年齡4歲，身高80～143 cm，中位身高121 cm；體重15～43 kg，中位體重18.3 kg；體質(zhì)量指數(shù)13.8～17.2 kg/m2，中位體質(zhì)量指數(shù)15.2 kg/m2；手術(shù)部位：左側(cè)16例，右側(cè)24例。兩組患兒在年齡、體重、身高、體質(zhì)指數(shù)和手術(shù)部位等基本臨床資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）男性，年齡3～7歲；（3）首次接受腹股溝疝手術(shù)治療者；（4）患兒家屬同意相關(guān)手術(shù)方案，自愿選擇術(shù)中通氣麻醉方案，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)或復(fù)發(fā)性腹股溝疝者；（2）既往有手術(shù)史者；（3）合并有心、肺、肝、腎等器官功能異常者；（4）合并有其他內(nèi)科疾病者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 患兒全身麻醉后，喉罩組采用ProSeal喉罩，氣管插管組采用氣管插管建立人工氣道，取截石位。于臍上5 mm作切口，根據(jù)患兒的年齡和體重建立6～10 mmHg的氣腹，置入5 mm 30?腹腔鏡探查雙側(cè)內(nèi)環(huán)情況，確定操作范圍無異常后，于患側(cè)腹直肌外側(cè)緣平肚臍處作3 mm切口，置入鞘芯套管，以抓鉗替代鞘芯，同時于內(nèi)環(huán)體表投影作切口，置入帶有絲線的疝氣針，刺入內(nèi)環(huán)口的疝囊頸，應(yīng)用已置入的抓鉗固定腹膜，使疝氣針沿疝囊頸外側(cè)向內(nèi)側(cè)完成體外荷包縫合打結(jié)。檢查無出血和殘留后，縫合切口，敷貼包扎。

1.3.2 觀察指標(biāo) （1）兩組患兒分別于術(shù)前1 d和術(shù)后24 h抽取靜脈血，采用全自動血液分析儀檢測白細(xì)胞計數(shù)（White blood cell，WBC）、血糖，采用免疫比濁法分析C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP），采用電化學(xué)發(fā)光免疫法測定白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（2）術(shù)中收集麻醉誘導(dǎo)前（T0）、插管前（T1）、插管后即刻（T2）、手術(shù)完成后（T3）、拔管后即刻（T4）的收縮壓、舒張壓及心率水平。（3）術(shù)后呼吸道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理及分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

組間比較，喉罩組手術(shù)時間、麻醉持續(xù)時間以及首次插管成功方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但喉罩組術(shù)后疼痛程度相比氣管插管組減輕，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

組內(nèi)比較，術(shù)后兩組WBC、CRP、IL-6、TNF-α均較術(shù)前增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較術(shù)后喉罩組WBC、CRP、IL-6、TNF-α水平均低于氣管插管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

2.3 兩組患者術(shù)中血壓及心率水平變化

兩組患兒在T0、T1、T3收縮壓、舒張壓以及心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；喉罩組患兒T2、T4收縮壓、舒張壓以及心率低于氣管插管組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖1。

圖1 術(shù)中血壓及心率水平變化

2.4 術(shù)后呼吸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

喉罩組術(shù)后僅發(fā)生1例呼吸系統(tǒng)感染；氣管插管組術(shù)后共發(fā)生呼吸相關(guān)并發(fā)癥6例，其中呼吸系統(tǒng)感染3例，咳喘2例，高熱1例。組間比較，喉罩組術(shù)后呼吸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于氣管插管組，但差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.443，P=0.035）。

3 討論

疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒腹股溝疝的主要手術(shù)方式，通過高位結(jié)扎能有效的縮窄腹股溝內(nèi)環(huán)，術(shù)后復(fù)發(fā)率極低［3］。隨著喉罩技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，操作簡易、對局部組織創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢可以有效改善患者的醫(yī)療體驗，雖然臨床多個領(lǐng)域的研究均證實，喉罩的應(yīng)用可有效降低患者呼吸相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于預(yù)后［4］，但對于相關(guān)手術(shù)方案在小兒腹股溝疝中的影響，國內(nèi)卻少有研究。

本研究結(jié)果顯示，相比氣管插管，喉罩在手術(shù)時間、麻醉時間以及首次插管成功率方面均無顯著優(yōu)勢。在炎癥反應(yīng)方面，本次研究選取了炎癥反應(yīng)的多個特異性指標(biāo)，既往的生理病理研究均證實，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的主要特點則是大量的外周細(xì)胞從T細(xì)胞中釋放，其中包括WBC、CRP和促炎細(xì)胞因子IL-6、TNF-α，而IL-6則可通過釋放CRP和降鈣素原刺激肝急性期蛋白的合成，因此IL-6水平往往被認(rèn)為是術(shù)后感染或其他感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測因子［5-6］。兩組患兒的血清炎癥指標(biāo)均顯示在術(shù)后24 h炎癥指標(biāo)水平較術(shù)前增高，這與手術(shù)創(chuàng)傷程度有關(guān)，在微創(chuàng)手術(shù)的諸多研究中的表現(xiàn)一致。在應(yīng)激反應(yīng)方面，手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致心率、呼吸、血流動力學(xué)等多系統(tǒng)的變化，這些變化的不穩(wěn)定性是手術(shù)中并發(fā)風(fēng)險的危險因素，因此監(jiān)測和減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)是保證手術(shù)成功的重要因素之一。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒在麻醉誘導(dǎo)前、氣管插管前以及手術(shù)完成后的心率、收縮壓、舒張壓水平變化特點一致，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但在氣管插管時和拔管后即刻，喉罩患兒心率、收縮壓、舒張壓均明顯低于氣管插管患兒，相比氣管插管導(dǎo)致的血流動力學(xué)波動，喉罩顯示出了更佳的穩(wěn)定性。其次，由于兒童呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的特殊性，組織黏膜脆弱，氣道相對狹窄等均可對氣管插管的操作造成困難，即使在臨床手術(shù)操作者技術(shù)水平穩(wěn)定、首次插管成功率較高的情況下，也難免損傷組織黏膜，形成組織黏膜水腫出血，甚至可發(fā)生呼吸道痙攣，從而大大增加患兒術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。本次研究中術(shù)后患兒呼吸相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況也證實了，經(jīng)喉罩手術(shù)的患者術(shù)后僅1例呼吸系統(tǒng)感染發(fā)生，與氣管插管患兒相比發(fā)生率顯著降低。

由此，本研究認(rèn)為腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)中采用喉罩治療小兒腹股溝疝可有效避免氣管插管過程中對血流動力學(xué)造成的影響，并通過降低對局部組織的損傷風(fēng)險，從而減少術(shù)后呼吸相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。