張更華

開放性眼外傷是臨床眼科中常見的危險性疾病之一,該癥狀往往會造成患眼視力嚴(yán)重下降,甚至完全失明［1］。Ⅱ期玻璃體切除術(shù)是開放性眼外傷患者常用的治療方法,尤其多應(yīng)用于重度眼外傷患者,合理的選擇切除時機(jī)對治療眼外傷、改善視力預(yù)后、提高治療成功率有著重要意義,但目前對于玻璃體切除術(shù)時機(jī)選擇方面還未形成統(tǒng)一定論［2］。目前,常規(guī)看法是傷后10～14 d 內(nèi)行切除術(shù)治療為最佳時機(jī),且在該階段進(jìn)行治療能降低并發(fā)癥發(fā)生率。但最近幾年相關(guān)學(xué)者研究認(rèn)為,在傷后10～14 d 基礎(chǔ)上適當(dāng)提前治療時間對促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位、恢復(fù)視力具有較好的效果。為了探究不同時期行微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)對伴有視網(wǎng)膜脫離的開放性眼外傷患者的治療效果,本文選擇了66 例患者為研究對象進(jìn)行研究,具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院于2019 年10 月～2020 年 10 月收治的66 例(66 眼)伴有視網(wǎng)膜脫離的開放性眼外傷患者為研究對象,其中男36 例(36 眼),女30 例 (30 眼)；年齡33～59 歲,平均年齡(43.2±8.5)歲；其中30眼因異物致傷、20眼因車禍致傷、4例因打架致傷、10 例為摔傷、2 例因爆炸致傷。隨機(jī)分為早期組和常規(guī)組,各33 例(33 眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)；診斷結(jié)果表明屬于開放性眼外傷并伴有視網(wǎng)膜脫離；眼部受傷前未有過眼部受傷治療經(jīng)歷；未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期治療中接受患眼摘除手術(shù)；眼內(nèi)發(fā)生炎癥反應(yīng)并急需接受手術(shù)治療；資料不全；合并患有可能引起眼睛病變的疾病,如高血壓、糖尿病等。

1.2 方法 早期組患者于眼睛受傷后6 d 內(nèi)接受Ⅱ期 微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)治療,常規(guī)組患者于眼睛受傷后7～14d 接受Ⅱ期微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)治療,具體治療方法：入院后1d 內(nèi)患者先行Ⅰ期清創(chuàng)縫合術(shù)治療,手術(shù)中將患眼前房內(nèi)異物取出,并將嚴(yán)重污染、發(fā)生壞死及失活的組織取出,然后縫合傷口,并將前房重新建立好,將眼壓恢復(fù)至正常狀態(tài)；之后行Ⅱ期微創(chuàng)玻璃體切除術(shù),玻璃體手術(shù)結(jié)束后,用25G 和23G 的玻切頭,并由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師親自治療。手術(shù)操作方法：對患者球后神經(jīng)進(jìn)行麻醉處理,采用常規(guī)治療法將灌注套管插入至顳下,待套管放置于玻璃體腔中時將灌注系統(tǒng)打開,并插入灌注頭,然后將鞏膜套管分別于2:00和10:00 位置插入,使用次全玻璃體切除法將氣液交換復(fù)位視網(wǎng)膜及玻璃體積血等組織切除掉,然后通過在裂口及切口處使用8-0 不可吸收線縫合處理。在行手術(shù)治療時根據(jù)患者合并癥狀不同選擇相應(yīng)的手術(shù)法聯(lián)合治療,如視網(wǎng)膜下放液、眼內(nèi)異物取出、白內(nèi)障摘除、視網(wǎng)膜切開等,并結(jié)合實際情況選擇硅油、空氣等作為玻璃體腔填充物。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組患者視網(wǎng)膜復(fù)位率、TPVR 發(fā)生率、視力恢復(fù)情況、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況等。①視網(wǎng)膜復(fù)位率,視網(wǎng)膜復(fù)位成功標(biāo)準(zhǔn)：患眼未出現(xiàn)萎縮或其他嚴(yán)重性癥狀,并且視網(wǎng)膜平伏。②TPVR 發(fā)生率。③視力恢復(fù)情況,對患者視力采用五級分型法,并依據(jù)開放性眼外傷視力分級標(biāo)準(zhǔn)：1 級：＞0.5；Ⅱ級：0.2～0.4；Ⅲ級：0.025～0.19；Ⅳ級：光感-0.02；Ⅴ級：無光感。對患者術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)和末次隨訪時BCVA 進(jìn)行對比,并根據(jù)患者視力對其日常生活的影響判定視力預(yù)后情況,具體標(biāo)準(zhǔn)：視力明顯提高：術(shù)后BCVA 較術(shù)前明顯提高2 個等級以上；視力稍微提高：術(shù)后BCVA 較術(shù)前提高了1 個等級；視力無提高：術(shù)前和術(shù)后BCVA 等級無改變；視力下降：術(shù)后BCVA 較術(shù)前等級下降至少1 個等級［3］。④術(shù)中并發(fā)癥,主要包括繼發(fā)性青光眼、復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離、術(shù) 中出血、醫(yī)源性視網(wǎng)膜損傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組視網(wǎng)膜復(fù)位率比較 早期組3 眼(9.1%)復(fù)位失敗,其中角膜血染1 眼,視網(wǎng)膜全漏斗狀脫離2 眼；30 眼(90.9%)復(fù)位成功；常規(guī)組10 眼(30.3%)復(fù)位失敗,其中角膜血染4 眼,復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離6 眼；23 眼 (69.7%)復(fù)位成功。早期組視網(wǎng)膜復(fù)位成功率高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.694,P＜0.05)。

