蔣玲，曾貞

(重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院超聲科，重慶 404100)

0 引言

隨著超聲診斷儀的不斷發(fā)展創(chuàng)新，誕生了具有較高分辨率的高頻線陣探頭，使得淺表神經(jīng)、肌腱等軟組織的清晰顯像得以實(shí)現(xiàn)，促進(jìn)了超聲顯像在臨床更廣泛的應(yīng)用。目前，已有很多文獻(xiàn)涉及正中神經(jīng)的正常及異常超聲影像學(xué)表現(xiàn)[1-2]，但關(guān)于正中神經(jīng)掌部分支指掌側(cè)總神經(jīng)及以遠(yuǎn)末端神經(jīng)的具體報(bào)道甚少[3-4]，本文擬使用高頻超聲觀察正常志愿者腕部至手掌部正中神經(jīng)及其分支指掌側(cè)總神經(jīng)，了解相關(guān)結(jié)構(gòu)的可顯示性及特點(diǎn)，以期為臨床相關(guān)疾病的診治在超聲方面提供正常形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2020年6月至2021年4月共入組20名健康志愿者，所有受檢者無周圍神經(jīng)癥狀，既往無手部外傷史，無糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他可能引起周圍神經(jīng)病變者。志愿者年齡20~52歲，平均(34.7±8.0)歲，其 中 男 性6例，女 性14例，身 高150~175cm，體 重42~82kg。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：2021年科研第98號(hào))，所有受檢者均已簽署知情同意書。

1.2 儀器

使用Canon Aplio i800彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭(i24LX8，i18LX5)，檢查條件選擇肌肉骨骼模式，儀器參數(shù)根據(jù)具體情況調(diào)至獲得最佳圖像。

1.3 檢查方法及測(cè)值

受檢者仰臥位或坐位，手掌掌側(cè)向上、伸直。于腕部開始，尋找正中神經(jīng)并測(cè)量腕橫紋處正中神經(jīng)的橫截面積(CSA)。向遠(yuǎn)端橫行連續(xù)掃查，追蹤觀察正中神經(jīng)分支為三支指掌側(cè)總神經(jīng)，同時(shí)縱行掃查，測(cè)量三支指掌側(cè)總神經(jīng)的前后徑。為減少測(cè)量誤差，所有測(cè)量采用局部放大模式，重復(fù)測(cè)量三次取平均值，測(cè)量神經(jīng)橫截面積及前后徑時(shí)，游標(biāo)位于神經(jīng)外膜的高回聲帶上。為避免切面原因所致個(gè)人操作差異，正中神經(jīng)橫截面積嚴(yán)格選取腕橫紋處進(jìn)行測(cè)量，各指掌側(cè)總神經(jīng)選取掌骨中段水平進(jìn)行測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，測(cè)量結(jié)果用±s表示，比較用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腕掌部正中神經(jīng)及其分支指掌側(cè)總神經(jīng)的走行規(guī)律及聲像圖特點(diǎn)

連續(xù)橫行掃查，腕部處正中神經(jīng)顯示為細(xì)網(wǎng)狀的扁圓形低回聲結(jié)構(gòu)(圖1)，于指淺屈肌腱橈側(cè)漸行至淺面，約腕橫紋水平距體表最近，于掌根部距體表漸遠(yuǎn)，行于掌腱膜深面，該處正中神經(jīng)顯示為較均勻的扁圓形低回聲。繼續(xù)追蹤可觀察到正中神經(jīng)主干分為三支。偏尺側(cè)一支即第3指掌側(cè)總神經(jīng)，繞過中指指屈肌腱淺面至其尺側(cè)，在此同時(shí)可見一分支動(dòng)脈橫跨第3指掌側(cè)總神經(jīng)淺面，該分支動(dòng)脈來源于尺動(dòng)脈(圖2)。中間一支即第2指掌側(cè)總神經(jīng)，行于指屈肌腱及蚓狀肌間，伴行動(dòng)脈位于神經(jīng)尺側(cè)偏淺面。偏橈側(cè)一支即第1指掌側(cè)總神經(jīng)，繞過食指指屈肌腱淺面至其橈側(cè)，行于拇短屈肌淺面。繼續(xù)向遠(yuǎn)端掃查，于近掌指關(guān)節(jié)處可見各指掌側(cè)總神經(jīng)各分為兩支指掌側(cè)固有神經(jīng)，同樣可觀察到伴行的指掌側(cè)固有動(dòng)脈。指掌側(cè)總神經(jīng)及指掌側(cè)固有神經(jīng)均呈典型的周圍神經(jīng)聲像圖表現(xiàn)，即細(xì)網(wǎng)狀的高回聲結(jié)構(gòu)。

