——邱 恒 鄒俐愛 姚奕婷歐嘉新 張遠(yuǎn)妮

自20世紀(jì)60年代起，醫(yī)療費(fèi)用控制問題一直受到政府和學(xué)者們的普遍關(guān)注[1-2]。自新醫(yī)改以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得較好成效，但醫(yī)療費(fèi)用快速增長，給社會與家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[3-6]。

醫(yī)療費(fèi)用不合理增長是由于一系列客觀和非理性因素[7]，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長與國家社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)?；疬\(yùn)行和居民承受能力等方面不協(xié)調(diào)，主要體現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用總量增幅、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)、門診和住院患者次均醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)療行為等方面[8-9]。為了進(jìn)一步控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，國家及地方政府陸續(xù)發(fā)布了公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制監(jiān)測指標(biāo)[3,10]。然而，隨著我國公立醫(yī)院改革不斷深化，部分指標(biāo)已失去監(jiān)測意義，且出現(xiàn)需加強(qiáng)監(jiān)測的新指標(biāo)。因此，完善和優(yōu)化公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制監(jiān)測指標(biāo)體系是當(dāng)務(wù)之急。

本研究以國家發(fā)布的公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制監(jiān)測指標(biāo)為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)療費(fèi)用不合理增長內(nèi)涵，利用結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維評價模型，構(gòu)建醫(yī)療費(fèi)用不合理增長監(jiān)測指標(biāo)體系，旨在為政府強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管提供參考。

1 研究方法

1.1 擬定指標(biāo)池

根據(jù)國家政策要求，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[6,11-16]和課題組的實(shí)證研究[17]，同時借鑒Donabedian理論，形成了初步指標(biāo)池。包含一級指標(biāo)3個，二級指標(biāo)10個，三級指標(biāo)60個。

1.2 Delphi法

1.2.1 征詢專家納入標(biāo)準(zhǔn) 本研究專家納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院管理、衛(wèi)生政策、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域的實(shí)踐或科研工作者；(2)本科及以上學(xué)歷，優(yōu)先選擇高級專業(yè)技術(shù)職稱人員；(3)具有充足的時間參與征詢；(4)對本研究感興趣，自愿參與。

1.2.2 專家人數(shù) 研究表明，專家人數(shù)以15人～30人為宜[18]。經(jīng)課題組討論，本研究選取20名專家。

1.2.3 指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn) 本研究采用重要性賦值的變異系數(shù)、滿分比、算術(shù)均數(shù)以及三者的界值進(jìn)行指標(biāo)篩選[19-21]。算術(shù)均數(shù)和滿分比：界值=均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差；變異系數(shù)：界值=均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差。在算術(shù)均數(shù)>3.50、變異系數(shù)<0.25、滿分比>20%、算術(shù)均數(shù)>界值、變異系數(shù)<界值、滿分比>界值等6項(xiàng)中，有4項(xiàng)及以上符合要求時即入選。

1.2.4 征詢方法 以指標(biāo)池為主體建立征詢表，從“指標(biāo)重要性”“對指標(biāo)的熟悉程度”以及“指標(biāo)判斷依據(jù)”3個方面對二級指標(biāo)和三級指標(biāo)分別進(jìn)行打分。采用Likert 5級計(jì)分法，對“指標(biāo)重要性”“對指標(biāo)的熟悉程度”進(jìn)行賦值，其中，指標(biāo)重要性從“很不重要”到“很重要”分別賦予1分～5分；對指標(biāo)的熟悉程度從“很不熟悉”到“很熟悉”分別賦予1分～5分。指標(biāo)判斷依據(jù)分為“理論依據(jù)”“實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)”“同行了解”和“直覺判斷”四類，根據(jù)每一類的影響程度，從“無”到“大”分別賦予0分～3分。

共組織了兩輪專家征詢。第一輪要求專家對各項(xiàng)指標(biāo)重要性進(jìn)行評分，同時對評分的判斷依據(jù)和熟悉程度進(jìn)行量化評價，并提出指標(biāo)修改意見；第一輪征詢結(jié)束后，整理分析結(jié)果，調(diào)整指標(biāo)體系后進(jìn)行第二輪征詢，同時向?qū)＜曳答伒谝惠喺髟兊南嚓P(guān)結(jié)果以供參考。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用IBM SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過計(jì)算熟悉程度系數(shù)與判斷依據(jù)系數(shù)確定專家權(quán)威系數(shù)[22]，應(yīng)用非參數(shù)檢驗(yàn)中的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’s W)評價征詢專家意見的一致性，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