2.2 兩組TPVR 發(fā)生率比較 早期組發(fā)生TPVR 2 眼(6.1%),常規(guī)組發(fā)生TPVR14 眼(42.4%)。早期組TPVR 發(fā)生率低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.880,P＜0.05)。

2.3 兩組視力恢復(fù)情況比較 早期組術(shù)后視力明顯提高、稍提高、無提高、下降眼數(shù)分別為7 眼(21.2%)、18 眼(54.5%)、7 眼(21.2%)、1 眼(3.0%)；常規(guī)組術(shù)后視力明顯提高、稍提高、無提高、下降眼數(shù)分別為4 眼 (12.1%)、8 眼(24.2%)、13 眼(39.4%)、8 眼(24.2%)。早期組視力恢復(fù)情況優(yōu)于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.075,P＜0.05)。見表1。

表1 兩組視力恢復(fù)情況比較［眼(%)］

2.4 兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較 早期組術(shù)中發(fā)生繼發(fā)性青光眼、復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離、術(shù)中出血、醫(yī)源性視網(wǎng)膜損傷眼數(shù)分別為1、2、5、1 眼,并發(fā)癥發(fā)生率為24.2%；常規(guī)組術(shù)中發(fā)生繼發(fā)性青光眼、復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離、術(shù)中出血、醫(yī)源性視網(wǎng)膜損傷眼數(shù)分別為2、2、3、2 眼,并發(fā)癥發(fā)生率為27.3%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較(眼,%)

3 討論

開放性眼外傷患者容易出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離,對于此類患者需及時接受Ⅱ期玻璃體切除術(shù)治療［4］。若患者因開放性眼外傷而引起視網(wǎng)膜脫離時玻璃體腔中會有大量視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞以及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等進(jìn)入,進(jìn)而導(dǎo)致玻璃體內(nèi)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、RPE 細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等出現(xiàn)收縮、增生現(xiàn)象,TPVR的形成會對開放性眼外傷癥狀進(jìn)展起到促進(jìn)作用,伴隨著TPVR 的出現(xiàn)會導(dǎo)致視網(wǎng)膜復(fù)位難度增加,不利于患眼預(yù)后［5-7］。臨床研究發(fā)現(xiàn),TPVR 在眼外傷并伴隨視網(wǎng)膜脫離患者中發(fā)展水平明顯快于無視網(wǎng)膜脫離的眼外傷患者,可能原因是眼外傷合并視網(wǎng)膜脫離后玻璃體腔中會進(jìn)入RPE 細(xì)胞,而RPE 細(xì)胞會對TPVR的發(fā)生和發(fā)展起到促進(jìn)作用,因此發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的患眼較無視網(wǎng)膜脫離的患眼TPVR 發(fā)展更快［8］。

本研究結(jié)果顯示,早期組TPVR 發(fā)生率明顯低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。懷疑是由視網(wǎng)膜脫離后大量RPE 細(xì)胞進(jìn)入玻璃體中所致［9,10］。另外,本研究結(jié)果還顯示,早期組視力恢復(fù)情況優(yōu)于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。張凌等［2］通過對傷后3～5 d 行手術(shù)治療和傷后7～10 d 行手術(shù)治療的兩組眼外傷患者術(shù)后視力恢復(fù)情況對比發(fā)現(xiàn),傷后3～5 d 行手術(shù)治療患者術(shù)后視力恢復(fù)效果明顯更好,認(rèn)為可能原因是手術(shù)時間越晚,會增加TPVR 發(fā)生率,從而加大手術(shù)治療難度,使視力預(yù)后受到影響。此外結(jié)果還顯示,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述,對伴有視網(wǎng)膜脫離的開放性外眼傷患者通過適當(dāng)提前手術(shù)時間能夠有效避免TPVR 的發(fā)生,可有效改善視力預(yù)后,促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位,并提高手術(shù)治療效果。