圖2 第3指掌側(cè)總神經(jīng)(箭頭所示)越過中指指屈肌腱(T)淺面時(shí)見一分支動(dòng)脈騎跨。

另外，縱行掃查亦可清楚追蹤觀正中神經(jīng)分支為第1、2、3指掌側(cè)總神經(jīng)。觀察發(fā)現(xiàn)，正中神經(jīng)腕掌部走行體表投影大致與大魚際旁的掌紋相切。掌根部正中神經(jīng)主干表現(xiàn)為走行于指屈肌腱淺面的帶狀低回聲，粗細(xì)較均勻一致，沿該長(zhǎng)軸方向繼續(xù)向遠(yuǎn)端觀察，可見其陡然變細(xì)，即為正中神經(jīng)分出的其中一支指掌側(cè)總神經(jīng)。各指掌側(cè)總神經(jīng)縱切面聲像圖表現(xiàn)為周圍神經(jīng)典型的“三明治樣”結(jié)構(gòu)(圖3)。

圖3 第1指掌側(cè)總神經(jīng)(a)、第2指掌側(cè)總神經(jīng)(b)縱切面超聲聲像圖(i24LX8)

2.2 腕掌部正中神經(jīng)及其分支指掌側(cè)總神經(jīng)的測(cè)量結(jié)果

腕橫紋處正中神經(jīng)主干CSA為(0.101±0.014)cm2，左右側(cè)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。第1、2、3指掌側(cè)總神經(jīng)NT 分別為(1.001±0.121)mm、(1.315±0.139)mm、(1.278±0.101)mm， 左右側(cè)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。不同性別間比較，第1、2指掌側(cè)總神經(jīng)男性測(cè)值大于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，第3指掌側(cè)總神經(jīng)不同性別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 左右側(cè)第1、2、3指掌側(cè)總神經(jīng)NT比較(mm，±s)

表2 不同性別間第1、2、3指掌側(cè)總神經(jīng)NT比較(mm，±s)

3 討論

周圍神經(jīng)損傷的基本檢查包括臨床物理檢查、肌電圖檢查，兩者結(jié)合可對(duì)相關(guān)疾病進(jìn)行初步診斷，但上述檢查方法無法提供精準(zhǔn)的神經(jīng)病變相關(guān)信息。影像學(xué)檢查技術(shù)能直觀的顯示周圍神經(jīng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)、周圍組織關(guān)系，利于臨床治療方式的選擇。四肢周圍神經(jīng)的影像學(xué)檢查方式主要包括超聲及磁共振。常規(guī)磁共振技術(shù)具有較高的軟組織分辨率，但尚不足以區(qū)分較細(xì)小的血管與神經(jīng)纖維，特殊檢查磁共振神經(jīng)成像技術(shù)則彌補(bǔ)了常規(guī)磁共振技術(shù)的不足，但該技術(shù)具有耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高、受金屬偽影干擾等缺點(diǎn)[5-7]。反之，超聲影像檢查具有檢查方便、耗時(shí)短、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，隨著高頻率超聲探頭的出現(xiàn)，超聲檢查對(duì)四肢周圍神經(jīng)的顯示更加清晰，包括指掌側(cè)總神經(jīng)一類細(xì)小的四肢末端神經(jīng)，可清楚觀察到神經(jīng)纖維束及束膜回聲，同時(shí)超聲彩色多普勒技術(shù)可清楚分辨神經(jīng)周圍伴行的血管。

正中神經(jīng)由臂叢外側(cè)束與內(nèi)側(cè)束共同形成，前臂行于指淺、深屈肌間達(dá)腕管，穿屈肌支持帶深面至手掌。關(guān)于正中神經(jīng)上臂及前臂段超聲聲像圖表現(xiàn)的一系列研究已較成熟[8]，但腕部以遠(yuǎn)段及其分支的相關(guān)報(bào)道甚少。王京生等關(guān)于手掌部神經(jīng)解剖的研究表明，正中神經(jīng)于屈肌支持帶遠(yuǎn)側(cè)緣附近分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，再發(fā)出返支及第1、2、3指掌側(cè)總神經(jīng)，返支大多來源于正中神經(jīng)外側(cè)支，第1指掌側(cè)總神經(jīng)來源于正中神經(jīng)外側(cè)支，第2、3指掌側(cè)總神經(jīng)來源于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)支，近掌指關(guān)節(jié)處，各指掌側(cè)總神經(jīng)再分別發(fā)出兩支指掌側(cè)固有神經(jīng)行于各指尺、橈側(cè)[9]。上述研究中將指掌側(cè)總神經(jīng)分為1-4支，其中第4指掌側(cè)總神經(jīng)源于尺神經(jīng)，與繞利兵等的另一相關(guān)研究命名稍有不同，繞利兵等將源于尺神經(jīng)的指掌側(cè)總神經(jīng)稱為第3指掌側(cè)總神經(jīng)，源于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)支的指掌側(cè)總神經(jīng)稱為第1、2指掌側(cè)總神經(jīng)，對(duì)應(yīng)王京生等所稱的第2、3指掌側(cè)總神經(jīng)[10]。繞利兵等的研究未提及拇指橈側(cè)指掌側(cè)固有神經(jīng)的來源，故本文參照王京生等的研究進(jìn)行。在感覺支配上，第1指掌側(cè)總神經(jīng)負(fù)責(zé)拇指、食指橈側(cè)半的皮膚感覺，第2、3指掌側(cè)總神經(jīng)負(fù)責(zé)食指尺側(cè)半、中指、環(huán)指橈側(cè)半的皮膚感覺。