20名專家來自衛(wèi)生政策、衛(wèi)生管理以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等領(lǐng)域，基本情況見表1。

2.2 專家積極性

兩輪調(diào)查均發(fā)出征詢表20份，每輪均回收有效征詢表20份，有效回收率均為100%。此外，兩輪征詢分別有16位和8位專家提出修改、補(bǔ)充或刪除意見。表明專家參與積極性較高。

2.3 專家權(quán)威程度

權(quán)威程度由專家權(quán)威系數(shù)(Cr)來體現(xiàn)。權(quán)威系數(shù)(Cr)是判斷系數(shù)(Ca)和熟悉程度系數(shù)(Cs)的算術(shù)平均數(shù)，其計(jì)算公式為：Cr=(Ca+Cs)/2[23]。通常Cr值越大，表明專家判斷的權(quán)威程度越高，其結(jié)果越可靠。本研究兩輪征詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.84、0.86。

2.4 專家協(xié)調(diào)度

專家協(xié)調(diào)度體現(xiàn)征詢意見一致性的程度，利用Kendall’s W來表示。Kendall’s W介于0～1之間，數(shù)值越大，表示專家意見一致性越高，協(xié)調(diào)程度越好[24]。本研究在兩輪征詢后，協(xié)調(diào)系數(shù)由0.17上升至0.25，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明結(jié)果具備一定可信度。

2.5 確定指標(biāo)體系

經(jīng)第一輪征詢后，各指標(biāo)的算術(shù)均數(shù)、變異系數(shù)、滿分比的界值分別為4.17、0.10和73.5%，根據(jù)上述1.2.3指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家修改意見，將“醫(yī)療質(zhì)量與安全”和“醫(yī)療效率”合并為“醫(yī)療質(zhì)量與效率”；刪除1個二級指標(biāo)“滿意度情況”以及21個三級指標(biāo)，同時增加兩個二級指標(biāo)“價格管理”和“醫(yī)院成本控制情況”以及6個三級指標(biāo)。經(jīng)過第二輪征詢后，各指標(biāo)的算術(shù)均數(shù)、變異系數(shù)、滿分比的界值分別為4.26、0.16和70.5%，根據(jù)上述1.2.3指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家修改意見，刪除1個二級指標(biāo)“合理用藥”，同時刪除7個三級指標(biāo)。

經(jīng)過兩輪征詢，專家意見趨于一致，最終構(gòu)建的指標(biāo)體系包括3個一級指標(biāo)、9個二級指標(biāo)和38個三級指標(biāo)，見表2。

3 討論

3.1 指標(biāo)體系的意義

急劇增長的醫(yī)療費(fèi)用不僅增加了居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，損害了醫(yī)療服務(wù)公平性，而且給政府財(cái)政支出添加了壓力[25]。研究發(fā)現(xiàn)，高額的醫(yī)療費(fèi)用是我國居民對醫(yī)療服務(wù)不滿意的首要因素[25]。自2015年國家頒布控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用政策以來，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長得到有效緩解[3]。在此期間，國家陸續(xù)出臺一系列公立醫(yī)院改革政策，如取消藥品加成、公立醫(yī)院內(nèi)部價格管理等，因此在控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的監(jiān)測指標(biāo)中，存在部分失去意義的指標(biāo)，如藥占比(不含中藥飲片)，同時亦需要根據(jù)國家及地方政府的最新管理要求對監(jiān)測指標(biāo)體系進(jìn)行完善。本研究以Donabedian理論作為指標(biāo)體系構(gòu)建框架，關(guān)注了公立醫(yī)院目前醫(yī)療費(fèi)用不合理增長進(jìn)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，改變了以往單純以醫(yī)療收入和費(fèi)用為主的監(jiān)測指標(biāo)體系，拓展了監(jiān)測要素，對全面控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長具有重要意義。

