呂素芝，崔健嫦，李燕君

(江門市中心醫(yī)院，廣東 江門 529000)

0 引言

卵圓孔(PFO)作為胎兒心臟左、右房之間的正常通道，是原發(fā)隔與繼發(fā)隔間的裂隙。卵圓孔往往于胎兒出生后1年內(nèi)閉合，而現(xiàn)今越來越多的相關(guān)研究提示，有超過五分之一的正常人群會(huì)出現(xiàn)卵圓孔閉合不完全現(xiàn)象。其中卵圓孔閉合不完全同時(shí)伴發(fā)右向左分流的患者發(fā)生腦卒中、減壓病、偏頭痛等疾病的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。心臟略高的左房壓起著將卵圓孔瓣壓向房間隔從而假性關(guān)閉卵圓孔，這樣細(xì)小的卵圓孔就有可能存在間歇性細(xì)小分流，以往的經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖于角度息息相關(guān)，而患者的不同聲窗條件對卵圓孔的診斷結(jié)果也會(huì)產(chǎn)生影響，使得經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖結(jié)果不能顯示完全，容易漏診，而右心聲學(xué)造影與經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，可更加精確的對PFO進(jìn)行診斷，其具備重復(fù)性高、無輻射、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，有利于對隱匿性腦卒中及偏頭痛患者進(jìn)行藥物及手術(shù)封堵術(shù)治療后的觀察追蹤和不同方案治療的進(jìn)一步總結(jié)，為臨床對卵圓孔未閉治療制定更規(guī)范的臨床治療方案。具體內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

募集本院2019年9月至2020年9月198例來我院就診的急性不明原因的腦卒中、偏頭痛、眩暈、胸悶患者共198人，根據(jù)右心聲學(xué)造影(cTTE)及食道超聲(TEE)結(jié)果，將患者分為PFO手術(shù)組(發(fā)泡食道超聲介入手術(shù)，83例)和非手術(shù)組(發(fā)泡食道超聲，115例)。PFO手術(shù)組：年齡分布于29~65歲，平均(38.2±10.5)歲；非手術(shù)組：年齡分布于28~64歲，平均(38.3±10.6)歲?；颊咭话阗Y料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。納入患者均已簽署知情同意文件，研究已通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究患者納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 患者納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入病患均屬于急性不明原因的腦卒中、偏頭痛、眩暈、胸悶[6]；

(2)臨床資料完整。

1.2.2 患者排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)排除血管性原因；

(2)排除伴發(fā)有先心病、心肺功能不全、心肌病、心臟瓣膜病、心律失常者；

(3)排除嚴(yán)重肝腎功能損傷患者；

(4)排除嚴(yán)重缺氧者、不能配合完成Valsalva動(dòng)作者；

(5)排除不能進(jìn)行靜脈注射混合0.9%氯化鈉溶液的患者；

(6)排除依從性較低，不愿配合研究者。

1.3 實(shí)驗(yàn)研究方法

1.3.1 右心聲學(xué)造影(cTTE)及食道超聲(TEE)檢查

檢查儀器：應(yīng)用GE VIVID E95及PHILIPS EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，配置經(jīng)胸探頭M5S和S5-1探頭，探頭頻率1.0-5.0MHz；PHILIPS EPIQ 7C另還配置了經(jīng)食道探頭X8-2t。

cTTE技術(shù)操作及診斷：右心聲學(xué)造影是用生理鹽水震蕩后微泡造影劑增強(qiáng)顯示右心結(jié)構(gòu)的檢查方法。cTTE檢查前，為患者建立左側(cè)肘靜脈留置靜脈通道，接通三通管；造影劑采用激活鹽水微氣泡造影劑，確?？諝馀c含血生理鹽水混勻充分；檢查時(shí)，通過彈丸式將造影劑注入患者體內(nèi)，對患者心尖四腔心切面進(jìn)行觀察(靜息狀態(tài)、Valsalva動(dòng)作后)，右心房顯影后，于3-5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)觀察患者左心微氣泡的顯影狀況(重復(fù)2次)，效果不佳患者行重復(fù)觀察(≤5次)。若左心未發(fā)現(xiàn)微氣泡，結(jié)果判定為陰性；若左心房發(fā)現(xiàn)微氣泡，依照微氣泡數(shù)量不同進(jìn)行等級劃分：①Ⅰ級(少量RLS)：1~10個(gè)微氣泡/幀圖像；②Ⅱ級(中量RLS)：11~30個(gè)微氣泡/幀圖像；③Ⅲ級(大量RLS)：≥30個(gè)微氣泡/幀圖像，或微氣泡內(nèi)幾乎布滿左房。

TEE檢查：患者保持空腹清醒，口咽部行局麻，患者左側(cè)臥位，口中放入咬合保護(hù)器；檢查時(shí)，探頭通過食道對患者的房間隔行全面仔細(xì)觀察，動(dòng)態(tài)記錄檢查過程，檢查結(jié)束后對圖像回訪分析，評判PFO狀況，同時(shí)記錄長度，注意其他合并狀況。

