胡迪，曾露，袁世英，王璐楠*

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院藥學部，湖北 武漢 430030；2. 武漢兒童醫(yī)院，湖北 武漢 430014)

0 引言

疼痛是腫瘤與術后患者的一種常見癥狀，嚴重影響著患者的生活質量和治療依從性，我國癌痛患者接受規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療的普及率與發(fā)達國家仍有一定差距[1]。阿片類麻醉藥品濫用易成癮，嚴重可危及生命，因此使用和貯存需有嚴格監(jiān)管。我國頒布的有關麻醉藥管理的法規(guī)和技術文件包括《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，《麻醉藥品臨床應用指導原則》，《處方管理辦法》等。但麻醉藥品信息化監(jiān)管機制尚不完善，易造成監(jiān)管漏洞和低效監(jiān)管[2]。相關法規(guī)要求醫(yī)生開具麻醉藥品應使用專用處方。在2020年新型冠狀肺炎疫情期間，為避免污染區(qū)物品在院內流通，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院按防控要求制定了一系列的臨時措施，其中包括暫停使用紙質麻醉處方，通過電話審核麻醉藥品處方等。本研究通過回顧性分析比較2019年與2020年阿片類鎮(zhèn)痛藥品的使用情況和處方及用藥的合理性，進一步利用SCP模型，分析臨時管控措施對阿片類鎮(zhèn)痛藥臨床使用影響的意義和啟示。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在電子病歷系統(tǒng)中查找2019年與自新冠疫情管控以來2020年同期所有使用過麻醉藥的住院患者，再運用隨機數(shù)法，各隨機抽取150名患者，并獲取其麻醉藥用藥醫(yī)囑。通過電子病歷系統(tǒng)中的病程記錄和藥物治療記錄等信息，獲取入選患者的人口信息，腫瘤診斷，手術類型，合并基礎疾病，麻醉藥品用法等信息。

1.2 方法

運用回顧性分析方法，依據(jù)指南，藥典，藥品說明書，權威文獻等資料，分析用藥醫(yī)囑的適宜癥、禁忌證、用法用量的變化趨勢及合理性，統(tǒng)計其中不合理用藥醫(yī)囑的類型及數(shù)量。將產業(yè)組織SCP模型拓展用于分析在外部沖擊即2020年新冠疫情影響下，從結構即醫(yī)院阿片類麻醉藥品管理，到行為即阿片類鎮(zhèn)痛藥的用藥行為，再到績效即阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥合理性，這三者的影響和改變，并分析之間關系。

2 結果

2.1 各鎮(zhèn)痛用途阿片類鎮(zhèn)痛藥醫(yī)囑數(shù)量的比較

隨機抽取的300名患者中，2019年醫(yī)囑量為762條，2020年的醫(yī)囑量為808條。

用于癌痛鎮(zhèn)痛的藥物醫(yī)囑中，相比2019年同期，2020年芬太尼透皮貼劑占比明顯增多，其中用于肝癌，膽胰腫瘤，頭頸部腫瘤，腹腔腫瘤鎮(zhèn)痛的占比約為50%。用于肺癌鎮(zhèn)痛的可待因醫(yī)囑2020年占比增至26.64%。嗎啡針的醫(yī)囑2020年占比也明顯增多。具體結果見表1。

表1 2019年和2020年用于癌痛的阿片類鎮(zhèn)痛藥的醫(yī)囑統(tǒng)計

阿片類鎮(zhèn)痛藥用于非癌痛的主要用途為氣管插管，纖支鏡檢查以及術后鎮(zhèn)痛等，使用的藥品主要為芬太尼針，杜冷丁針和嗎啡針。2019年與2020年同期相比，阿片類鎮(zhèn)痛藥用于非癌痛的醫(yī)囑量沒有顯著的規(guī)律性變化，具體見表2。