3.2 指標(biāo)體系可靠性分析

從方法學(xué)角度來看，本研究選取全國不同地區(qū)、多個相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜?0名，專家均具有較高的專業(yè)水平和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。兩輪征詢的問卷有效回收率均為100%，且專家提出了較多建設(shè)性意見，專家的權(quán)威系數(shù)均在0.80以上，說明專家的積極性和權(quán)威程度較高，專家意見可取[26-27]。此外，兩輪征詢的Kendall’s W具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且第二輪征詢比第一輪有所提高，提示專家意見趨于一致，結(jié)果具有可信度。從指標(biāo)體系結(jié)果來看，本研究9個二級指標(biāo)的變異系數(shù)均小于0.15，滿分比均大于50%，算術(shù)均數(shù)均大于4.50，僅“組織架構(gòu)設(shè)置”有兩項(xiàng)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)不滿足條件，即算術(shù)均數(shù)和滿分比均小于界值；38個三級指標(biāo)的變異系數(shù)為0.06～0.23，滿分比為30%～90%，算術(shù)均數(shù)均大于4.20，僅6個指標(biāo)有兩項(xiàng)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)不滿足條件。可見，本次專家征詢結(jié)果具有較好的可靠性。

3.3 指標(biāo)體系科學(xué)性分析

本研究基于醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的內(nèi)涵和表現(xiàn)形式，利用6項(xiàng)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行兩輪篩選后，構(gòu)建了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長監(jiān)測指標(biāo)體系。與國家公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制監(jiān)測指標(biāo)相比，刪除了其中的8個指標(biāo)，理由主要包括：部分指標(biāo)與醫(yī)療費(fèi)用控制不相關(guān)，如管理費(fèi)用率、資產(chǎn)負(fù)債率；部分指標(biāo)不適用，如取消藥品加成后，單純考核的“藥占比(不含中藥飲片)”；部分指標(biāo)可操作性不強(qiáng)，如住院人次人頭比、手術(shù)類型構(gòu)成比等。與此同時，本研究增加了部分契合當(dāng)前醫(yī)改政策導(dǎo)向以及未來發(fā)展趨勢的指標(biāo)，具體如下：

(1)結(jié)構(gòu)指標(biāo)方面。增加的“制度建設(shè)”“信息化建設(shè)”“組織架構(gòu)設(shè)置”等二級指標(biāo)及其下設(shè)的三級指標(biāo)，符合國家衛(wèi)生健康委員會和中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部價格行為管理規(guī)定的通知》(國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2019〕64號)文件精神。

表2 醫(yī)療費(fèi)用不合理增長監(jiān)測指標(biāo)體系

(2)過程指標(biāo)方面?！俺杀竟芾怼迸c“價格管理”二級指標(biāo)及其下設(shè)三級指標(biāo)響應(yīng)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部價格行為管理規(guī)定的通知》中提出的“合理監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)成本，提升價格管理質(zhì)量”以及“對醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格管理進(jìn)行質(zhì)量控制，制訂價格管理考評標(biāo)準(zhǔn)”等的要求。同時，“醫(yī)療質(zhì)量與效率”二級指標(biāo)下的“日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例”以及“大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽性率”等指標(biāo)，符合《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)〔2019〕4號)文件精神。有研究表明，“成本管理”“價格管理”以及“日間手術(shù)占比”等對醫(yī)療費(fèi)用控制具有直接效果[28-30]，“制度建設(shè)”“信息化建設(shè)”等對費(fèi)用控制有間接效果[31]。因此，對成本和價格的管理等在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本補(bǔ)償、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價值體現(xiàn)以及醫(yī)療行為規(guī)范中具有重要作用[32]。

(3)結(jié)果指標(biāo)方面?！秶胰壒⑨t(yī)院績效考核操作手冊(2020版)》和《國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳關(guān)于印發(fā)第一批國家高值醫(yī)用耗材重點(diǎn)治理清單的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕9號)等文件中均提出加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材治理的要求；同時，有研究發(fā)現(xiàn)，在取消藥品加成和醫(yī)用耗材加成后，存在檢查和化驗(yàn)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入增長較快的現(xiàn)象[17,33]。可見，高值醫(yī)用耗材、檢查類和化驗(yàn)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)作為未來重點(diǎn)監(jiān)管領(lǐng)域。因此，本研究在“患者費(fèi)用控制情況”“醫(yī)院成本控制情況”以及“醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變化情況”等二級指標(biāo)下對相關(guān)三級指標(biāo)進(jìn)行了保留和完善。

3.4 研究局限

Delphi法依賴于專家意見作出判斷，具有一定主觀性。因此，未來將把該指標(biāo)體系應(yīng)用于部分公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用控制，對指標(biāo)進(jìn)行實(shí)證評價，并進(jìn)一步優(yōu)化。