1.3.2 隨訪

治療后對不同組別患者進(jìn)行門診隨訪(1、6、9個(gè)月)。行TTE及cTTE檢查明確有無殘余分流。

1.4 指標(biāo)測評

常規(guī)檢查：患者術(shù)后門診復(fù)查，包括TTE、cTTE、心電圖、非卒中狀態(tài)確證問卷及頭痛影響評分等。通過TTE復(fù)查，觀察封堵器位置形態(tài)狀況，心臟瓣膜等心臟結(jié)構(gòu)是否出現(xiàn)異常等，并進(jìn)行Valsalva動(dòng)作下的cTTE檢查來評估殘余右向左分流(rRLS)情況。進(jìn)一步的年度臨床隨訪主要關(guān)注是否有心律失常發(fā)作、復(fù)發(fā)性腦卒中等情況。

頭痛影響測試問卷(HIT-6)：對于隱匿性腦卒中合并偏頭痛患者，采用HIT-6量表調(diào)查問卷評價(jià)頭痛對病人工作、生活、學(xué)習(xí)及社交活動(dòng)等所產(chǎn)生影響的嚴(yán)重程度，分別在術(shù)前和術(shù)后3月、6月、9月對患者進(jìn)行問卷調(diào)查。頭痛評分范圍從36分(無頭痛)至78分(嚴(yán)重頭痛)，分?jǐn)?shù)與影響的嚴(yán)重程度成正比。<49分，即無顯著影響；56-59分，即影響較大；50-55分，即存在一定影響；>60分，即影響明顯，患者生活狀況受損。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.00統(tǒng)計(jì)軟件對研究所采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析測評。計(jì)量資料以(±s)表示，小組間對比行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)；當(dāng)P<0.05時(shí)，表明差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

門診復(fù)查及隨訪期間，所有患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)性卒中或死亡現(xiàn)象。3月內(nèi)共出現(xiàn)2例治療后短暫性陣發(fā)性房顫患者(每組1例)。非手術(shù)組患者6個(gè)月隨訪共出現(xiàn)2例短暫性腦缺血發(fā)作患者。

2.2 不同組別患者治療前后cTTE結(jié)果對比

相較于治療前，不同組別患者治療后RLS發(fā)生率均有所減低(P<0.05)。詳見表1。

表1 不同組別患者治療前后cTTE結(jié)果比較[n(%)]

偏頭痛合并隱匿性腦卒中患者治療后的頭痛影響評分均明顯下降(P<0.05)。

2.3 所有患者治療前后頭痛影響評分結(jié)果對比

相較于治療前，所有患者治療后的頭痛影響評分均出現(xiàn)明顯下降(P<0.05)。詳見表2。

表2 所有患者治療前后頭痛影響評分結(jié)果比較(±s，分)

3 討論

傳統(tǒng)常規(guī)的PFO檢查手段多種多樣，如經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)，其中臨床認(rèn)為TEE是診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn)。又有文獻(xiàn)報(bào)道右心聲學(xué)造影(cTTE)診斷PFO比IEE有更高的敏感性。右心聲學(xué)造影(cTTE)是一種安全、穩(wěn)定、高性價(jià)比的檢查右向左分流方法，基于此，我們采用右心聲學(xué)造影(cTTE)聯(lián)合經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖篩查隱匿性腦卒中及偏頭痛合并卵圓孔未閉患者診治中的進(jìn)行對比研究，探討準(zhǔn)確診斷卵圓孔未閉及預(yù)防腦栓塞事件發(fā)生的診療流程，為后續(xù)的進(jìn)一步手術(shù)治療提供積極精準(zhǔn)的臨床參考。探究結(jié)果提示，隨訪期間，兩組患者均無復(fù)發(fā)性卒中或死亡3月內(nèi)共出現(xiàn)2例治療后短暫性陣發(fā)性房顫患者(每組1例)。非手術(shù)組患者6個(gè)月隨訪共出現(xiàn)2例短暫性腦缺血發(fā)作患者。不同組別患者治療后RLS發(fā)生率均有所減低(P<0.05)。偏頭痛合并隱匿性腦卒中患者治療后的頭痛影響評分均明顯下降(P<0.05)。

PFO與原因復(fù)雜不明的偏頭痛、腦卒中、胸悶等息息相關(guān)，在實(shí)際的臨床診療過程中，cTTE 可以初步篩查PFO患者，該診療方式作為一種微創(chuàng)檢查，診斷效率較高，在判斷是否存在PFO的情況下，還能進(jìn)一步評估分流量，十分有利于積極找尋偏頭痛、隱匿性腦卒中等患者的病因；其臨床運(yùn)用價(jià)值佳，在同時(shí)輔以TEE檢查下，可有效對患者病因進(jìn)行確定，進(jìn)而為臨床預(yù)防腦卒中及進(jìn)一步治療提供可靠的科學(xué)依據(jù)。