表2 2019和2020年用于非癌性疼痛的阿片類鎮(zhèn)痛藥醫(yī)囑統(tǒng)計

2.2 阿片類鎮(zhèn)痛藥用法用量情況的比較

相比2019年，2020年同期醫(yī)囑羥考酮緩釋片、嗎啡片及杜冷丁注射液的單次用藥劑量的中位數(shù)均增大。2020年醫(yī)囑嗎啡針給藥途徑為肌肉注射的占比44.96%，顯著大于2019年同期的16%。具體的用法用量統(tǒng)計情況見表3。

表3 麻醉藥品用法用量情況

2.3 阿片類鎮(zhèn)痛藥不合理醫(yī)囑情況的比較

相比2019年，2020年同期的不合理醫(yī)囑比例總體無明顯變化。2020年給藥途徑不適宜的醫(yī)囑數(shù)量明顯增加，而給藥頻次不合理的醫(yī)囑數(shù)量則明顯減少。具體統(tǒng)計情況見表4。

表4 2019年和2020年各類不合理醫(yī)囑占比情況(n,%)

3 討論

3.1 2019—2020年阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥合理性變化

2020年，藥物適應證不合理的醫(yī)囑增多，主要為芬太尼透皮貼劑用于非癌痛的鎮(zhèn)痛以及杜冷丁用于癌癥鎮(zhèn)痛。由于芬太尼透皮貼劑起效需6-12h，不適用于間歇性疼痛，急性疼痛和非癌性慢性疼痛，以及需短期使用阿片類藥的情況，同時也不推薦阿片未耐受的患者使用[3]。中重度癌痛患者，除消化道梗阻，吞咽障礙者，使用口服緩釋制劑與芬太尼透皮貼劑劑，其鎮(zhèn)痛效果差異較小[4]?！禢CCN成人癌痛治療指南》推薦癌痛治療首選口服阿片類藥物。相比2019年，2020年芬太尼透皮貼劑的醫(yī)囑占比增大，反超羥考酮緩釋片，甚至在一些癌痛治療中占比達到了50%左右。單從藥物使用角度考慮，這一結果表明芬太尼透皮貼劑可能存在諸多的不合理使用。由于杜冷丁鎮(zhèn)痛強度僅嗎啡的1/10，持續(xù)時間短，且代謝產物蓄積易造成神經毒性，故目前許多醫(yī)療機構已限制其在臨床的應用。根據(jù)藥品說明書和《麻醉藥品臨床應用指導原則》，杜冷丁不被推薦用于腫瘤鎮(zhèn)痛。另外，該藥有阿托品樣作用，可引起心搏增快[5]，也不建議用于主動脈夾層和心血管術后的鎮(zhèn)痛。

表5 臨時措施對臨床麻醉藥品使用影響的SCP分析

用藥禁忌證醫(yī)囑包括杜冷丁用于腦出血鎮(zhèn)痛，以及杜冷丁和嗎啡用于呼吸衰竭?！吨袊X血管病防治指南》指出，腦出血疼痛患者，應慎用杜冷丁[6]。藥品說明書中明確將呼吸

衰竭列為杜冷丁和嗎啡的禁忌證。

鹽酸羥考酮控釋片不適宜給藥頻次的醫(yī)囑量在2020年有所減少。根據(jù)藥品說明書，鹽酸羥考酮控釋片應12h服用一次，如在12h內疼痛控制不理想，應增加劑量，而非增加給藥頻次。此外，癌痛患者使用鎮(zhèn)痛藥物應“按時服用”，而不是“按需服用”[7]。2019年鹽酸羥考酮控釋片不適宜給藥頻次qd，q8h或q6h的醫(yī)囑量在2020年有所減少。

相比2019年，2020年給藥途徑不當?shù)尼t(yī)囑占比升高，包括將芬太尼透皮貼劑切割后外用和嗎啡針肌肉注射給藥。考慮到藥物流弊和意外暴露的原因，藥品說明書和英國MRHA發(fā)布的警示信息，禁止將芬太尼貼劑切割使用[8]。嗎啡針說明書要求的給藥途徑包括皮下、靜脈和硬膜外間隙，不包括肌肉注射，主要原因為嗎啡針肌肉注射可引起疼痛。

