李昭飛

平頂山市第一人民醫(yī)院，河南 平頂山 467000

腹股溝疝作為臨床常見兒科疾病，手術是根治該病的 首選治療方案。常規(guī)氣管插管建立人工氣道容易對患兒呼吸道粘膜造成損傷，并在圍手術期產(chǎn)生機體多系統(tǒng)反應，包括內(nèi)分泌、代謝、血液及與交感神經(jīng)激活密切相關的免疫反應［1-2］。ProSeal喉罩作為新型的雙管喉罩，內(nèi)置牙墊，相比既往的喉罩具有更佳的密封性。近年有學者將喉罩應用于小兒全麻手術建立人工氣道，這為改善小兒外科手術體驗提供了新的選擇。本研究旨在通過比較氣管插管和喉罩對靜息全麻下進行疝囊高位結扎術患兒圍手術期炎癥反應、血流動力學反應以及術后并發(fā)癥的影響，探討應用過程中的優(yōu)勢及安全性，從而進一步提高小兒腹股溝手術質量，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，選取2017年10月—2019年6月經(jīng)平頂山市第一人民醫(yī)院行小兒腹股溝疝囊高位結扎術治療的84例患兒作為研究對象，其中采用喉罩的44例患兒為喉罩組，患兒年齡3～7歲，中位年齡4歲，身高82～142 cm，中位身高118 cm；體重14～41 kg，中位體重17.8 kg；體質量指數(shù)13.4～16.9 kg/m2，中位體質量指數(shù)14.8 kg/m2；手術部位：左側18例，右側26例，同期采用氣管插管的40例患兒為氣管插管組?；純耗挲g3～7歲，中位年齡4歲，身高80～143 cm，中位身高121 cm；體重15～43 kg，中位體重18.3 kg；體質量指數(shù)13.8～17.2 kg/m2，中位體質量指數(shù)15.2 kg/m2；手術部位：左側16例，右側24例。兩組患兒在年齡、體重、身高、體質指數(shù)和手術部位等基本臨床資料上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）符合腹股溝疝的診斷標準者；（2）男性，年齡3～7歲；（3）首次接受腹股溝疝手術治療者；（4）患兒家屬同意相關手術方案，自愿選擇術中通氣麻醉方案，并簽署知情同意書者。排除標準：（1）雙側或復發(fā)性腹股溝疝者；（2）既往有手術史者；（3）合并有心、肺、肝、腎等器官功能異常者；（4）合并有其他內(nèi)科疾病者。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 患兒全身麻醉后，喉罩組采用ProSeal喉罩，氣管插管組采用氣管插管建立人工氣道，取截石位。于臍上5 mm作切口，根據(jù)患兒的年齡和體重建立6～10 mmHg的氣腹，置入5 mm 30?腹腔鏡探查雙側內(nèi)環(huán)情況，確定操作范圍無異常后，于患側腹直肌外側緣平肚臍處作3 mm切口，置入鞘芯套管，以抓鉗替代鞘芯，同時于內(nèi)環(huán)體表投影作切口，置入帶有絲線的疝氣針，刺入內(nèi)環(huán)口的疝囊頸，應用已置入的抓鉗固定腹膜，使疝氣針沿疝囊頸外側向內(nèi)側完成體外荷包縫合打結。檢查無出血和殘留后，縫合切口，敷貼包扎。

1.3.2 觀察指標 （1）兩組患兒分別于術前1 d和術后24 h抽取靜脈血，采用全自動血液分析儀檢測白細胞計數(shù)（White blood cell，WBC）、血糖，采用免疫比濁法分析C反應蛋白（C-reactive protein，CRP），采用電化學發(fā)光免疫法測定白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（2）術中收集麻醉誘導前（T0）、插管前（T1）、插管后即刻（T2）、手術完成后（T3）、拔管后即刻（T4）的收縮壓、舒張壓及心率水平。（3）術后呼吸道相關并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學處理及分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

組間比較，喉罩組手術時間、麻醉持續(xù)時間以及首次插管成功方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但喉罩組術后疼痛程度相比氣管插管組減輕，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況比較