本文應(yīng)用高頻超聲觀察了正常人群腕掌部正中神經(jīng)及其分支指掌側(cè)總神經(jīng)的可顯示性及超聲聲像圖表現(xiàn)，其中采用了兩種頻率的線陣探頭，針對(duì)部分手部較肥厚的受檢者i24LX8穿透性差，故使用i18LX5進(jìn)行觀察。結(jié)果表明，高頻超聲可清楚顯示腕掌部正中神經(jīng)及其分支指掌側(cè)總神經(jīng)，均為典型的周圍神經(jīng)聲像圖表現(xiàn)。腕部處正中神經(jīng)行于指淺屈肌腱橈側(cè)，并漸行于指淺屈肌腱淺面，該段正中神經(jīng)距體表較近，橫切面呈扁橢圓形的低回聲，內(nèi)呈細(xì)網(wǎng)狀。繼續(xù)向遠(yuǎn)端橫行掃查，正中神經(jīng)于掌腱膜深面進(jìn)入掌部，距體表位置較腕部處遠(yuǎn)，仍可較清晰地顯示，呈較均勻的低回聲，但較腕部處圖像模糊。后行縱切掃查發(fā)現(xiàn)，掌部正中神經(jīng)可獲得同腕部處正中神經(jīng)同樣清晰的圖像，表現(xiàn)為前后徑較一致的帶狀低回聲，與周圍較高的軟組織回聲形成顯著對(duì)比。該聲像圖質(zhì)量差異考慮掌腱膜組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)所致，如纖維的走形方向致縱切與橫切聲束衰減不同。橫行動(dòng)態(tài)掃查是超聲對(duì)于四肢周圍神經(jīng)顯像的一種重要掃查方式，我們?cè)谟^察指掌側(cè)總神經(jīng)時(shí)發(fā)現(xiàn)這種掃查方式對(duì)于這類較細(xì)小的神經(jīng)尤為重要，此種掃查方式可完整清晰的了解神經(jīng)的走形特點(diǎn)及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，在本文觀察的20例正常受檢者中均發(fā)現(xiàn)第3指掌側(cè)總神經(jīng)在越過指屈肌腱時(shí)有一細(xì)小分支動(dòng)脈騎跨，考慮屬于正常騎跨關(guān)系。有文獻(xiàn)提到指掌側(cè)總動(dòng)脈及分支與指掌側(cè)總神經(jīng)間的異常騎跨關(guān)系可能導(dǎo)致神經(jīng)卡壓[11]，此基礎(chǔ)可用于今后對(duì)于神經(jīng)血管異常騎跨的觀察提供一定的參考。

本文為正中神經(jīng)分支指掌側(cè)總神經(jīng)在超聲顯像上的初步研究，尚存在較多不足。如前所述，正中神經(jīng)于掌部橈側(cè)有一返支發(fā)出，又稱魚際支，是支配人類大魚際肌的主要神經(jīng)，有研究報(bào)道了高頻超聲診斷正中神經(jīng)返支卡壓，可顯示正常及異常的正中神經(jīng)返支[12]。本研究尚未觀察正中神經(jīng)返支的走行及聲像圖特點(diǎn)。另外，正中神經(jīng)掌部分支可存在變異，指掌側(cè)總神經(jīng)間亦可存在復(fù)雜的交通支[13]本研究觀察人數(shù)較少，暫無相關(guān)發(fā)現(xiàn)，且需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更多相關(guān)參數(shù)的觀察比較，如各測(cè)值與年齡是否存在相關(guān)性。最后，超聲在檢查手掌部神經(jīng)結(jié)構(gòu)時(shí)需受檢者盡量伸展手掌，以充分暴露檢查部位，對(duì)于部分無法配合的患者檢查較困難。

綜上，高頻超聲可實(shí)現(xiàn)腕掌部正中神經(jīng)及其分支指掌側(cè)總神經(jīng)的清晰顯示，為臨床診斷及治療提供影像學(xué)依據(jù)，獲取的正常測(cè)值有望為今后的量化診斷提供參考。