3.2 臨時管控措施對臨床麻醉藥品使用影響的SCP分析

SCP分析模型是由美國哈佛大學產業(yè)經濟學權威貝恩、謝勒等人建立于20世紀30年代。該模型提供了一個既能深入具體環(huán)節(jié)，又有系統(tǒng)邏輯體系的分析框架。通過SCP模型可以對新冠疫情防控措施與實施期間麻醉藥品鎮(zhèn)痛使用的關系進行分析[9]。

盡管指南不推薦芬太尼貼劑作為癌痛患者的首選藥品。但新冠疫情防控期間，通過貼劑透皮給藥，患者可不必摘脫口罩，一次給藥鎮(zhèn)痛效果可持續(xù)3天，且芬太尼貼劑嘔吐的不良反應的發(fā)生率低于其它口服阿片類藥物[10]，這大大降低了患者通過飛沫或嘔吐物傳播病毒的風險。肺癌患者中可待因的用量增長明顯，可能也是基于這一原因。另外，口服給藥頻次通常為一天2~3次，使用芬太尼貼也減少了護士與患者接觸的頻次。因此，芬太尼貼劑的使用量增長在這一特殊時期具有合理性和積極意義。

嗎啡針在2020年通過肌肉注射給藥的醫(yī)囑數(shù)量明顯增多。嗎啡注射液藥品說明書推薦的給藥途徑并無肌肉注射。因嗎啡注射液呈酸性，肌肉注射刺激性強，會引起使用者不必要的疼痛。根據(jù)新冠疫情防控要求，護士實行二級防護，需戴一次性手套，給皮下注射操作帶來了困難。因此，臨床更傾向使用肌肉注射的方法。而且有文獻比較，嗎啡通過皮下注射或肌肉注射給藥的藥動學特征并無差異。所以，正常時期雖不推薦嗎啡肌肉注射，但在防控疫情時期具有一定合理性。

羥考酮緩釋片給藥頻次的合理性提升，與藥師在電話審核醫(yī)囑時的及時干預有關。新冠疫情防控期間，藥師一旦發(fā)現(xiàn)錯誤的給藥頻次，能立即在電話中告知醫(yī)生錯誤原因和改正方法。而正常時期使用紙質處方，傳遞處方需要一定時間，藥師審核處方具有滯后性和間接性，干預處方的有效性降低，不合理用藥不能得到及時有效糾正。

疫情防控期間，麻醉藥品的取用流程簡化，易獲性增強。這可能導致了杜冷丁的使用增多，以及部分麻醉藥品單次劑量的升高。

4 展望

2020年相比2019年，醫(yī)院阿片類麻醉藥品的臨床使用情況有明顯變化。結合新冠疫情防控措施分析，部分不合理的用藥現(xiàn)象可得到合理的解釋。我院在新冠疫情防控期間的麻醉藥品管理措施，可以為突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，特殊藥品管理提供寶貴的實踐經驗。首先，突發(fā)公共事件通常影響范圍大，進展迅速，屆時如果醫(yī)院藥品的管理和使用僅參考平常的指南和規(guī)范，可能難以應對，因此應盡快組織專家團隊論證發(fā)布臨時的用藥指南，拓展部分藥品的適用范圍。其次，在國家平戰(zhàn)結合醫(yī)療平臺的建設中，應考慮突發(fā)公共事件類型完善藥品信息化管理機制。如疫情、戰(zhàn)爭、自然災害等情況，保障藥品能隨時按要求安全規(guī)范使用。本次疫情期間，“電話審方”作為一個權宜之計，暴露了信息管理手段不足的缺陷。最后，在突發(fā)事件結束后，應盡快恢復正常的管理模式。