2.2 兩組患者手術前后炎癥反應和應激反應指標水平比較

組內(nèi)比較，術后兩組WBC、CRP、IL-6、TNF-α均較術前增高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較術后喉罩組WBC、CRP、IL-6、TNF-α水平均低于氣管插管組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后炎癥反應和應激反應指標水平比較

2.3 兩組患者術中血壓及心率水平變化

兩組患兒在T0、T1、T3收縮壓、舒張壓以及心率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；喉罩組患兒T2、T4收縮壓、舒張壓以及心率低于氣管插管組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見圖1。

圖1 術中血壓及心率水平變化

2.4 術后呼吸相關并發(fā)癥發(fā)生情況

喉罩組術后僅發(fā)生1例呼吸系統(tǒng)感染；氣管插管組術后共發(fā)生呼吸相關并發(fā)癥6例，其中呼吸系統(tǒng)感染3例，咳喘2例，高熱1例。組間比較，喉罩組術后呼吸相關并發(fā)癥發(fā)生率低于氣管插管組，但差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.443，P=0.035）。

3 討論

疝囊高位結扎術是治療小兒腹股溝疝的主要手術方式，通過高位結扎能有效的縮窄腹股溝內(nèi)環(huán)，術后復發(fā)率極低［3］。隨著喉罩技術的發(fā)展和廣泛應用，操作簡易、對局部組織創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢可以有效改善患者的醫(yī)療體驗，雖然臨床多個領域的研究均證實，喉罩的應用可有效降低患者呼吸相關并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于預后［4］，但對于相關手術方案在小兒腹股溝疝中的影響，國內(nèi)卻少有研究。

本研究結果顯示，相比氣管插管，喉罩在手術時間、麻醉時間以及首次插管成功率方面均無顯著優(yōu)勢。在炎癥反應方面，本次研究選取了炎癥反應的多個特異性指標，既往的生理病理研究均證實，術后應激反應的主要特點則是大量的外周細胞從T細胞中釋放，其中包括WBC、CRP和促炎細胞因子IL-6、TNF-α，而IL-6則可通過釋放CRP和降鈣素原刺激肝急性期蛋白的合成，因此IL-6水平往往被認為是術后感染或其他感染相關并發(fā)癥發(fā)生的預測因子［5-6］。兩組患兒的血清炎癥指標均顯示在術后24 h炎癥指標水平較術前增高，這與手術創(chuàng)傷程度有關，在微創(chuàng)手術的諸多研究中的表現(xiàn)一致。在應激反應方面，手術創(chuàng)傷可導致心率、呼吸、血流動力學等多系統(tǒng)的變化，這些變化的不穩(wěn)定性是手術中并發(fā)風險的危險因素，因此監(jiān)測和減少手術應激反應是保證手術成功的重要因素之一。本研究結果顯示，兩組患兒在麻醉誘導前、氣管插管前以及手術完成后的心率、收縮壓、舒張壓水平變化特點一致，且差異無統(tǒng)計學意義。但在氣管插管時和拔管后即刻，喉罩患兒心率、收縮壓、舒張壓均明顯低于氣管插管患兒，相比氣管插管導致的血流動力學波動，喉罩顯示出了更佳的穩(wěn)定性。其次，由于兒童呼吸系統(tǒng)結構的特殊性，組織黏膜脆弱，氣道相對狹窄等均可對氣管插管的操作造成困難，即使在臨床手術操作者技術水平穩(wěn)定、首次插管成功率較高的情況下，也難免損傷組織黏膜，形成組織黏膜水腫出血，甚至可發(fā)生呼吸道痙攣，從而大大增加患兒術后并發(fā)癥的風險。本次研究中術后患兒呼吸相關并發(fā)癥的發(fā)生情況也證實了，經(jīng)喉罩手術的患者術后僅1例呼吸系統(tǒng)感染發(fā)生，與氣管插管患兒相比發(fā)生率顯著降低。

由此，本研究認為腹股溝疝囊高位結扎術中采用喉罩治療小兒腹股溝疝可有效避免氣管插管過程中對血流動力學造成的影響，并通過降低對局部組織的損傷風險，從而減少術后呼吸相關并發(fā)癥的發(fā)生。